Contract

（様式第２号）

誓約書兼同意書

令和年月日

（あて先）長崎県知事 xx xx x

長崎県事業復活支援給付金の支給を申請するにあたり、以下の全ての事項について誓約及び同意します。(法人は登記された代表印、個人事業主の代表者欄は「自署」又は「記入・押印」)

申請者

※自署の場合は押印不要

１．申請要件を全て満たしています。

２．今後も、事業を継続する意思があります。

３．令和４年１月から３月における長崎県の営業時間短縮要請の対象ではありません。

４．申請書類に記載された内容に虚偽が判明した場合は、本給付金の返還に応じるとともに、加算金の支払いに応じます。

５. 国の事業復活支援金の追加給付を受けた場合は速やかに県に報告し、再算定により返還金が生じた場合は本給付金の返還に応じます。支払いに応じない場合は、県がその支払いを求めるため必要な範囲で金融機関等に資産状況等を照会することに同意します。

６．長崎県及び長崎県が委任した者から審査に必要な追加資料の提出や検査、報告及び是正の措置の求めがあった場合はこれに応じます。

７．申請に不正があった場合には、本給付金の給付を受けた事業者名、事業所名などの情報が公表されることに同意します。

８．他の行政機関等が支援金等の支給要件の該当性等の審査をするために必要な場合は、当該審査に必要な限度で、本給付金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。

９．次のいずれにも該当していません。

（1）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）

（2）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）

（3）暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者その他知事が認めるもの