2023年度 F21C第23010号

2023年度 F21C第23010号

紙幣硬貨入出金機 4 型等の寄託並びに収集 ・運搬及び処分等の委託契約書

株式会社ゆうちょ銀行（以下「甲」という。）及び○○○○株式会社（以下「乙」という。）は、次のとおり紙幣硬貨入出金機4型等の保管並びに産業廃棄物の収集・運搬及び処分に関する契約（以下「本契約」という。）を締結する。

契約件名 紙幣硬貨入出金機4型等の寄託並びに収集・運搬及び処分等の委託契約金額 金＊＊＊＊＊円

（うち消費税及び地方消費税額 ＊＊＊＊＊円）

内訳は本契約書添付１のとおり

（業務の委託）

第１条 甲は、本契約書（本契約書添付を含む。以下同じ）及び甲が定める仕様書等（以下「仕様書等」という。）に定める条件に従い、次条第１項に定める業務（以下「本件業務」という。）を乙に委託し、乙はこれを受託する。

２ 乙は、本件業務の遂行にあたって倉庫業法、廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。

（本件業務の内容及び履行期限等）

第２条 本件業務は、次のとおりとする。なお、本件業務の詳細については、本契約書のほか、仕様書等によるものとする。

（１）添付１記載の寄託機の保管

（２）甲が指定する、添付２記載の産業廃棄物の収集・運搬

（３）甲が指定する、添付２記載の産業廃棄物の処分

２ 本件業務の委託期間及び履行期限は、仕様書のとおりとする。

３ 乙が本件業務を行う資格があることを証するものとして、許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に書面をもって通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付する。

（委託する寄託機及び産業廃棄物の種類、数量及び単価）

第３条 甲が、乙に委託する、寄託機の保管の種類、数量及び委託単価は、添付１記載のとおりとする。

２ 甲が、乙に委託する、収集・運搬及び処分の産業廃棄物の種類、数量及び委託単価は、次のとおりとする。

（１）収集・運搬及び処分に関する種類添付２記載のとおり

（２）収集・運搬及び処分に関する数量及び委託単価添付１記載のとおり

（処分の場所、方法及び処理能力）

第４条 乙は、甲から委託された産業廃棄物を添付２に記載のとおり処分する。

（最終処分の場所、方法及び処理能力）第５条 削除

（収集・運搬過程における積替保管）

第６条 乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替えを行わない。

（適正処理に必要な情報の提供）

第７条 甲は、産業廃棄物の適正な処理のために必要な以下の情報を、あらかじめ書面をもって乙に提供しなければならない。以下の情報を具体化した環境省が提供する「廃棄物データシート」の項目を参考に書面の作成を行い、本契約書に添付するものとする。

（１）産業廃棄物の発生工程

（２）産業廃棄物の性状及び荷姿

（３）腐敗、揮発等性状の変化に関する事項

（４）混合等により生ずる支障

（５）日本工業規格Ｃ０９５０号に規定する含有マークが付された廃棄品の場合には、含有マーク表示に関する事項

（６）石綿含有産業廃棄物又は特定産業廃棄物が含まれる場合は、その事項

（７）その他取扱いの注意事項

２ 甲は、契約期間中、適正な処理及び事故防止並びに処理費用等の観点から、委託する産業廃棄物の性状等の変更があった場合は、乙に対し速やかに書面をもってその変更の内容及び程度の情報を通知する。なお、乙の業務及び処理方法に支障を生ずるおそれのある場合の性状等の変動幅は、製造工程又は産業廃棄物の発生工程の変更による性状の変更や腐敗等の変化、混入物の発生等の場合であり、甲は乙と通知する変動幅の範囲について、あらかじめ協議の上、定めることとする。

３ 甲は、委託する産業廃棄物の性状が書面の情報のとおりであることを確認し、関係法令・ガイドラインに従い乙に引き渡す容器等に物質名や取扱注意事項を表示することとする。

４ 甲は、委託する産業廃棄物のマニフェストの記載事項は正確に漏れなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、乙は委託物の引き取りを一時停止し、マニフェストの記載修正を甲に求め、修正内容を確認の上、委託物を引き取ることとする。

（甲乙の責任範囲）

第８条 乙は、甲から委託された寄託機を、その保管の開始から処分の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

２ 乙が、前項の業務の過程において法令に違反した業務を行い、又は過失によって甲又は第三者に損害を及ぼしたときは、乙においてその損害を賠償し、甲に負担させな

い。

３ 乙が、第１項の業務の過程において、第三者に損害を及ぼした場合に、甲の指図又は甲の委託の仕方（甲の委託した産業廃棄物の種類又は性状等による原因を含む。）に原因があるときは、甲においてその損害を賠償し、乙に負担させない。

