●特定事業者名 （カナ） 代表者役職 (カナ) ●代表者氏名 (カナ) ●特定事業者所在地（本社所在地） （カナ） ●代表電話番号 〒 － 都 道府 県 区 市郡 － － 資本金等 千円 ●ピーク時の従業員数※必須となります 人 ●全事業の売上高（消費税込み）※必須となります 千円 ●主たる業種(この用紙の裏面または再商品化委託の申込要領から該当する番号を選んで記入)※必須となります 番号： 所属団体名（複数ある場合は複数記入） ●会社（個人事業）設立年月 明治大正昭和平成 年 月...

平成３１年 ２月８日（金） 締切

平成31年度 再商品化委託契約申込書 (申込用紙１)

公益財団法人日本容器包装リサイクル協会 御中

「容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律」（以下「容器包装リサイクル法」という。）に基づく特定分別基準適合物の再商品化の業務（「容器包装リサイクル法」第10条の2による市町村への金銭の支払業務を含む。）に関して、平成31年度再商品化委託契約約款（以下「約款」という。）の各条項を確認・同意し、下記のとおり公益財団法人日本容器包装リサイクル協会（以下「協会」という。）に委託申込をします。

再商品化委託契約は、協会が、申込みに対する再商品化委託承諾書をオンラインにより発行し当該承諾書にアクセス可能となった時に成立し、約款が適用されることを了承します。申込書の記載事項に過誤を発見したときは直ちに協会に書面で通知します。

●特定事業者コード

※送付状に記載の「特定事業者コード」を必ず転記してください。 ● 平成 年 月 日

※｢特定事業者名」の記入にあたっては、法人格を示す名称（「株式会社」「有限会社」等）を、省略せずに必ず記入してください。 なお、個人で経営されている場合は、個人名（経営者名）をご記入ください。

●印の項目は必ずご記入ください。（※消せるボールペンは使用しないでください。）

● 特 定 事 業 者 名

● 代表者役職 ・ 氏名

㊞

※代表者印を必ず押印してください。

●特定事業者名

（xx）

代表者役職

(xx)

●代表者 氏名

(xx)

●特定事業者所在地 （本社所在地）

（カナ）

●代表電話番号

〒

－

x x 府 県

区 市 郡

－

－

資本金等

千円

●ピーク時の従業員数 ※必須となります

人

●全事業の売上高 （消費税込み） ※必須となります

千円

●主たる業種(この用紙の裏面または再商品化 委託の申込要領から該当する番号を選んで記入) ※必須となります

番号：

所属団体名 （複数ある場合は複数記入）

●会社（個人事業） 設立年月

明治大正昭和平成

年

月

●再商品化義務量算定基準決算年月 （算定根拠となった直近の決算年月を記入。詳細は申込要領P.38をご参照ください）

x x

x

月

担当部署 (書類送付先)

住 所 ※特定事業者所在地と同一の場合は、省略可。

(カナ）

〒

－

都道府県

区市郡

部署名

役職

●担当者 氏名

（xx）

●ＴＥＬ

－ －

FAX

－ －

●Ｅ-mail

素材

ガラスびん

4.PETボトル

5.紙製容器包装

6．プラスチック製容器包装

●再商品化実施委託料金合計 （円／税抜 ）

1.無色

2.茶色

3.その他の色

平成31年度 再商品化実施委託単価(税抜）

４ ．３

円／ｋｇ

６．０

円／ｋｇ

１１．６

円／ｋｇ

２．０

円／ｋｇ

１２．０

円／ｋｇ

４６．０

円／ｋｇ

●再商品化委託申込量(kg) ※申込用紙2から転記すること。

●再商品化実施委託料金(円) ※申込用紙2から転記すること。

●再商品化実施委託料金 の支払方法 （該当する番号を必ず ○で囲んでください） ※金額は税抜となっております。

年間の再商品化実施委託料金が３千万円以上（税抜）

1

２分割 (4月：50％、7月：50％)

商工会議所・商工会使用欄

協会使用欄

2

４分割 (4月：30％、7月：40％、10月：15％、1月：15％)

商工会議所名商工会名

到着日

年間の再商品化実施委託料金が10万円超、３千万円未満（税抜）

3

一括払い (7月)

4

３分割 (7月：50％、10月：25％、1月：25％)

担当者名

年間の再商品化実施委託料金が10万円以下（税抜）

5

一括払い (7月)

※拠出委託料の支払方法は次年度（平成３２年度）７月末日の一括払となります。

（特定事業者→所属商工会議所・商工会→公益財団法人日本容器包装ﾘｻｲｸﾙ協会） ※処理をした商工会議所名・商工会名、担当者名をご記入ください