生活機能向上連携加算 （Ⅰ） 100単位/月 1,000円 100円 200円 300円 （Ⅱ） 200単位/月 2,000円 200円 400円 600円 個別機能訓練加算 (Ⅰ) 12単位/日 120円 12円 24円 36円 （Ⅱ） 20単位/月 200円 20円 40円 60円 （Ⅲ） 20単位/月 200円 20円 40円 60円 ADL維持等加算 (Ⅰ) 30単位/月 300円 30円 60円 90円 （Ⅱ） 60単位/月 600円 60円 120円 180円 日常生活継続支援加算...

介護老人福祉施設契約書

様（以下、「利用者」といいます。）と社会福法人よし乃郷（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日の１０日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護１から要介護５）と認定された場合、契約は更新されるものとします。

第３条（施設サービス計画）

事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。

① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画書を作成します。

② 必要に応じて、施設サービス計画を変更します。

③ 施設サービス計画書の作成及び変更に際しては、その内容を利用者に説明します。第４条（介護老人福祉施設サービスの内容）

１ 事業者は、施設サービス計画書に沿って、利用者に対し、居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助等を提供します。又、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態等に応じて、サービスを提供します。

２ 利用者が利用するサービスについては、【重要事項説明書】のとおりです。事業者は、

【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。

３ 事業者は、サービス提供に当たり、利用者または、他の入所者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束（ベッドに四肢を縛る、車椅子テーブルをつける、必要以上の薬剤投与）は行いません。

第５条（要介護認定等の申請に係る援助）

１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定申請を利用者に代わって行います。第６条（サービスの提供の記録）

１ 事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に係る記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。

２ 利用者は、１０時から１６時までの間に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

第７条（料金）

１ 利用者は、サービスの対価として【重要事項説明書】に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

２ 事業者は、当月の料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月５日頃までに利用者に通知します。

３ 利用者は、請求書到達後１４日以内（２週間以内）までにお支払いください。

４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に領収証を発行します。第８条（契約の終了）

１ 利用者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

① 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。

② 利用者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後３ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合。

③ 利用者又はその家族等が、事業者やサービス従業者又は他の入所者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

④ 当事業所で提供できない医療行為や介護サービスが生じた場合。

⑤ 事業者と利用者又はその家族等の間で、利用とサービス提供の継続をしがたいような問題が生じた場合。

⑥ やむを得ない事由により施設を閉鎖又は縮小する場合。

３ 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）又は要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が他の介護保険施設に入所した場合

② 利用者が死亡した場合第９条（退所時の援助）

事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれる事となる環境等を勘案し、円滑な退所の為に必要な援助を行います。

第１０条（残置物の引取等）

１ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物（高価品を除く）がある場合には、代理人にその旨連絡するものとします。

２ 代理人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。ただし、代理人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

３ 事業者は、前項ただし書の場合を除いて、代理人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を代理人に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は代理人の負担とします。

第１１条（連帯保証人）

１ 代理人は、利用者の本契約に起因する債務に関する連帯保証人としての義務を負うものとします。

２ 代理人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとし、代理人の負担は、極度額 60 万円を限度とします。

３ 代理人が負担する債務の元本は、利用者又は代理人が死亡したときに、確定するものとします。

４ 代理人の請求があったときは、事業者は、代理人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

第１２条（秘密保持）

１ 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。

第１３条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、こちらの故意・過失がないことが認められた場合は、この限りではありません。

第１４条（連絡義務）

事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な処置を行います。

第１５条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、対応します。

第１６条（本契約に定めのない事項）

１ 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところ

を尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１７条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上１通ずつ保有するものとします。

令和 年 月 日事業者

＜事業者名＞ 社会福祉法人よし乃郷

＜事業所名＞ 雰囲気はわが家と同じよし乃郷

＜住 所＞ xxxxxxxxxxxxxxx0000xx0

＜代表者名＞ 社会福祉法人 よし乃郷

理事長 xx xxx 印

利用者 住所

（契約者）氏名

代理人 住所

氏名 印

介護老人福祉施設重要事項説明書

＜令和６年４月１日 現在 ＞

１ 施設の概要

施設名称（定員）	雰囲気はわが家と同じよし乃郷 （定員８４名）
所在地	xxxxxxxxxxxx0000xx0
施設種別（介護保険指定番号）	介護老人福祉施設（埼玉県 １１７３２００６１７号）

