Contract
アルペンドルフ白樺 宿泊型 スノーシュートレッキング参加申込書
保険証記号 | 勤務先名 | |||
申込責任者名 | 勤務先電話番号 | （ ） | ||
当日連絡先 | （ ） | |||
◆ 申込方法：ご記入の上、ＦＡＸで下記番号へ送信してください。また、インターネットでもお申し込みいただけます。
1. 事前にＴＪＫホームページに掲載のイベント開催情報および参加要項をご確認のうえお申し込みください。
2. 参加対象者は、中学生以上のメンバー・xxxxx（被扶養者でない１親等内の親族（配偶者・x・両親））となります。
※メンバーとは開催日当日に当組合の組合員資格を有する方（ＴＪＫの保険証をお持ちの方）になります。
3. お申込は、1 グループにつきメンバーを含めた２名以上７名以下に限ります。
※１次申込で募集人数に達した場合の抽選後における人数の追加はできません。
※当選者につきましては、アルペンドルフ白樺の宿泊予約も確定いたします。（１月２０日または２月３日宿泊）
※部屋のタイプについては洋室、和室、どちらでもよいからお選びください。（ご希望に添えない場合がございます。）
4. 参加料金は、１名（中学生以上）２，５００円となります。
※参加料金には、「ｶﾞｲﾄﾞ代、ﾘﾌﾄ券代、ｽﾉｰｼｭｰ･ｽﾉｰﾌ ﾞｰﾂ･ｽﾄｯｸﾚﾝﾀﾙ代、ｽﾎﾟｰﾂﾄﾞﾘﾝｸ代」が含まれます。
※交通費・宿泊費・昼食代は自己負担になります。【送迎はございません。直接会場までお越しください。】
5. 参加決定後、キャンセルされる場合は、開催日毎のキャンセル期日までにご連絡ください。（参加要項参照）それ以降のキャンセルについては、参加料を全額納付していただきますので、開催日と受付時間をご確認のうえお申込ください。
6. 当選後、参加の権利を別の方に譲ることはできません。
7. 希望の開催日に○をご記入ください。※雨天決行
参加希望日 | １月２０日（金） | ２月３日（金） |
8. 参加希望者の情報をご記入ください。性別、続柄には○をご記入ください。
記号－番号 | 参加者氏名 （※カナ記入） | 性別 | 年齢 ※1 | 続 柄 ○をつけカッコに続柄記入 | 生 | 年 | 月 | 日 | |||
1 | － | (申込責任者) | 男 女 | メンバー | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
2 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
3 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
4 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
5 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
6 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
7 | － | 男 女 | メンバー xxxxx( | ) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||
※1.年齢にはイベント開催日時点の年齢をご記入ください。
9.部屋タイプの希望についていずれかに○をご記入ください。
部屋タイプの希望 | 洋室 ・ 和室 ・ どちらでもよい |
10. 落選の際のキャンセル待ちの希望の有無についていずれかに○をご記入ください。
キャンセル待ち希望 | 希望する ・ 希望しない |
◆個人情報の取り扱いについてはホームページに掲載しています。（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxxx/xxxxxxx/xxxxx_00_00.xxxx）
別紙「保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加における個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、同意の上、ご記入ください。また、傷害保険に加入していただく目的で、保険会社に個人情報を提供します。
申込書受付ＦＡＸ番号 ０３－３２３９－９７３４ （リゾート予約センター）
保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加における個人情報の取り扱いについて
xxx情報サービス産業健康保険組合の保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加および（一社）xxx総合組合保健施設振興協会（以下 東振協）主催のイベントへの参加につきましては、下記のとおり個人情報を取り扱います。同意のうえお申し込みをお願いします。
１. お申し込みにあたり、ご記入いただく個人情報は、利用・参加に伴う資格確認、お申し込み多数の場合の抽選、通知等の発送、利用料の請求をする目的に利用いたします。
２. お申し込みの際に個人情報をご記入いただけない場合及び同意いただけない場合は、保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加はできませんのでご了承ください。
３. ご記入いただいた個人情報は、機密保持契約を締結のうえ外部に取り扱いを委託することがあります。
４. 保養施設等を利用される場合は、機密保持契約を締結のうえ、消防法等の法令に基づく宿泊者名簿の保管のために、ご記入いただいた宿泊者に関するすべての個人情報を宿泊施設へ提供いたします。
また、運動施設等を利用される場合やイベント・教室等に参加される場合は、機密保持契約を締結のうえ、業務を円滑に行うために必要な個人情報を業務委託先へ提供いたします。なお、当組合の機関紙や広報媒体に写真を掲載させていただく場合があります。
東振協主催イベントに参加される場合は、申し込み内容を東振協へ提出いたします。 その他、法令に基づく場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に開示いたしません。
５. ご本人は、個人情報について利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、 消去または第三者への提供の停止を求めることができます。これらの要求については、下記の個人情報に関するお問い合わせ窓口にご連絡ください。
xxx情報サービス産業健康保険組合個人情報保護管理責任者 事務長
個人情報担当相談窓口 電話 ０３－３２３９－９８１３