４ 第１項の業務の過程において乙に損害が発生した場合に、甲の指図又は甲の委託の仕方（甲の委託した産業廃棄物の種類又は性状等による原因を含む。）に原因があるときは、甲が乙にその損害を賠償する。

（再委託の禁止）

第９条 乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬及び処分業務を他人に委託してはならない。ただし、甲から寄託された機器の保管を他人に委託する場合において、は甲の書面による承諾を得て法令の定める再委託の基準に従う場合は、この限りではない。

２ 乙は、前項ただし書の規定に基づき本件業務の一部を第三者に再委託する場合は、乙が本契約に基づき甲に対して負う義務と同等の義務を当該第三者に負わせるとともに、乙の責任において当該第三者の管理及び監督を行うものとし、当該第三者が当該義務に違反した場合には、乙が本契約上の義務に違反したものとみなす。

（権利義務譲渡の禁止）

第10条 甲及び乙は、互いに相手方の事前の書面による同意なくして、本契約上の地位を第三者に承継させ、又は本契約から生じる権利義務の全部若しくは一部を第三者に譲渡し、引き受けさせ若しくは担保に供してはならない。

（委託業務完了報告）

第11条 乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬及び処分の各業務が終了した後、収集・運搬業務については、それぞれ運搬区間に応じたマニフェストＢ２、Ｂ４及びＢ６票を、処分業務については、マニフェストＥ票を甲へ提出し、処分が完了した後、遅滞なく業務完了報告書を作成し、甲に提出しなければならない。なお、マニフェストＥ票は、業務完了報告書に添付することとする。

２ 乙は、甲から委託された寄託機の受入・払出・保管の各業務が終了した後、遅滞なく業務完了報告書を作成し、甲に提出しなければならない。

（業務の一時停止）

第12条 乙は、やむを得ない事由があるときは、甲の了解を得て、一時業務を停止することができる。この場合、乙は甲にその事由を説明し、かつ、甲における影響が最小限となるようにしなければならない。

（検収）

第 13 x xは、第 11 条の業務完了報告書を受領したときは、当該受領日の翌日から起算して 10 営業日以内に、甲の定める手続等により、履行結果が本契約書及び仕様書等と相違ないか否か確認を行い、合格又は不合格の判定を行う。

２ 甲は、前項の規定により合格又は不合格の判定をした場合、速やかに乙に対し、その結果を通知する。かかる通知内容が合格の判定であった場合、かかる通知の乙への

到達時をもって検収が完了したものとする。

なお、xが業務完了報告書を受領した日の翌日から起算して 10 営業日以内に甲が乙に対し何らの通知も発信しない場合、同期間の経過をもって検収が完了したものとみなす。

３ 第１項に定める判定の結果が不合格であった場合、乙は無償で再履行を行った上、再度甲による検収を受けなければならない。この場合、甲は、再履行に係る履行期限、履行場所その他の条件を別途指定することができる。

これ以降の手順については、第１項から本項までの規定を準用する。

４ 乙は、甲による検収につき、合理的な範囲内で協力するものとする。

５ 検収に必要な費用は、全て乙の負担とする。

６ 甲は、検収に関する事務を第三者に委託することができる。この場合、甲は、適宜の方法により乙にその旨を通知する。

（代金の請求及び支払）

第 14 条 本件業務の代金は、前条の規定により検収が完了した後、甲が確定した数量に本契約書添付 1 に定める委託単価を乗じることにより確定する。本契約書添付 1 に定める予定数量と本項に定める確定数量との間に増減が生じている場合は、甲は、確定した数量を書面により定め、本契約書に添付することとする。

２ 乙が本件業務の履行に要する一切の費用は、前項の規定により確定した代金に含まれるものとする。

３ 乙は、前条の規定により検収が完了した後、甲の指示する手続に従った確認を受けた上で、支払請求書により本件業務の代金の支払を請求することができる。

４ 甲は、前項に定める支払請求書を乙より受領したときは、当該受領日から起算して 30 日後を支払期限として、乙に対し代金を支払う。

（相殺）

第 15 条 乙が甲に対して損害賠償等の支払債務を負担するときは、甲は、当該支払債務と、甲が乙に対して負担する代金の支払債務とを対当額で相殺することができる。

（支払遅延利息）

第 16 条 甲は、支払期限までに代金を乙に支払わない場合は、未支払金額につき、支払期限の翌日から支払をする日までの日数に応じ、年 3.0％の割合で計算した金額を、遅延利息として乙に支払う。