２ 居室等の設備

居室・設備の種類			室 数	備 考
１人部屋			３６室	１室	13.36㎡ ～19.10㎡
４人部屋			１２室	１室	48.0㎡
食		堂	３室
機能訓練室			２室
浴		室	４室	一般浴・特殊浴槽
医	務	室	１x
x	養	室（休 養 室）	２室	個室、２人部屋

３ 職員体制

職 種	x x	非常勤	合 計	資 格	基準人員
管理者	１名		１名	社会福祉施設長資格	１名
医 師		３名	３名	医師免許証	１名
生活相談員	１名	１名	常勤換算 1.5 名	社会福祉士介護福祉士	１名
栄養士	４名		４名	管理栄養士（２名）栄養士 （２名）	１名
介護支援専門員	１名	１名	常勤換算 1.5 名	介護支援専門員	１名
事務職員	２名	１名	３名
介護職員	３６名	８名	常勤換算 40.6 名	介護福祉士 ２９名	２９名
				ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ・初任者研修・ 実務者研修修 ６名
看護職員	１名	４名	常勤換算 4.5 名	看護師 （３名）准看護師（２名）	３名
機能訓練指導員	１名		常勤換算 1.0 名	柔道整復師	１名

４ サービス内容（契約締結からサービス提供までの流れ）

１）当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）が施設サービス計画書の原案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。

２）その担当者は施設サービス計画書の原案について、ご利用者及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３）施設サービス計画書は、３ケ月に１回、もしくはご利用者及びそのご家族等の要請に応じ、変更の必要があるかどうかを確認して、変更の必要のある場合には、ご利用者及びそのご家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

４）施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して 書面を交付し、その内容を確認していただきます。

※施設サービス計画書に関連する、機能訓練、栄養マネジメント、口腔ケア、その他介護サービスに係る計画書については、当該施設サービス計画書と併せて説明及び各計画書の交付を行います。内容の確認・同意については、ご署名を当該施設サービス計画書（１）（第一表）にお願い致します。

ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、ご利用後（ご利用時は暫定的な）作成する「施設サービス計画書（ケアプラン）」に定めます。施設サービス計画書（ケアプラン）の作成及びその変更は次の通り行います。

当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

１）ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。

２）ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご利用者から聴取、確認します。

３）非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご利用者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

４）ご利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。また、その他申請等ご利用者のご希望により代行援助を行います。

５）ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとともに、ご契約者またご利用者の求めに応じて閲覧できるようにいたします。

６）ご利用に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただしご利用者または他のご利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

７）当施設サービス従事者または職員は、サービスを提供するにあたって、知り得たご利用者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏えいしません（守秘義務）ただし、ご利用者に緊急な医療上又はサービス担当者会議等において必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供する事があります。またご利用者の円滑な退所のための援助を行う場合にも、ご利用者に関する情報を提供する事があります。

５ 利用料金

（１）利用料金（厚生労働省が定める告示等により、その他級地[単位×10.00 円]）

①基本施設サービス費（従来型）

ご利用者の要介護度	単位	１日当たりの負担金
		１割負担の方	２割負担の方	３割負担のx
x介護１	589単位/日	589円	1,178円	1,767円
要介護２	659単位/日	659円	1,318円	1,977円
要介護３	732単位/日	732円	1,464円	2,196円
要介護４	802単位/日	802円	1,604円	2,406円
要介護５	871単位/日	871円	1,742円	2,613円

＊ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した｢サービス提供証明書｣を交付します。

＊介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します また上記基本施設サービス費のほかに、下記加算が発生した場合は自己負担額に追加されます。

