AIU損害保険株式会社 御中
【海外旅行保険】保険金請求書 兼 同意書 の記入例 1
治療費用用
● 裏面の記入方法については、裏面をご覧ください。
保険金を請求される方ご本人がご署名ください。
● おケガまたはご病気をされた方が未xx者の場合は、親権者の方がご記名いただき、保険金請求者欄にご署名ください。
● 事情によりご本人が請求できない場合は、法定代理人または法定相続人の方が、ご記名いただき、保険金請求者欄にご署名ください。
忘れずに押印してください。
● 弊社からの指定がない場合、認印で結構です。
● 海外で保険金請求される場合は、ご署名だけで結構です。
ご記入の前に、記載の内容をご確認ください。
海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書
治療費用専用
AIU損害保険株式会社 御中
● 当請求書の内容が事実と相違ないことを確認し保険金を請求します。
● 被保険者と支払先口座名義人が異なる場合、被保険者は支払先口座名義人が保険金を受領することについて同意のうえ署名・捺印します。
● 同一の損害または費用に対して、本保険金請求書の対象となる保険契約および他の保険契約など(保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金などを支払う契約をいいます。本書面では同様とします)から、保険契約で定められた保険金などの額を超えて保険金などの支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保険金などを超えた額について、貴社または他の保険契約などの損害保険会社・共済などへ直ちに返還します(貴社または他の保険契約などの保険会社・共済から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います)。
また、他の保険契約などがある場合、貴社がその保険契約などの損害保険会社・共済などに対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します。
ご記入日 20XX 年 9 月 10 日
XX会社
ご住所 日本国内 x 000 - 0000 xxxxxxxxX-X- 000
印
同意書同意印兼用
ユウ
エイアイ
フリガナ
企業包括契約の方は
ID No.もご記入ください
123456XXXX ̶ 0001
契約証・証券番号
aaa@xxx.xxx
E-Mail アドレス
自宅 勤務先 携帯
( 090 -XXXX-
永愛 優
お名前
)
日中の ご連絡先
被保険者名
永愛
1 被保険者(旅行者・保険の対象となる方)・保険金請求者
19XX 年 1月 1日
生年月日
男 女
性別
E-Mail アドレス
お名前
)
-
自宅 勤務先 携帯
( -
日中の ご連絡先
印
同意書同意印兼用
フリガナ
保険金 請求者名
XX 才
勤務先
保険金請求者が被保険者(旅行者・保険の対象となる方)と異なる場合のみご記入ください
ご住所 〒
-
この書類を作成された日付をご記入ください。
ご連絡先をご記入ください。
● ご自宅あるいは日中のご連絡先をお忘れなくご記入ください。
● E-Mailアドレスをお持ちでしたら、ご記入ください。
AIUから直接病院へ支払いを希望される場合は必
他の保険会社にご請求可能な保険契約がある場合は、内容をご記入ください。
● 右記のクレジットカードには、海外旅行保険がセットされていますので、該当のカードをお持ちであれば、ご記入をお願いいたします。
薬名
なし
あり
2) 常用されているお薬があれば お知らせください
おケガまたは発病された時の状況について、詳しくご記入ください。
2 他の保険契約などについて
お持ちの海外旅行保険付帯クレジットカードに○印をつけてください
ホノルル到着直後から腹痛があり、ホテルで休んでいたが、翌日も回復せず、発熱もあったため病院へ行った。
おケガ・ご病気に至った経緯・症状など詳しくご記入ください
ホノルル
都市名
ご病気
事故日をご記入ください。
おケガ 年 月 日
各種ゴールドカード( JCB 三井住友VISA UC DC MC シティ )
NICOS(ニコス) オリコ ジャックス ライフ アプラス CF VIEW ダイナース アメックス
VISAエグゼクティブ VISAアミティエA JCBネクサス・グランデ JAL ANA UA NW
その他海外旅行保険付帯カード(カード名: )
会社名
他に契約されている海外旅行保険
AIU INSURANCE COMPANY, Ltd.
