住 宅 名 部屋番号 入居希望者 (ふりがな)氏 名 印 性別 男 ・ 女 生 年 月 日 年 月 日生 年齢 住 所 〒 携 帯 電 話 自宅電話 E m a i l 大 学 名学部・学科 学生番号(受験番号) 入学年月日 年 月 日 卒(修)業予定年月 年 月 緊急連絡先 (ふりがな)氏 名 印 本人との続柄 生 年 月 日 年 月 日生 性別 男 ・ 女 住 所 〒 自 宅 電 話 勤 務 先 名 称 勤 務 先 住 所 〒 勤 務 先 電 話 費用 賃 料 月額 円 共益費 月額 円 敷...