加算名		単位数	利用料金 (×１０.00円)	自己負担額
				１割	２割	３割
特別通院送迎加算		594単位/月	5,940円	594円	1,188円	1,782円
協力医療機関連携加算 （令和7年3月31日まで）		100単位/月	1,000円	100円	200円	300円
協力医療機関連携加算 （令和7年4月1日以降）		50単位/月	500円	50円	100円	150円
協力医療機関連携加算 （要件を満たさない協力医療機関との連携）		5単位/月	50円	5円	10円	15円
退所時情報提供加算		250単位/日	2,500円	250円	500円	750円
高齢者施設等感染対策向上加算	（Ⅰ）	10単位/月	100円	10円	20円	30円
	（Ⅱ）	5単位/月	50円	5円	10円	15円
新興感染症等施設療養費		240単位/日	2,400円	240円	480円	720円
認知症チームケア推進加算	（Ⅰ）	150単位/月	1,500円	150円	300円	450円
	（Ⅱ）	120単位/月	1,200円	120円	240円	360円
看護体制加算	(Ⅰ)	4単位/日	40円	4円	8円	12円
	(Ⅱ)	8単位/日	130円	8円	16円	24円
夜勤職員配置加算	(Ⅰ)	13単位/日	130円	13円	26円	39円
	(Ⅲ)	16単位/日	160円	16円	32円	48円

生活機能向上連携加算	（Ⅰ）	100単位/月	1,000円	100円	200円	300円
	（Ⅱ）	200単位/月	2,000円	200円	400円	600円
個別機能訓練加算	(Ⅰ)	12単位/日	120円	12円	24円	36円
	（Ⅱ）	20単位/月	200円	20円	40円	60円
	（Ⅲ）	20単位/月	200円	20円	40円	60円
ADL維持等加算	(Ⅰ)	30単位/月	300円	30円	60円	90円
	（Ⅱ）	60単位/月	600円	60円	120円	180円
日常生活継続支援加算		36単位/日	360円	36円	72円	108円
若年性認知症入所者受入加算		120単位/日	1,200円	120円	240円	360円
常勤医師配置加算		25単位/日	250円	25円	50円	75円
精神科医療養指導加算		5単位/日	50円	5円	10円	15円
障害者生活支援体制加算	（Ⅰ）	26単位/日	260円	26円	52円	78円
	（Ⅱ）	41単位/日	410円	41円	82円	123円
外泊時費用加算		246円/日	2,460円	246円	492円	738円
外泊時在宅サービス利用費用		560円/日	5,600円	560円	1,120円	1,680円
初期加算		30単位/日	300円	30円	60円	90円
退所時栄養情報連携加算		70単位/日	700円	70円	140円	210円
再入所時栄養連携加算		200単位/回	2,000円	200円	400円	600円
退所前訪問相談援助加算		460単位/日	4,600円	460円	920円	1,380円
退所後訪問相談援助加算		460単位/日	4,600円	460円	920円	1,380円
退所時相談援助加算		400単位/日	4,000円	400円	800円	1,200円
退所前連携加算		500単位/日	5,000円	500円	1,000円	1,500円
栄養マネジメント強化加算		11単位/日	110円	11円	22円	33円
経口移行加算		28単位/日	280円	28円	56円	84円
経口維持加算	（Ⅰ）	400単位/月	4,000円	400円	800円	1,200円
	（Ⅱ）	100単位/月	1,000円	100円	200円	300円
口腔衛生管理加算	（Ⅰ）	90単位/月	900円	90円	180円	270円
	（Ⅱ）	110単位/月	1,100円	110円	220円	330円
療養食加算		6単位/回	60円	6円	12円	18円
配置医師緊急対応加算(早朝･夜勤及び深夜を除く)		325単位/日	3,250円	325円	650円	975円
配置医師緊急時対応加算（早朝･夜間）		650単位/日	6,500円	650円	1,300円	1,950円
配置医師緊急時対応加算（深夜）		1,300単位/日	13,000円	1,300円	2,600円	3,900円
看取り介護加算（Ⅰ） 死亡日以前31日以上45日以下		72単位/日	720円	72円	144円	216円

