Contract

様式第３号（第８条関係）

誓約書兼同意書

年 月 日

八頭町長 様

申請者

住所

（所在地）

氏名 (印)

（名称及び代表者の氏名）

所有者（申請者が賃借する者の場合のみ記入）住所

（所在地）

氏名 (印)

（名称及び代表者の氏名）

八頭町空き家利活用流通促進事業補助金の交付申請に当たり、次の１から４に掲げる事項を誓約し、５及び６に掲げる事項に同意します。

１ 補助対象建築物を住宅以外の用途に転用する場合には、当該補助対象建築物が関係法令に適合するものであること（ただし、公の秩序若しくは善良の風俗に反するもの又は風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条に規定する営業を営むための営業所へ転用するものでない。）。

２ 空き家等改修支援事業にあっては、補助対象建築物の改修後、10年以上利活用に供すること。

３ 空き家等改修支援事業にあっては、申請者自らが改修後に入居する場合、事業実施期間内に入居すること（申請者が事業完了後３か月以内に県内へ移住する場合を除く。）。また、申請者自らが入居しない場合、事業実施期間終了までに賃貸・売買等に係る契約若しくは媒介等契約を締結し、又は空き家バンクに登録すること（既に空き家バンクに登録されている対象建築物を改修後に再度空き家バンクに登録する場合又は既に媒介等契約を締結している対象建築物を改修後に再度媒介等契約を締結する、若しくは空き家バンクに登録する場合を除く。）。

４ 八頭町暴力団排除条例（平成24年八頭町条例第5号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第

２号に規定する暴力団員又はこれらの利益につながる活動を行い、若しくはこれらと密接な関係を有する者でない者でないこと。

５ ４に掲げる事項の確認のため、郡家警察署へ照会されること。

６ 空き家等改修支援事業にあっては、空き家期間の確認のため、町長が補助対象建築物の水道使用量の閲覧その他必要な調査を行うこと。

※ 申請者（所有者）が法人以外の者であって、氏名を自署する場合には、押印を省略することができます

（裏面）

役 員 等 名 簿

職名等	ふりがな 氏名	生年月日
		年	月	日
		年	月	日
		年	月	日
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		年	月	日
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		年	月	日
		年	月	日

（備考）

１ 申請者（申請者が法人その他の団体である場合は、その役員全員）の氏名及び生年月日を記載してください。

２ 提出にあたっては、氏名、生年月日等の個人情報が八頭町空き家利活用流通促進事業補助金交付要綱別表の第３欄第２号に規定する要件の確認のために提供され利用されることについて、当該名簿に記載されている者の同意を取ってください。

３ この名簿は、２に掲げる要件の確認のために使用し、それ以外の目的には使用しません。