２ 前項の規定により計算した遅延利息の金額が 100 円未満である場合は、甲は遅延利息を支払うことを要しない。

（監督社員）

第 17 条 甲は、本契約の適正な履行を確保するため、必要がある場合は、監督社員を定め、その社員を乙の作業場所等に赴かせて甲が提供した資料等の保護・管理を含めた本件業務が適正に行われているか、乙が再委託先に対して必要かつ適切な監督を行っているか等について、甲の定めるところにより確認をさせ、乙の責任者を通じて、本件業務の遂行に関する要請・依頼をさせることができる。

２ 甲は、監督社員を定めたときは、その社員の氏名並びに権限及び事務の範囲を乙に通知する。

３ 乙は、監督社員の職務の遂行につき、合理的な範囲内で協力するものとする。

４ 監督社員は、職務の遂行に当たり、乙が行う業務を不当に妨げないものとする。

５ 第１項に定める確認を受けるのに必要な費用は、全て乙の負担とする。

（履行不能等の通知）

第 18 条 乙は、理由の如何を問わず、履行期限までに本件業務の履行を完了する見込みがなくなった場合、又は本件業務の履行を完了することができなくなった場合は、直ちに甲にこの旨を書面により通知しなければならない。

（契約の変更）

第 19 条 甲は、乙が本契約に基づく義務の履行を全て完了するまでの間、必要に応じ、履行期限、仕様書等の内容その他乙の義務に関し、本契約の変更について、乙と協議することができる。本契約を変更する場合は、書面によるものとする。

２ 前項の規定により協議が行われる場合は、乙は、見積書等甲が必要とする書類を作成し、速やかに甲に提出しなければならない。

３ 乙は、本契約により甲のなすべき行為が遅延した場合において、必要があるときは、履行期限の変更について、甲と協議することができる。

（事情の変更）

第 20 条 甲及び乙は、本契約の締結後、天災地変、法令の制定又は改廃、その他の著しい事情の変更により、本契約の定めによることが不当となったと認められる場合は、本契約を変更するため、協議することができる。

２ 甲は、市場価格の動向、技術革新等からみて代金について変更の必要があると認める場合は、乙と協議することができる。

３ 前条第２項の規定は、前２項の規定により、代金の変更に関して協議を行う場合に準用する。

（秘密の保持）

第 21 条 乙は、本契約若しくは本件業務に関して甲から開示を受け、又は本契約若しくは本件業務の履行過程で知り得た甲の営業上、技術上等の一切の情報（個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第２条第１項に定める個人情報を含む。以下「秘密情報」という。）を第三者に漏らしてはならない。秘密情報を第三者に開示する必要が生じた場合には、事前に甲の書面による同意を得なければならない。

２ 乙は、前項の規定に基づき第三者に秘密情報を開示した場合には、乙が本契約に基づき甲に対して負う義務と同等の義務を当該第三者に負わせるとともに、当該第三者が当該義務に違反した場合には、乙は、これにより生じた甲の損害について一切の賠償責任を負わなければならない。

３ 乙は、自己又は第９条に基づき乙が本件業務を第三者に再委託する場合の乙の再委託先が本条各項と同等の秘密保持義務に違反して甲に損害を与えたときは、これにより生じた甲の損害について一切の賠償責任を負わなければならない。

４ 本条の規定は、本契約終了後も有効に存続する。

（契約の解除）

第22条 甲及び乙は、相手方が次の各号のいずれかに該当するときは、何らの催告なしに直ちに、本契約の全部又は一部を解除することができる。

（１）監督官庁より事業の停止、許可の取消等の行政処分を受けたとき。

（２）解散その他営業活動を休止したとき、又は本件業務の履行に影響を及ぼす営業上の重要な変更があったとき。

（３）支払の停止があったとき、又は破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続開始若しくは特別清算開始その他これらに類似する倒産手続開始の申立てがあったとき。

（４）その財産について仮差押、仮処分、差押、強制執行若しくは担保権の実行としての競売等の申立て、又は公租公課の滞納処分を受けたとき。

（５）手形交換所の取引停止処分を受けたとき。

（６）前３号のほか、資産、信用状態が悪化し、又はそのおそれがあると認められる相当の事由があるとき。

（７）本契約の重大な違反、故意若しくは重過失による本契約の違反又は背信行為があったとき。

（８）その他前各号に準ずるような本契約を継続し難い重大な事由が発生したとき。

２ 甲及び乙は、相手方が本契約の各条項に違反し、相当の期間をおいて催告したにもかかわらず是正しないときは、本契約の全部又は一部を解除することができる。

３ 前２項の規定により甲又は乙から本契約を解除した場合に、本契約に基づいて甲から引渡しを受けた寄託機の保管・産業廃棄物の処理が未だ完了していないものがあるときは、乙又は甲は次の措置を講じなければならない。