看取り介護加算（Ⅰ） 死亡日以前４日以上30日以下		144単位/日	1,440円	144円	288円	432円
看取り介護加算（Ⅰ）死亡日前日及び前々日		680単位/日	6,800円	680円	1,360円	2,040円
看取り介護加算（Ⅰ）死亡日		1,280単位/日	12,800円	1,280円	2,560円	3,840円
在宅復帰支援機能加算		10単位/日	100円	10円	20円	30円
在宅・入所相互利用加算		40単位/日	400円	40円	80円	120円
認知症専門ケア加算	（Ⅰ）	3単位/日	30円	3円	6円	9円
	（Ⅱ）	4単位/日	40円	4円	8円	12円
認知症行動･心理症状緊急対応加算		200単位/日	2,000円	200円	400円	600円
褥瘡マネジメント加算	(Ⅰ)	3単位/月	30円	3円	6円	9円
	（Ⅱ）	13単位/月	130円	13円	26円	39円
排せつ支援加算	（Ⅰ）	10単位/月	100円	10円	20円	30円
	（Ⅱ）	15単位/月	150円	15円	30円	45円
	（Ⅲ）	20単位/月	200円	20円	40円	60円
自立支援促進加算		280単位/月	2,800円	280円	560円	840円
科学的介護推進体制加算	（Ⅰ）	40単位/月	400円	40円	80円	120円
	（Ⅱ）	50単位/月	500円	50円	100円	150円
生産性向上推進体制加算	（Ⅰ）	100単位/月	1,000円	100円	200円	300円
	（Ⅱ）	10単位/月	100円	10円	20円	30円
安全対策体制加算(初日のみ)		20単位/日	200円	20円	40円	60円
業務継続計画未実施減算		所定単位数の3.0%を減算
高齢者虐待防止措置未実施減算		所定単位数の1.0%を減算
身体拘束廃止未実施減算		10％/日減算
栄養マネジメント未実施減算		14単位/日減算
安全管理体制未実施減算		5単位/日減算
サービス提供体制強化加算	（Ⅰ）	22単位/日	220円	22円	44円	66円
	（Ⅱ）	18単位/日	180円	18円	36円	54円
	（Ⅲ）	6単位/日	60円	6円	12円	18円
介護職員等処遇改善加算	(Ⅰ)	8.3% （令和6年6月～ 14.0%）
	(Ⅱ)	6.0％ （令和6年6月～ 13.6%）
	(Ⅲ)	3.3％ （令和6年6月～ 11.3%）
	（Ⅳ）	（令和6年6月～ 9.0%）
	（Ⅴ）	（令和6年6月～ 現行の3加算の取得状況に基づく加算率）

介護職員等特定処遇改善加算	(Ⅰ)	2.7％
	(Ⅱ)	2.3%

② 食費 １日 １,４４５円（朝食：３００円、昼食：７９５円、夕食：３５０円）

③ 居住費 １日 多床室：８５５円 ／ 従来型個室：１,１７１円

対象者		区分 利用者負担	居住費			食費
			多床室	従来型個室	ユニット個室
生活保護受給の方		段階１	０円	320円	820円	300円
世帯全員が	市町村民税非課税の 老年福祉年金受給の方
	市町村民税非課税かつ 本人年金収入等80万円以下の方	段階２	370円	420円	820円	390円
	非課税かつ本人年金収入等が 80万円超120万円以下	段階３ ①	370円	820円	1,310円	650円
	非課税かつ本人年金収入等が 120万円超	段階３ ②	370円	820円	1,310円	1,360円
世帯に課税の方がいるか、 本人が市町村民税課税		段階４	855円	1,171円	2,006円	1,445円

＊食費、居住費については、上記、国が定める負担限度額段階（１段階から３段階）の対象者は、保険者（市町村）から交付される「介護保険負担限度額認定証」に記載される料金となります。

＊介護保険負担限度額認定証を申請した場合、受付窓口まで申し出ください。介護保険負担限度額認定が適用となり、交付された認定証は、申請した月の末日までに受付窓口へ提出してください。末日までに提出、若しくは遅れる旨の申し出がない場合、翌月からの算定となります。

（２） 利用料金（介護保険の給付対象とならないサービス費用）

①	特別な室料 Ａタイプ（本館個室１２室）	１日あたり	６２０円
	Ｂタイプ（新館個室２４室）	１日あたり	１,６５０円
②	おやつ代（選択可）	１食あたり	１２０円
③	入所者が選定する特別な食事の提供に要する費用		実費
④	その他日常生活上の便宜に係る費用		実費
⑤	個別電化製品の電気代	１点１日つき	５０円

⑥ 理美容代 １回（カットのみ）２,５５０円

⑦ 預り金管理費 １ヶ月 １,０００円

（小遣い等預け金の希望があった場合）

⑧ 居室保持料

・入院等で不在の場合、概ね３ヶ月間所定の料金を支払うことで居室保持ができます。

・国の定める負担限度額段階（１段階から３段階の方）利用者は、不在後６日目までは居住費の負担限度額を、不在後７日目以降も居住費を支払うことにより、居室保持が可能です。

