Contract

オープンカウンター方式による見積依頼の公示

令和４年２月２４日

支出負担行為担当官

１見積依頼に付する事項

(1) 件名

事務用プリンタ消耗品等の供給契約（単価契約）

(2) 仕様等

仕様書のとおり

(3) 契約期間令和４年４月１日から令和５年３月３１日

(4) 納入場所

仕様書のとおり

２競争参加資格

(1) 予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しない者であること。

なお、未xx者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。

(2) 予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。

(3) 令和１・２・３年度（平成３１・３２・３３年度）法務省競争参加資格（全省庁統一資格）「物品の販売」において、Ｄ等級以上に格付けされ、九州・沖縄地域の競争参加資格を有する者であること。

(4) 契約の相手方として不適当でなく契約の相手方として不適当な行為をしない者であること。

なお、契約の相手方として不適当な者及び不適当な行為をする者とは、以下のア及びイに示す者である。

ア契約の相手方として不適当な者

(ｱ) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法

- 1 -

第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。 (ｲ) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第

三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

(ｳ) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

(ｴ) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。

(ｵ) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

イ契約の相手方として不適当な行為をする者 (ｱ) 暴力的な要求行為を行う者

(ｲ) 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

(ｳ) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者 (ｴ) 偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者 (ｵ) その他前各号に準ずる行為を行う者

３契約条項を示す場所及び問合せ先

〒８４０－００４１

佐賀市xx二丁目１０番２０号

佐賀合同庁舎３階佐賀地方法務局会計課用度係（担当：xx）電話０９５２－２６－２１５０

４仕様書等の配布期間及び配布場所

(1) 配布期間

令和４年２月２４日（木）から同年３月１１日（金）の午前８時３０分から午後５時１５分まで（土曜日、日曜日及び祝祭日は除く。）。

(2) 配布場所

当局ホームページ及び前記３のとおり

５提出書類及び提出期限等

(1) 提出書類

見積書の提出を希望する者は、次に掲げる書類を提出すること。

ア令和１・２・３年度（平成３１・３２・３３年度）の一般競争参加資格に係る「資格審査結果通知書（全省庁統一資格）」の写し

イ暴力団排除に関する「誓約書（役員等名簿添付）」（別紙１－１及び１

－２）

- 2 -

(2)

(3)

ウ

別紙２－１の「見積書」及び別紙２－２の「内訳書」

提出方法

前記３の場所に、持参又は郵送により行うものとする。提出期限

(4)

令和４年３月１１日（金）午後５時１５分まで

提出場所

６

見

前記３のとおり

積合わせの日時

令

な

和４年３月１４日（月）午前１０時（非公開）

お、結果については、契約の相手方に決定した者にのみ見積合わせ当日中

に適宜の方式により通知する予定である。

７見積書の記載金額

別紙２－１の見積書に記載する金額は、別紙２－２の各品目の単価に購入予定数量を乗じて算出した金額の合計に消費税及び地方消費税を加算した金額を記載すること（１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする）。

８契約の相手方の決定方法

予算決算及び会計令第９９条の５の規定に基づいて決定した予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって有効な見積書を提出した者を契約の相手方とする。

９契約保証金の納付免除

10 契約書作成の要否要

11 その他

(1) 都合により見積合わせを取りやめることがある。

(2) 使用する言語は日本語、通貨は日本円、時間は日本の標準時及び単位は計量法（平成４年法律第５１号）による。

(3) 詳細は、佐賀地方法務局オープンカウンター方式実施要領及び仕様書による。

以上

- 3 -

別紙１－１ ‌

誓約書

□ 私

□ 当社

は，下記１及び２のいずれにも該当せず，将来においても該当しないことを誓約します。この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ること

となっても，異議は一切申し立てません。

また，貴職において必要と判断した場合に，別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１契約の相手方として不適当な者

(1) 法人等（個人，法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者，法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者，団体である場合は代表者，理事等，その他経営に実質的に関与している者をいう。）が，暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

(2) 役員等が，自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

(3) 役員等が，暴力団又は暴力団員に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与しているとき

(4) 役員等が，暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき

(5) 役員等が，暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

２契約の相手方として不適当な行為をする者

(1) 暴力的な要求行為を行う者

(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

(3) 取引に関して脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為を行う者

(4) 偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者

(5) その他前各号に準ずる行為を行う者

支出負担行為担当官佐賀地方法務局長殿

令和年月日住所（又は所在地）社名及び代表者名

印

担当者

氏名連絡先

※添付書類：役員等名簿

（注）担当者氏名及び連絡先を明記した場合は，代表者の押印省略可

別紙１－２ ‌

役員等名簿

法人（個人）名：所在地：

役	職	名	（フリガナ）		生年月日	性別
役	職	名	氏	名	生年月日	性別
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女
			（）		Ｔ	男
					Ｓ	年	月	日	・
					Ｈ	女