(1) 乙の義務違反により甲が解除した場合

乙は、解除された後も、その寄託機・産業廃棄物に対する本契約に基づく業務を遂行する責任を免れないことを承知し、その残っている寄託機の保管・産業廃棄物についての収集・運搬及び処分の業務を自ら実行するか、若しくは甲の承諾を得た上で、許可を有する別の業者に自己の費用をもって行わせなければならない。

(2) 甲の義務違反により乙が解除した場合

乙は甲に対して、甲の義務違反による損害の賠償を請求するとともに、乙のもとにある保管中の寄託機・未処理の産業廃棄物を、甲の費用をもって当該寄託機・産業廃棄物を引き取ることを要求し、若しくは乙の費用負担をもって甲方に運搬した上、甲に対し当該運搬の費用を請求することができる。

（反社会的勢力の排除）

第 23 条 乙は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。

（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること

（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること

（３）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有する

こと

（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること

（５）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

２ 乙は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約する。

（１）暴力的な要求行為

（２）法的な責任を超えた不当な要求行為

（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為

（４）風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて甲の信用を毀損し、又は甲の業務を妨害する行為

（５）その他前各号に準ずる行為

３ 乙が、暴力団員等若しくは第１項各号のいずれかに該当し、若しくは自ら若しくは第三者を利用して前項各号のいずれかに該当する行為をし、又は第１項の規定に基づく表明及び確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、甲は、何らの催告なしに直ちに、本契約の全部又は一部を解除することができる。

４ 乙は、乙の再委託先が暴力団員等若しくは第１項各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないこと及び、再委託先が自ら又は第三者を利用して第２項各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約する。

５ 乙は、乙の再委託先が暴力団員等若しくは第１項各号のいずれかに該当し、若しくは自ら若しくは第三者を利用して第２項各号のいずれかに該当する行為をし、又は前項の規定に基づく表明及び確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、直ちに当該再委託先との契約を解除し、又は解除のための措置をとらなければならない。

６ 乙が、前項の規定に反した場合には、甲は、何らの催告なしに直ちに、本契約の全部又は一部を解除することができる。

７ 第３項又は前項の規定により本契約が解除された場合には、乙は、解除により生じる損害について、甲に対し一切の請求を行わないものとする。また、当該解除により甲に損害が生じた場合には、乙は、当該損害を賠償しなければならない。

（入札談合等の不正行為に対する違約金）

第 24 条 乙は、本契約に関し、次の各号のいずれかに該当するときは、違約金として契約金額（本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額とする。）に 20％を乗じて得た金額を、甲の指定する期間内に甲に対して支払わなければならない。ただし、その金額が 100 円未満であるときは、この限りでない。

（１）乙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号、以下「独占禁止法」という。）第３条又は第６条の規定に違反し、又は乙を構成事業者とする事業者団体が同法第８条の規定に違反したことにより、xx取引委員会が、乙又は乙を構成事業者とする事業者団体に対し同法に基づく排除措置命令又は課徴金納付命令を行い、当該命令が確定したとき

（２）xx取引委員会が独占禁止法第７条の４第７項又は第７条の７第３項の規定に基づき、課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。

（３）乙(法人の場合にあっては、その役員又は使用人を含む。)に刑法(明治 40 年法律

第45 号)第96 条の６又は独占禁止法第89 条第１項若しくは第95 条第１項第１号に規定する刑が確定したとき。

２ 乙が前項の違約金を甲の指定する期間内に支払わないときは、乙は、当該違約金につき、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年 3.0%の割合で計算した額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

３ 前項の規定は、甲に生じた損害の額が同項に規定する違約金の額を超過する場合において、甲が乙に対し、その超過分の損害につき、賠償を請求することを妨げない。

４ 本条の規定は、本契約終了後も有効に存続する。

（報告・監査）

第25条 乙は、甲から要請があった場合には速やかに乙による契約内容の遵守状況、本件業務の履行状況並びに秘密情報の管理状況（再委託先に関する事項を含む。）その他甲が指定した事項について報告、説明等を行わなければならない。

２ 乙による契約内容の遵守、本件業務の履行又は秘密情報の管理その他甲が指定した事項に関連し、事故、苦情、事務過誤等（以下「事故等」という。）が生じ、又はそのおそれが生じた場合（再委託先において事故等が生じ、又はそのおそれが生じた場合を含む。）、当該事故等の発生原因の如何にかかわらず、乙は直ちに事故等が発生した日時、場所、原因及び対応状況等を甲に報告し、速やかに対応措置を講じるとともに、その対応につき甲の指示するところに従わなければならない。

３ 乙は、甲が指定する期日までに、発生した事故等の具体的内容、原因、実施した対応措置等を内容とする報告書を作成の上、甲に提出しなければならない。

４ 乙は、対応措置後に発生原因等を検証して再発を防止するための措置内容を策定し、甲の承認を得た後、速やかに事故等再発防止策を実施しなければならない。

５ 甲は、第２項及び第３項の報告内容を確認するため、乙の事前の承諾を得て、乙の事業所に立ち入り、本件業務の履行状況又は秘密情報の管理状況その他甲が指定した事項につき監査することができる。