・上記については、入院・外泊時に申し出、相談、または同意を得られた場合に行うものとします。また居室保持料を支払っている場合に保持している居室を空床利用の短期入所生活介護に活用した場合、居室保持料は算定いたしません。

（３）支払方法

毎月、５日頃までに前月分の請求を送付いたします。お支払い引き換えに領収証を発行します。請求書到達後１４日以内（２週間以内）までにお支払いください。お支払方法は、受付窓口での現金払い、又は、現金書留でのお支払いとなります。現金書留の送料等は、自己負担となります。

６ 入退所の手続

（１）入所手続

入所前または、入所時に契約を結び、サービスの提供を開始します。居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員と御相談ください。

（２）退所手続

① 利用者の御都合で退所される場合

退所を希望する日の３０日前までにお申し出ください。

② 自動終了

以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。

・利用者が他の介護保険施設に入所した場合。

・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合（この場合、所定の期間の経過を持って退所していただくことになります）。

・利用者がお亡くなりになった場合。

③ その他

・利用者が、サービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内に支払わない場合や、正当な理由なく、毎回利用料金の支払遅延を繰り返すなどの行為をおこなっている場合。

・利用者や御家族等が、事業者やサービス従業者、他の入所者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

・当事業所で提供できない医療行為や介護サービスが生じた場合。

・利用者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがな

い場合又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合（退院後に再度入所を希望される場合はお申し出ください）。

・やむを得ない事由により、当施設を閉鎖又は縮小する場合。

上記理由で、契約終了する場合は、契約終了の旨を３０日前までに文書で通知いたします。

７ 身元引受人等について

・当施設では、契約締結にあたり、身元引受人の設定をお願いしています。

・身元引受人は、本重要事項説明書及び契約書における「代理人」とし、代理人とは、ご家族又は縁故者もしくは成年後見人等とします。

・身元引受人の責務は、次の通りとします。

イ）利用契約が終了した後、当施設に残された利用者の所持品(残置物)の引き取り。また、引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該所持品（残置物）を郵送等の手段により代理人に引き渡すものとします。また、その引き渡しに係る費用は代理人の負担とします。

ロ)民法４５８条の２に定める連帯保証人

連帯保証人は、次の性質を有するものとします。

１）連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じるご利用者の債務を負担するものとします。

２）連帯保証人の負担は、極度額 60 万円を限度とします。

ハ) 連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。

ニ) 連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

８ 当施設のサービスの特徴等

（１）運営の方針

「健康こそ人生最高の宝」という理念に基づき、食を中心とした健康の保持・増進・予防を考え、利用者の立場に立ち、快適・安全な生活を「心と愛情」をこめて介護サービスを提供していく。

（２）施設の取り組み等

事 項	有無	備 考
安全管理体制	有	サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮する観点から、リスクマネジメント委員会を設置します（・事故 対策委員会・感染症〔予防〕対策員会・虐待防

		止検討委員会・サービス検討委員会・苦情解決委員会・災害対策委員会）。
各種マニュアルの作成	有
従業員への研修の実施	有
身体的拘束	無	利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を 行わないものとします（虐待防止検討委員会）。
サービスの第三者評価の実施状況	無	サービスの第三者評価とは、社会的養護関係施設における第三者評価を指します。
その他 男性介護職員の有無	有

（３）施設利用にあたっての留意事項

・面会

届出による（予約制）（時間：８：３０～１７：３０）。

原則、施設が指定する面会スペースでの面会となります。ご利用者の体調により室内あるいはスマートフォンによる「テレビ電話面会」になる場合がございます。また、感染症の流行時には、時間短縮（時間：１０：００～１５：００）、施設が指定する場所による「窓越し面会」、又は、施設が準備するスマートフォンによる

