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北央信用組合フリーローン「レインボー」仮審査申込書兼保証委託申込書
窓口でも直接お申込みいただけます
北央信用組合 御中 （保証委託先）オリックス・クレジット株式会社 御中
■お申込にあたっての留意事項
希望取扱店 支店
1. 下記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」を確認し、同意のうえお申込ください。
2. この申込書はxxxの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
3. この仮審査申請書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
■太枠内のすべての項目を、必ずお申込になるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
私は下記の申込みにかかる個人情報の取扱いに関する同意条項に同意のうえ、本ローン（仮審査）を申込みます。
お申込経緯 | 1.HP | 2. パンフレット・ポスター | 0.XX | 4. ラジオ CM | 5. チラシ・新聞広告 | 6. 知人・職員紹介 | 7. 交通広告 | 8. 職域 | 9. その他 |
①お申込みご本人について
お申込日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
(フリガナ） | 性 別 | 生年月日 | 昭和・平成 年 月 日 | |||||||||
お名前 | 男 ・ 女 | ご自宅電話番号 | ー ー | |||||||||
携帯電話番号 | ー ー | |||||||||||
(フリガナ） ご住所 | 雇用形態 | 1. 自己持家 2. ご家族持家 3. 社宅官舎・寮 4. 公営住宅 5. 借家・アパート 6. 賃貸マンション | ||||||||||
〒 | ー | |||||||||||
居住年数 | 年 ヶ月 | 家賃または住宅ローン | 毎月 | 万円 | ボーナス加算 | 万円 | ご家族 | 1. 未婚・親と同居 2. 未婚・親と別居 3. 既婚単身赴任 4. 既婚 （子供人数： 名） | ||||
②お申込者（ご本人）のご勤務先
(フリガナ） | (フリガナ） | |||||||||||
会社名 | 所在地 | 〒 ー | ||||||||||
所属部署 | 勤務先電話番号 | ー | ー | |||||||||
(フリガナ） | (フリガナ） | |||||||||||
出向元会社名 | 所在地 | 〒 ー | ||||||||||
所属部署 | 勤務先電話番号 | ー | ー | |||||||||
業種 | 1. 農林水産業・鉱業 2. 建設 3. 製造・加工（メーカー） 4. 電力・ガス 5. 交通運輸 6. 販売（卸売・小売） 7. 飲食 8. その他金融 9. 銀行 10. 生・損保 11. 不動産 12. サービス 13. 医療関係 14. 公務員 15. その他 | 雇用形態 | 1. 正社員 5. 契約社員 | 2. 経営者 3. 嘱託 6. 派遣社員 | 4. アルバイト・パート | |||||||
役職 | 1. 代表・社長 4. その他役職 | 2. 役員・執行役員 5. 一般職 | 3. 管理職 | |||||||||
収入形態 | 1. 固定給 4. 年金 | 2. 歩合給 5. その他（ | 3. 事業 | ） | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | 前年度年収 | 税込 万円 | 世帯年収 | 万円 | |
③お申込みの内容
お申込金額 | 万円 | 希望 返済回数 | 回 | 返済方式 | 1. xxxx毎月返済 2. 元利均等毎月返済（ボーナス併用返済） | ||
資金使途 | 1. 趣味・娯楽 | 2. 旅行 | 3. 自動車購入・整備 | 4. 教育資金 | 5. 冠婚葬祭 | 6. 借り換え | 7. その他 |
➃金融機関ご利用状況
ご預金 | お借入残高 | ||||||
ご利用先 | 定期預金 | 普通預金 | 借入先 | 住宅（有担）ローン | 無担保借入 | ||
北央信用組合 支店 | 万円 | 万円 | 北央信用組合 | 件 | 円 | 件 | 円 |
銀行 | 万円 | 万円 | 他行 | 件 | 円 | 件 | 円 |
郵便局 | 万円 | 万円 | クレジット・リボ | 件 | 円 | 件 | 円 |
消費者金融 | 件 | 円 | 件 | 円 | |||
私は、北央信用組合（以下「信組」という。）ならびにオリックス・クレジット株式会社（以下「保証会社」という。また信組と保証会社を一括して「信組等」という。）に標記ローン取引ならびに保証委託の仮審査申込みを下記条項を同意の上で行い、借入金額等の条件については、信組等へ提出する金銭消費貸借契約兼保証委託契約書によって確定し、その条項に従います。
●個人情報の取扱いに関する同意条項
1. 信組等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および同機関と提携する信用情報機 関（以下「提携先機関」という。）に私の個人情報が登録されている場合には、信組等が当該個人情報の提供を受け、返済又は支払い能力を調査する目的のみに使用すること。
2. 信組等が私に係る本申込みに基づく個人情報〔本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等情報。以下「申込情報」という。〕を、加盟先機関に提供すること。
3. 加盟先期間が当該申込情報を第4項で定める期間登録し、加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供すること。なお、加盟先期間および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
4. 信組等が加盟する信用情報機関は以下のとおりです。
〈信組が加盟する信用情報機関〉（KSC、JICC)
全国銀行個人信用情報センター TEL03-3214-5020(xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/)xxxxxxxxxxxx TEL0570-055-955(xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/)
〈保証会社が加盟する信用情報機関〉（JICC、CIC）
株式会社日本信用情報機構 TEL0570-055-955（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）株式会社シー・アイ・シー TEL0210-810-414（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/)
信組使用欄
〈登録情報および登録期間〉
登録情報 | KSC | JICC | CIC |
本契約に係る申込みをした事実 | 信組が照会した日から 1年を超えない期間 | 照会日から6ヶ月以内 | 保証会社が照会した日から6ヶ月間 |
5. 前項に記載する3機関は、相互に提携しています。
6. 信組が私の取引全般に関する情報（利用残高、返済状況等）を保証会社に提供すること。また、信組等が取引上の判断のため、私の取引全般に関する情報を相互に利用すること。但し、信用情報機関の情報は除きます。
7. 本契約が不成立の場合でも、その理由の如何を問わず、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されること。
支店 | ||
部店長印 | 検印 | 担当者印 |
8. 私の個人情報に関わる開示請求または当該情報に誤りがある場合の訂正・削除の申立は、第4項に記載の信用情報機関に連絡することにより行うこと。各信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細については、各機関のホームページをご覧ください。
確 認 | 申 込 者 | 面 談 日 時 | 月 日（午前・午後 | 時 分） | 検印 | 係印 | |
面 談 場 所 | 店頭・事業所・自宅・その他（ ） | ||||||
本人確認資料 | 運転免許証・健康保険証（ | ）・その他（ | ） | ||||