なお、かかる監査の具体的な日程、方法、範囲等の詳細については、事前に甲乙協議の上決定する。

６ 甲は、乙からの報告等又は監査の結果等を受け、必要があると判断するときは、乙に対し、本件業務の履行方法、秘密情報の管理方法等の見直し、修正、是正等を求めることができる。この場合、乙は当該見直し等を行った上で、その当否につき甲の確認を得なければならない。

（主務官庁等の検査対応等への協力）

第26条 乙は、甲から委託を受けた外部の専門機関又は主務官庁等による検査等の要求に応じなければならない。また、主務官庁等による検査等において、本件業務に関する報告等を求められた場合、乙は甲の求めに応じこれに協力しなければならない。

（公益通報者保護法に係る窓口）

第27x xは、本契約の履行に従事する乙の役員及び労働者(再委託先の労働者を除く。)に対し、公益通報者保護法（平成16年法律第122号）に係る甲の通報窓口について甲指定の周知文を受領したことを確認の上、当該周知文を用いて周知に努めなければならない。

（CSR条項）

第28条 甲は、企業の社会的責任（CSR）及び人権を尊重する責任を果たすために、日本郵政グループCSR調達ガイドライン（以下「ガイドライン」という。）を策定した上でこれを遵守し、かつ日本郵政グループ人権方針を策定した上で人権デュー・ディリジェンスを実施しているところ、サプライチェーン全体におけるCSR・人権配慮が必要となっていることにかんがみ、甲及び乙は、そのための共同の取組を継続的に推進するために、本条各項に合意するものとする。

２ 乙は、甲と共同して企業の社会的責任を果たすために、ガイドラインにおける「第二 お取引先さまへのお願い」に記載の事項をいずれも遵守することを誓約する。また、乙は、乙の調達先（本契約の対象となる製品、資材又は役務に関連する調達先に限る。サプライチェーンが数次にわたるときは全ての調達先を含む。以下「関連調達先」という。）がガイドラインを遵守するように、関連調達先に対する影響力の程度に応じて適切な措置をとることを誓約する。ただし、乙の２次以下の関連調達先がガイドラインに違反した場合であっても乙に直ちに本項の誓約違反が認められることにはならず、乙がこの事実を知り又は知りうべきであったにもかかわらず適切な措置をとらなかった場合にのみ本項の誓約違反となるものとする。

３ 乙は、乙又は乙の関連調達先に強制的な労働、児童労働（これらの定義はガイドラインによる。）等の重大な人権侵害、その他ガイドラインに違反する事由（以下「違反事由」という。）の存在が疑われ、又は認められることが判明した場合、速やかに甲に対し、これを報告する義務を負う。

４ 乙又は乙の関連調達先に違反事由の存在が疑われる場合、甲は、乙に対し、違反事由の有無についての調査及び報告を求めることができる。乙は、速やかにかかる調査を行った上で甲に報告するほか、甲が合理的に要求する情報を提供するものとする。

５ 乙又は乙の関連調達先に違反事由が認められた場合、甲は、乙に対し、是正措置を求めることができる。乙は、甲からかかる是正措置の要求を受けた日から２週間以内に当該違反事由が発生した理由及びその是正のための計画を定めた報告書を甲に提出し、かつ相当な期間内に当該違反事由を是正しなければならない。

６ 前項の甲の乙に対する是正措置の要求にかかわらず、乙が相当な期間内に違反事由を是正しない場合、甲は、本契約の全部又は一部を解除することができる。ただし、乙が当該違反事由を是正しなかったことに関し正当な理由がある場合は、この限りではない。

７ 甲が前項の規定により本契約の全部又は一部を解除した場合、甲は乙に対して自らに生じた損害の賠償を請求することができる。また、解除により乙に損害が生じた としても、xは何らこれを賠償することを要しない。

（紛争の解決）

第 29 条 甲及び乙は、本契約に関して紛争又は疑義が生じた場合は、その都度協議して円満に解決する。

（契約期間）

第30条 本契約は、契約締結日から2024年10月31日まで有効とする。

２ 甲及び乙は、本契約書を本契約の終了後10年間保存する。

（合意管轄）

第 31 条 本契約に関し裁判上の紛争が生じたときは東京地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。