「テレビ電話面会」での対応となる場合がございます。

・食事

朝食 （時間： ８：００ ～ ９：００）昼食 （時間：１２：００ ～ １３：００）夕食 （時間：１８：００ ～ １９：００）

原則として食堂にておとり頂きますが、体調不良時は居室で食事をおとり頂けます。時間についてもご要望、相談をいただいた上で場合により対応も可能です。

・外出、外泊

届出による。ただし、外泊については、最長で月７日間といたします。

・飲酒、喫煙

届出による。施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

・施設設備の使用上の注意点

居室及び共用施設、敷地をその本来の用途にしたがって利用して下さい。

故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、相当の代価をお支払いいただく場合があります。

ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認めら

れる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

施設の職員や他のご利用者に対し、ハラスメントその他迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

・金銭、貴重品の持ち込み届出による。

・所持品の持ち込み届出による。

・ペット

持ちこめません 。

９ 緊急時の対応方法

ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずる他、代理人（身元引受人）にできるだけ速やかに連絡いたします。（別紙、「対応確認表」）

10 事故発生時の対応

ご利用者に対し事故が発生した場合は、速やかに代理人（身元引受人）に連絡、その内容によって県・市町村等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。

発生した事故の状況及び事故に際して対応した記録を行い、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。また、当該施設の責任により損害すべき事故が発生した場合、ご利用者に生じた損害については、損害賠償を速やかに行います。ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、当該施設の損害賠償責任を減じる場合があります。

11 虐待防止に向けた体制等

・当施設では、虐待発生の防止に向け、次の事項を実施します。また、管理者は、これらの措置を適切に実施するための専任の担当者とします。

イ）リスクマネジメント委員会の専門委員会として虐待防止検討委員会を設置します。また、その責任者は管理者とします。

ロ）虐待防止検討委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談及び苦情解決体制の整備、身体拘束ゼロの推進、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。

ハ）施設の職員は、年２回以上、虐待発生の防止に向けた研修を受講します。

ニ）虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止検討委員会にて協議し、その内容について、職

員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

12 非常災害対策

・防災時の対応 施設の防災計画によります。

・防災設備 同上

・防災訓練 年２回（うち１回は夜間想定）

・防火管理者 齊藤 敬介

13 サービス内容に関する相談・苦情窓口

・施設相談・苦情担当 生活相談員 齊藤 敬介、大石 暁苦情解決責任者 施設長（管理者）馬場 節生

電話 ０４９３－６６－０１５１

（午前８時３０分～午後５時３０分まで）

・当施設以外に、市町村の相談・第三者委員・苦情窓口等でも受け付けています。

市町村名 ときがわ町役場	電話	０４９３－６５－１５２１
埼玉県福祉部高齢介護課	電話	０４８－８３０－３２５４
埼玉県国民健康保険連合会	電話	０４８－８２４－２５６８
第三者委員 冨田 邦利	電話	０４８－５８３－３５８９
第三者委員 山岸 定治	電話	０４９３－６５－２０３２

・当施設協力医療機関

たまがわクリニック	電話	０４９３－６６－０１２８
麻見江ホスピタル病院	電話	０４９－２９６－１１５５

・当施設連携医療機関

小川赤十字病院	電話	０４９３－７２－２３３３
武蔵嵐山病院	電話	０４９３－８１－７７００
埼玉成恵会病院	電話	０４９３－２３－１２２１
ときがわ歯科診療所	電話	０４９３－６５－１４８５

14 当法人の概要

法人名称 社会福祉法人よし乃郷

代表者役職・氏名 理事長 馬場 眞美子

本部所在地・電話番号 埼玉県比企郡ときがわ町大字五明１４４９番地２

電話 ０４９３－６６－０１５０定款の目的に定めた事業 １ 特別養護老人ホーム よし乃郷の設置経営

２ 老人デイサービス事業（よし乃郷）

３ 老人短期入所事業 （よし乃郷）

４ 老人居宅介護等事業 （よし乃郷）

５ その他これに付随する事業

施設・拠点等 特別養護老人ホーム ２ヵ所短期入所生活介護 ２ヵ所

地域密着型通所介護 １ヵ所

居宅介護支援事業所 １ヵ所

配食サービス １ヶ所

令和 年 月 日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

説明者

所在地 比企郡ときがわ町大字五明１４４９番地２名 称 雰囲気はわが家と同じよし乃郷

説明者 印

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受けました。

利用者 住所

（契約者）氏名

代理人 住所

氏名 印

よし乃郷 ホームページのご案内

施設からのお知らせ、最新の重要事項説明書の全容などは、よし乃郷 ホームページに掲載しております。よし乃郷 ホームページへのアクセスは、ＱＲコードをご利用いただき、随時ご確認をお願い申し上げます。