Contract

様式第１－ ３ （ 第４ 条関係）

同意書

平成 年 月 日

（あて先）東大阪市長

代理人 所 在 地

名 称

代表者氏 名 印

年 月 日 生法人に有っては主たる事務所の所在地、

法人名称、代表者肩書氏名、代表者印

東大阪市が提供する工場用物件情報に物件情報を登録するにあたり、下記の物件に係る照会先として、申請者の代理人となることに同意します。

なお、暴力団等であるか否かについて、市長が所管警察署長へ情報照会を行うこと及び情報提供を受けることを承認します。

申		請		者
物	件	所	在	地	東大阪市
媒	介 契	約	の 形	態	□専属専任媒介契約	□専任媒介契約
媒	介 契	約	の 期	間	平成 年 月	日 ～ 平成	年	月	日

【 添付資料】

・ 専属専任媒介契約書または専任媒介契約書の写し、

・ 法人の場合は役員名簿等

【注意事項】

(1) 代理人は、申請者と宅地建物取引業法に基づく専属専任媒介契約 または専任媒介契約を締結している宅地建物取引業者に限ります。

(2) 媒介契約の期間（ 有効期間） を更新した際は、 再度、本同意書を提出してください。