本契約締結の証として、本書２通を作成し、甲乙各自記名押印の上、各１通を保有する。

2023年4月14日

甲 委託者 住所 xxxxxx区大手町二丁目３番１号名称 株式会社ゆうちょ銀行

常務執行役 xx xx

x 受託者 住所

名称 ○○株式会社

代表取締役 ○○○○

添付１

作業			予定数量	単価(税抜)	予定合価
寄託機の倉庫保管
	受入作業
		AC4	20 台	0円	0円
		SAC4	873 台	0円	0円
		防盗部材	873 台	0円	0円
		RO3	157 台	0円	0円
	払出作業
		AC4	20 台	0円	0円
		SAC4	873 台	0円	0円
		防盗部材	873 台	0円	0円
		RO3	157 台	0円	0円
	保管作業（倉庫利用料）
			18 ヵ月	0円	0円
収集・運搬
	収集・運搬作業
		AC4	20 台	0円	0円
		SAC4	873 台	0円	0円
		防盗部材	873 台	0円	0円
		RO3	157 台	0円	0円
廃棄処分
	廃棄作業
		AC4	20 台	0円	0円
		SAC4	873 台	0円	0円
		防盗部材	873 台	0円	0円
		RO3	157 台	0円	0円
その他
	管理作業
			18 ヵ月	0円	0円
小 計					0円
消費税					0円
合 計					0円

添付２

１ 産業廃棄物の種類

収集・運搬及び処分に関する種類

No	産業廃棄物	種類
①	紙幣硬貨入出金機(4型)標準タイプ	廃プラスチック・金属くず混合物・詳細は仕様書及びＷＤＳのとおり
②	紙幣硬貨入出金機(4型)小型タイプ	廃プラスチック・金属くず混合物・詳細は仕様書及びＷＤＳのとおり
③	SAC4用防盗プレート	廃プラスチック・金属くず混合物・詳細は仕様書及びＷＤＳのとおり
④	付加受信プリンター（3型）	廃プラスチック・金属くず混合物・詳細は仕様書及びＷＤＳのとおり

注：処分を委託する産業廃棄物が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の4の5第1項の許可を受けて輸入された廃棄物であるときは、その旨記載すること。

２ 処分の場所、方法及び処理能力

上記１のNo	事業場の名称	所在地	処分方法	施設の処理能力
①
②
③
④

＜ 表 面 ＞  管理番号     

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。

※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。

作成日 年 月 日 記入者

1	排出事業者	名称	株式会社 ゆうちょ銀行	所属	システム開発第二部
		所在地	〒100-8793 xxxxxx区大手町2-3-1	担当者	x xx	ＴＥＬ	00-0000-0000
						ＦＡＸ
2	廃棄物の名称	紙幣硬貨入出金機4型（標準タイプ） AC4標準
3	廃棄物の 組成・成分情報 （比率が高いと思われる順に記載） □ 分析表添付 (組成）	主成分 金属（鉄、ステンレス、銅、アルミ）他 樹脂（ABS、PA、PC、PVC）			MSDSがある場合、CAS No.
					・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。
		4	廃棄物の種類 ■産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ ■その他（ 廃電気機械器具（金属くず、廃プラスチック） ）
□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） □引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) □強酸（有害） □廃xxx □汚泥（有害） □強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害）
5	特定有害廃棄物 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ □ 分析表添付 （廃棄物処理法）	ｱﾙｷﾙ水銀 ( × ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( × )水銀又はその化合物 ( × ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) チウラム ( × )カドミウム又はその化合物( × ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( × ) シマジン ( × )鉛又はその化合物 ( ○ ) 四塩化炭素 ( × ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( × )有機燐化合物 ( × ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) ベンゼン ( × )六価ｸﾛﾑ化合物 ( × ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) セレン ( × )砒素又はその化合物 ( △ ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( × ) ダイオキシン類 ( × ) ｼｱﾝ化合物 ( × ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) 1,4-ジオキサン ( × ) ＰＣＢ ( × ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × )
6	PRTR対象物質	届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
7	水道水源における消毒副生成物 前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） □N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） □N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE）
		生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等）
8	その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△	硫黄 ( × ) 塩素 ( × ) 臭素 ( × ) ヨウ素 ( × ) フッ素 ( × ) 炭酸 ( × ) 硝酸 ( × ) 亜鉛 ( × ) ニッケル ( ○ ) 銅 ( ○ ) アルミ ( ○ ) アンモニア( × ) ホウ素 ( × ) その他 ( )
	□ 分析表添付（組成）
9	有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 )	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ )

10	廃棄物の物理的 性状・化学的性状	形状（ 沸点（	) )	臭い（ 融点（	) 色（ ) 発熱量（	) )	比重（ 粘度（	) )	pH（ 水分（	) )
11	品質安定性	経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入
12	関連法規	危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭
13	荷姿	□容器 (			) □車両 (	) □その他（				)
14	排出頻度 数量	頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) 台						／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日
15	特別注意事項 （ 有 ・ 無 ）	※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載 ・電池：分別廃棄及び、端子部の絶縁処理