3 おケガ・ご病気・事故の状況
● 該当するものがある場合は必ずご記入ください。
証券番号
発症 20XX 年 9 月 1 日頃初診 20XX 年 9 月 2 日
発症日と初診日をご記入ください。
~
年 月 日
年 月 日
ずご署名ください。また、保険金請求を代理人に委任される場合もご記入ください。
保険金の支払先をご指定ください。
アメリカ
国名
● 通帳などをご覧いただき、正しくご記入ください。
● 口座番号は、右づめでご記入ください。
● ゆうちょ銀行の場合は、下図を参考にご記入ください。
(ゆうちょ銀行の例)
4 保険金支払先
● 貯蓄口座へのお振込みはできません。
いいえ はい
その症状は治ゆしていましたか
いいえはい
1) 過去に今回の おケガ・ご病気と同じ症状で治療を受けられたことがありますか
代理人と定め、当該事故に係わる保険金の請求並びに受領に関する一切の権限を委任します。
署名日 年 月 日
印
被保険者署名
)を
私は、私を治療した病院・医師、その他(
委任状
治療期間
病院名
記 号 番 号
11960 1234561
東西 銀 行 J A 錦糸町支店信用金庫 信用組合 | ゆうちょ銀行 | ||||||||||||||||||||||
店番号 | 口座番号 | 通帳記号 | 通帳番号 | ||||||||||||||||||||
普通・総合 当座 | 1 | 0 | 0 1 | 2 3 | 4 | 5 6 | 7 | 1 | 0 | ||||||||||||||
口座名義(カタカナ) 左づめでご記入ください | エイ | ア | イ | ユ | ウ |
おなまえ
xxxx xx記 号 番 号
代理店受付日 | 保険会社受付日 |
年 月 日 |
11960 1234561
304-286 4-13 25×200(TF)
304-181
1/2
おところ ( 郵便番号 130-0000 )
xxx墨田区錦糸
×-×-201
通帳とお届け印とは、別々に保管してください。
おなまえ
印紙税申告納付につき△△税務署承認済
株式会社ゆうちょ銀行
【海外旅行保険】保険金請求書 兼 同意書 の記入例 2
治療費用用
ご記入の前に、記載の内容をご確認ください。
住所
Address 電話 Tel( - - )
署名
Signature
担当医 Attending physician
/
/
日付date
/
/
至 To
/
/
自 From
No Yes
職業看護師の付添が必要でしたか。
Was professional nursing required?
Good Poor
□ なし □ あり
後遺障害の有無(ケガの場合)
Prognosis (in case of injury)
/
/
治癒日
Date of Recovery
/
/
転医日 Date of transfer
他の機関で治療を受けたならば、その住所、病院名 Name & address of facility where services were rendered for this illness or injury.
傷病名および経過 State diagnosis or nature of illness or injury
/
/
To
/
/
Date
From
□ 入院
□ 往診
□ 外来
Period of your treatment Out patient Home visit Confinement
治療の期間
No Yes
以前の症状で実際に治療を受けましたか。
If yes, did patient receive any treatment for prior symptoms by any doctor?
/
/
いつ頃でしょうか。
If yes, give approx. date
No Yes
患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか。 Has patient ever had same or similar symptons?
No Yes
妊娠による疾病ですか。
Is condition due to pregnancy?
/
/
初診日
Date of first consultation
No Yes
他の疾病の影響はございますか。 Describe any other disease affecting present condition
/
/
symptom) or injury
Date of illness (first
症状が現れた日
/
/
患者生年月日
Patient's Date of Birth
患者氏名
Patient's name
5 診断書 Medical Certificate
● 診断書は医師に記入を依頼してください。
診断書欄は病院にご記入いただきご提出ください。
● 病院備え付けの診断書でも結構です。
AIU INSURANCE COMPANY, Ltd.
6 同意書
私は今回、保険請求するにあたり、下記の各項目に同意します。なお、本書の写真複写(コピー)も本書と同じ効力があるものと認めます。
l hereby make a claim for insurance benefits , by confirming the accuracy of the contents hereof and also by agreeing to the matters mentioned below . A photocopy of this form shall be considered as effective and valid as the original .
■保険金支払に必要な医療情報の提供に関わる同意
2.当該契約の請求に関して提出した書類により取得した個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲で貴社が取扱うことに同意します。
①各種保険契約の引受、継続・維持管理、保険金・給付金などの支払い
②関連会社・提携会社を含む各種商品やサービスの案内・提供、契約の維持管理
③貴社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
④その他保険に関連・付随する業務
被保険者を診療または治療したすべての病院、医師、および関係者が、 3.再保険(再々保険以降を含む)出再契約の場合、再保険会社における当該
AIU損害保険株式会社またはその指定する者に、被保険者に関するすべての疾病、傷害の記録を提供することを承認します。
l hereby authorize any hospital , physician , or other person who has attended or examined the insured , to furnish to AIU Insurance Company, Ltd. , or its authorized reprersentative , any and all information with respect to any sickness or injury , medical history , consultation , prescriptons or treatment as well as copies of all hospital or medical records .
■個人情報の取扱いに関わる同意
1.保険金請求に際して、保険契約の内容、身体障害、および事故状況などについて損害保険会社・共済などの間で確認されることに同意します。
被保険者署名 漢字 永愛 x
Signature of Insured ローマ字
保険契約の保険金・給付金などの支払いに必要な個人情報が、貴社から再保険会社に提供されることに同意します。
4.他の保険会社などに対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報(支払責任額など契約の内容、損害額など事故に関する情報、支払保険金などに関する情報)が、以下のとおり提供・利用されることに同意します。
①貴社がその保険会社などへ提供すること、また、その保険会社などから提供を受けて利用すること。
②その保険会社などが貴社へ提供すること、また、貴社から提供を受けて利用すること。
永愛
記入日 20XX 年 9 月10 日
印
内容をご確認の上、ご署名ください。
● 海外で保険金請求される場合は、ご署名だけ(ご捺印不要)で結構です。
● ご署名の場合、パスポ-トと同じご署名でお願いいたします。
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