（注）法人の場合、本様式には、登記事項証明書に記載されている役員全員を記入してください。

この書面は、入札参加資格の審査に必要であり、記載されている個人情報については、必要な範囲において利用し又は警察等関係行政機関に対し提供します（行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律第４条）。

							別紙２－１ ‌‌
見積書
件名	事務用プリンタ消耗品等の供給契約（単価契約）
総額（消費税及び地方消費税込）
	百万	十万	万	千	百	十	円
金
※総額（見積金額）は円未満切捨てで記入すること。
上記金額で契約条項、仕様書、その他関係事項一切を承諾の上、見積書を提出いたします。
令和年月日
支出負担行為担当官
佐賀地方法務局長殿
	所在地
	商号・名称
	代表者資格・氏名						印
	代理人氏名						印
担当者
氏名
連絡先
（注）担当者氏名及び連絡先を明記した場合は，押印省略可

別紙２－２ ‌

内訳書

項番

品名

規格

購入予定数量

契約単価

（円：税抜き）

金額

（購入予定数量×契約単価）

単位

対象機器

エプソン

定着ユニット転写ユニット

LPA4MTU4

1個

LP-S440DN

エプソン

感光体ユニット

LPB4K20

１個

沖データ

トナーカートリッジ

C4AK1

ブラック

1個

C332dnw

沖データ

トナーカートリッジ

C4AY1 C4AM1 C4AC1

イエローマゼンタシアン

１個

沖データ

イメージドラムユニット

C4SP

4色一体型

1個

キャノン

インクカートリッジ

BCI

326

ブラックシアンマゼンタイエローグレー

1個

PIXUS MG6130 PIXUS MG5130

キャノン

インクカートリッジ

BCI

325PGBK 2P

ブラック

1箱

キャノン

インクカートリッジ

BCI

321＋320

5色パック

1箱

PIXUS MP550

キャノン

インクカートリッジ

345XL

ブラック

1個

PIXUS TS203

キャノン

インクカートリッジ

346XL

カラー

1個

キャノン

インクカートリッジ

PFI

107

顔料マットブラック

1個

iPF770MFP

キャノン

インクカートリッジ

PFI

107

染料ブラック染料シアン染料マゼンタ染料イエロー

1個

キャノン

ロール紙

LFM

PPS-2/24/64

同等品可

2本/1箱

キャノン

ロール紙

LFM

PPS-2/A0/64

同等品可

2本/1箱

リコー

ドラムユニット

RICOH

C740

ブラック

1個

RICOH SP C750

リコー

ドラムユニット

RICOH

C740

カラー

1箱

リコー

トナー

RICOH

C200

シアンマゼンタイエロー

再生品可

1個

RICOH SP C250L

リコー

トナー

RICOH

C200

ブラック

再生品可

1個

リコー

廃トナーボトル

RICOH

C220

1個

項番

品名

規格

購入予定数量

契約単価

（円：税抜き）

金額

（購入予定数量×契約単価）

単位

対象機器

リコー

ドラムユニット

RICOH

C840

ブラック

１個

RICOH SP C840

リコー

ドラムユニット

RICOH

C840

カラー

１箱

リコー

廃トナーボトル

RICOH

C840

１個

ブラザー

インクカートリッジ

11BK

ブラック

1個

MFC-935CDN

ブラザー

インクカートリッジ

11C

11M

11Y

シアンマゼンタイエロー

1個

ブラザー

インクカートリッジ

11－4PK

4色パック

1箱

ブラザー

インクカートリッジ

211BK-2PK

ブラック

1箱

MFC-J997DN

ブラザー

インクカートリッジ

211C

211M

211Y

シアンマゼンタイエロー

1個

ブラザー

インクカートリッジ

211－4PK

4色パック

1箱

ブラザー

インクカートリッジ

411BK

ブラック

1個

MFC-J739DWN

ブラザー

インクカートリッジ

411C

411M

411Y

シアンマゼンタイエロー

1個

ブラザー

インクカートリッジ

411-4PK

4色パック

1箱

パナソニック

インクフィルム

KX-FAN190W

2本/1箱

KX-PD215DL

アマノ

インクリボン

CE-319550

黒

1個

タイムスタンプ

NS-5100

アマノ

インクリボン

YK-629670

赤

１個

合計

消費税

総額

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