【参考】 その他の情報
・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ）
・ 産業廃棄物の発生工程等 「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。 工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞
No.	内容確認日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	xx
		x xx
＜変更履歴＞
No.	変更日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	変更内容

様式作成 環境省

＜ 表 面 ＞  管理番号     

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。

※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。

作成日 年 月 日 記入者

1	排出事業者	名称	株式会社 ゆうちょ銀行	所属	システム開発第二部
		所在地	〒100-8793 xxxxxx区大手町2-3-1	担当者	x xx	ＴＥＬ	00-0000-0000
						ＦＡＸ
2	廃棄物の名称	紙幣硬貨入出金機4型（小型タイプ） AC4小型
3	廃棄物の 組成・成分情報 （比率が高いと思われる順に記載） □ 分析表添付 (組成）	主成分 金属（鉄、ステンレス、銅、アルミ）他 樹脂（ABS、PA、PC、PVC）			MSDSがある場合、CAS No.
					・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。
		4	廃棄物の種類 ■産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ ■その他 廃電気機械器具（金属くず、廃プラスチック） ）
□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） □引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) □強酸（有害） □廃xxx □汚泥（有害） □強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害）
5	特定有害廃棄物 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ □ 分析表添付 （廃棄物処理法）	ｱﾙｷﾙ水銀 ( × ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( × )水銀又はその化合物 ( × ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) チウラム ( × )カドミウム又はその化合物( × ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( × ) シマジン ( × )鉛又はその化合物 ( △ ) 四塩化炭素 ( × ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( × )有機燐化合物 ( × ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) ベンゼン ( × )六価ｸﾛﾑ化合物 ( × ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) セレン ( × )砒素又はその化合物 ( × ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( × ) ダイオキシン類 ( × ) ｼｱﾝ化合物 ( × ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) 1,4-ジオキサン ( × ) ＰＣＢ ( × ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × )
6								PRTR対象物質	届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
7	水道水源における消毒副生成物 前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） □N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） □N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE）
		生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等）
8	その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△	硫黄 ( × ) 塩素 ( × ) 臭素 ( × ) ヨウ素 ( × ) フッ素 ( × ) 炭酸 ( × ) 硝酸 ( × ) 亜鉛 ( × ) ニッケル ( 〇 ) 銅 ( 〇 ) アルミ ( 〇 ) アンモニア( × ) ホウ素 ( × ) その他 ( )
	□ 分析表添付（組成）
9	有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 )	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ )

10	廃棄物の物理的 性状・化学的性状	形状（ 沸点（	) )	臭い（ 融点（	) 色（ ) 発熱量（	) )	比重（ 粘度（	) )	pH（ 水分（	) )
11	品質安定性	経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入
12	関連法規	危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭
13	荷姿	□容器 (			) □車両 (	) □その他（				)
14	排出頻度 数量	頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) 台						／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日
15	特別注意事項 （ 有 ・ 無 ）	※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載 ・電池：分別廃棄及び、端子部の絶縁処理

【参考】 その他の情報
・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ）
・ 産業廃棄物の発生工程等 「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。 工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞
No.	内容確認日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	xx
		x xx
＜変更履歴＞
No.	変更日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	変更内容

様式作成 環境省

＜ 表 面 ＞  管理番号     

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。

※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。

作成日 年 月 日 記入者

1	排出事業者	名称	株式会社 ゆうちょ銀行	所属	システム開発第二部
		所在地	〒100-8793 xxxxxx区大手町2-3-1	担当者	x xx	ＴＥＬ	00-0000-0000
						ＦＡＸ
2	廃棄物の名称	紙幣硬貨入出金機4型小型タイプ用防盗プレート 防盗部材
3	廃棄物の 組成・成分情報 （比率が高いと思われる順に記載） □ 分析表添付 (組成）	主成分 金属（鉄、ステンレス、銅、アルミ）			MSDSがある場合、CAS No.
					・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。
		4	廃棄物の種類 □産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ □その他（ ）
□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） □引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) □強酸（有害） □廃xxx □汚泥（有害） □強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害）
5	特定有害廃棄物 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ □ 分析表添付 （廃棄物処理法）	ｱﾙｷﾙ水銀 ( × ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( × )水銀又はその化合物 ( × ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) チウラム ( × )カドミウム又はその化合物( × ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( × ) シマジン ( × )鉛又はその化合物 ( × ) 四塩化炭素 ( × ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( × )有機燐化合物 ( × ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) ベンゼン ( × )六価ｸﾛﾑ化合物 ( × ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) セレン ( × )砒素又はその化合物 ( × ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( × ) ダイオキシン類 ( × ) ｼｱﾝ化合物 ( × ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) 1,4-ジオキサン ( × ) ＰＣＢ ( × ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × )
6	PRTR対象物質	届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
7	水道水源における消毒副生成物 前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） □N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） □N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE）
		生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等）
8	その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△	硫黄 ( × ) 塩素 ( × ) 臭素 ( × ) ヨウ素 ( × ) フッ素 ( × ) 炭酸 ( × ) 硝酸 ( × ) 亜鉛 ( × ) ニッケル ( × ) 銅 ( × ) アルミ ( × ) アンモニア( × ) ホウ素 ( × ) その他 ( )
	□ 分析表添付（組成）
9	有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 )	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ )

10	廃棄物の物理的 性状・化学的性状	形状（ 沸点（	) )	臭い（ 融点（	) 色（ ) 発熱量（	) )	比重（ 粘度（	) )	pH（ 水分（	) )
11	品質安定性	経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入
12	関連法規	危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭
13	荷姿	□容器 (			) □車両 (	) □その他（				)
14	排出頻度 数量	頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) 台						／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日
15	特別注意事項 （ 有 ・ 無 ）	※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載

【参考】 その他の情報
・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ）
・ 産業廃棄物の発生工程等 「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。 工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞
No.	内容確認日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	xx
		x xx
＜変更履歴＞
No.	変更日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	変更内容

様式作成 環境省

＜ 表 面 ＞  管理番号     

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。

※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。

作成日 年 月 日 記入者

1	排出事業者	名称	株式会社 ゆうちょ銀行	所属	システム開発第二部
		所在地	〒100-8793 xxxxxx区大手町2-3-1	担当者	x xx	ＴＥＬ	00-0000-0000
						ＦＡＸ
2	廃棄物の名称	付加受信プリンタ3型 RO3
3	廃棄物の 組成・成分情報 （比率が高いと思われる順に記載） □ 分析表添付 (組成）	主成分 ・アルミニウム ・鉄 ・ステンレス ・ABS、PC✲合樹脂 ・ガラス繊維およびPTFE含有のPC樹脂 ・ポリアセタール樹脂他 ・エポキシ樹脂・ガラス✲合物（プリント基板） ・銅 ・金 ・錫 ・ナイロン ・PVC ・PET			MSDSがある場合、CAS No.
					・成分名と✲合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。
		4	廃棄物の種類 ■産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ ■その他（ 廃プラスチック ）
□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） □引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) □強酸（有害） □廃xxx □汚泥（有害） □強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害）
5	特定有害廃棄物 （ ）には ✲入有りは○、 無しは×、✲入の 可能性があれば△ □ 分析表添付 （廃棄物処理法）	ｱﾙｷﾙ水銀 ( × ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ (  × )水銀又はその化合物 ( × ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) チウラム (  × )カドミウム又はその化合物( × ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( × ) シマジン (  × )鉛又はその化合物 ( × ) 四塩化炭素 ( × ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ (  × )有機燐化合物 ( × ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) ベンゼン (  × )六価ｸﾛﾑ化合物 ( × ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( × ) セレン (  × )砒素又はその化合物 ( × ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( × ) ダイオキシン類 (  × ) ｼｱﾝ化合物 ( × ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × ) 1,4-ジオキサン (  × ) ＰＣＢ ( × ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( × )
6	PRTR対象物質	届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
7	水道水源における消毒副生成物 前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） □N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） □N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE）
		生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等）
8	その他含有物質 （ ）には ✲入有りは○、	硫黄 ( × ) 塩素 ( × ) 臭素 ( × ) ヨウ素 ( × ) フッ素 ( × ) 炭酸 ( × ) 硝酸 ( × ) 亜鉛 ( × ) ニッケル ( ○ )

	無しは×、✲入の 銅 ( ○ ) アルミ ( ○ ) アンモニア( × ) 可能性があれば△ ホウ素 ( × ) その他 ( ) □ 分析表添付（組成）
9	有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 )	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（		℃） □禁水性 □腐食性	)
10	廃棄物の物理的 性状・化学的性状	形状（ ) 臭い（ ) 色（ ) 比重（ 沸点（ ) 融点（ ) 発熱量（ ) 粘度（	) )	pH（ 水分（	) )
11	品質安定性	経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入
12	関連法規	危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭
13	荷姿	□容器 ( ) □車両 ( ) □その他（			)
14	排出頻度 数量	頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) 台 ／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日
15	特別注意事項 （ 有 ・ 無 ）	※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載

【参考】 その他の情報
・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ）
・ 産業廃棄物の発生工程等 「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の✲入、排出場所がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。 工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物✲入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞
No.	内容確認日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	xx
		x xx
＜変更履歴＞
No.	変更日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	変更内容

様式作成 環境省