電 話 番 号 0745-64-2180 FAX 番号 0745-62-1092
介護老人保健施設xx荘入所利用約款
第１条（約款の目的）
介護老人保健施設 xx荘（以下、「当施設」）は、要介護状態（予防短期入所療養介護にあたっては要支援状態）と認定された利用者（以下、「利用者」）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービス又は短期入所療養介護（予防短期入所療養介護）サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。
第２条（適用期間）
本約款は、利用者が介護老人保健施設 xx荘入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２利用者は、前項に定める事項の他、本約款の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。
第３条（身元引受人）
利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第 20 条第 1 項に定める行為能力者をいいます）であること
② 弁済をする資力を有すること
２身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１００万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合は、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
③ 利用解除又は終了の場合は、当施設と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
４身元引受人が第 1 項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、ハラスメント等の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第 1 項但書の場合はこの限りではありません。
５身元引受人の請求があったときには、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
第４条（解除・終了）
利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援（予防短期入所療養介護サービスは除く）と認定された場合
② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、ハラスメント等の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 第 3 条第 4 項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、感染症、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
第５条（利用料金）
利用者は、サービスの対価として別紙 2 及び別紙 3 に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２利用者の故意、過失又は利用者の趣向により、療養xx又は備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を利用者が別途これを負担します。但し、やむを得ない事情があると認められる場合は、利用者の負担を免除することもあります。
３当施設は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。
第６条（財産の保全・管理）
利用者は、当施設に対し、予め生活費用を預けていただくことで、日常的な金銭出納管理を委託することができます。
２利用者及び身元引受人は、当施設に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。その場合、当施設は速やかに記録を提示する義務を負います。
第７条（記録）
当施設は、利用者の介護保健施設サービス又は短期入所療養介護（予防短期入所療養介護）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間保管します。
２利用者は、当施設の受付時間内に当施設にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます。
３利用者は、当該利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を自己負担で受けることができます。
第８条（身体の拘束等）
当施設は、サービス提供にあたり、利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行いません。
第９条（虐待の防止）
利用者の尊厳の保持・人格の尊重が達成されるよう、虐待の防止のための職員に対する研修等の措置を講じます。
第１０条（秘密の保持・個人情報の保護）
当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙 4 のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者の病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第１１条（緊急時の対応）
当施設は、利用者に対し、当施設における介護保険施設サービス又は短期入所療養介護（予防短期入所療養介護）サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
２前項のほか、利用者の健康状態が急変した場合、当施設は、あらかじめ届けられた連絡先に、可能な限り速やかに連絡するとともに必要な措置を行います。
第１２条（事故発生時の対応）
サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２当施設は利用者の身元引受人及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
第１３条（感染症・災害対策及び業務継続計画）
当施設は、感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続してサービス提供を受けられるよう、サービスの提供を継続的に実施するための計画を策定します。
２前項の計画に従い、必要な研修及び訓練（シミュレーション）を実施します。
第１４条（相談・苦情対応）
当施設は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、利用者から相談、苦情等の申し出があった場合は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法につい
て利用者に報告します。
第１５条（賠償責任）
当施設は、サービスの提供にともなって、当施設の重大な過失により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１６条（裁判管轄）
利用者と当施設は、本約款に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
第１７条（本約款に定めのない事項）
この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、双方が誠意をもって協議して定めることとします。
別紙 1 ※ 本書は変更・改定の都度、ご利用者にお渡し致します。
介護老人保健施設 xx荘
１．施設の概要
（１）施設の名称等
施 設 名 医療法人 xxx 介護老人保健施設 xxxx 設 年 月日 昭和６３年１１月２日
所 在 地 奈良県御所市大字xxx１０６４番地
電 話 番 号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000
x x 者 名 x x x x
介護保険指定番号 介護老人保健施設（２９５１３８０００１号）
※短期入所サービスの通常の送迎の実施は、片道３０分内の地域
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や医療訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時及び退所後の支援も行います。
（３）xx荘の職員体制 令和 3 年 3 月 1 日現在
職 種 | 員 数 | 施設の業務分掌 | |
医師（管理者） | １名 | 施設管理 | |
医師（常勤 3 名、非常勤 6 名） | ９名 | 利用者の健康管理及び診察 | |
薬剤師（兼務） | １名 | 医師の指示に基づく服薬指導・薬剤調整等 | |
看護職員 | 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ | １名 | 利用者の看護・保健業務、介護、リハビリテーション等 |
療養棟（2Ｆ･3Ｆ･4Ｆ） | １７名 | ||
介護職員 | 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ | ７名 | 介護、保清業務全般、リハビリテーション、レクリエーショ ン等の補助 |
療養棟（2Ｆ･3Ｆ･4Ｆ） | ４６名 | ||
理学療法士 | ７名 | 利用者に対してのリハビリテーション等のプログラム作成及び評価 | |
作業療法士 | ７名 | ||
言語聴覚士 | ２名 | ||
歯科衛生士 | １名 | ||
管理栄養士 | ５名 | 利用者の特性をふまえた献立作成、栄養相談業務 | |
介護支援専門員（再掲） | ５名 | 施設サービス計画作成 | |
支援相談員 | ７名 | 処遇上の相談、居宅生活復帰への支援、関係機関との連携等 | |
事務員 | ５名 | 経済的な相談及び介護給付費等の請求業務 | |
（４)サービスの内容
種 類 | x x |
食事 | 管理栄養士の立てる献立により、栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。食事は離床してデイルームで食べていただけるよう配慮します。 （食事時間）朝食 7：30～ 昼食 12：00～ 夕食 18：00～ |
排泄 | 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行い、おむつ外しに取り組んでいきます。 |
入浴 | （入所）週２回の入浴または清拭を行います。 （通所）居宅サービスの計画に基づいて、入浴または清拭を行います。自宅での入浴を考慮して介助します。 |
介護 | 自宅での生活が継続してできるよう、自宅環境や日課を考慮して、更衣や離床・その他必要なケアを行います。 |
医療・看護 (※入所のみ) | 介護老人保健施設は入院治療の必要がない比較的安定した方を対象としていますが、医師、看護職員が常勤していますので、入所者の状態に照らし合わして適切な診察、投薬、処置などの医療サービスを提供します。 |
機能訓練 | 施設内の全ての活動が機能訓練の為のリハビリテーション効果を期待したものです。心身の状態に合わせてリハビリテーション計画を作成し、在宅復帰が可能となるように自宅での生活をイメージして、実生活に沿ったリハビリを実施します。 |
相談及び援助 | 利用者や家族、地域住民等に対する相談指導を実施するため、支援相談員を配置しております。 |
その他 | 当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。 |
（５）入所定員 １６２名（うち認知症専門棟 ５０名）
・療養室
２ | Ｆ | ･･･ | 個室 | ６室、４人室 | １１室 |
３ | Ｆ | ･･･ | 個室 | ４室、２人室 | ６室、４人室 １０室 |
４ | Ｆ | ･･･ | 個室 | ４室、２人室 | ６室、４人室 １０室 |
（６）通所定員 １００名
・サービス提供時間 ９時～２０時（延長時間を含む）
（７）協力医療機関等
・協力医療機関
・xxxx病院（併設）･･･奈良県御所市xxx１０６４番地
・済生会御所病院 ･･･奈良県御所市大字xx２０番地
・xx医院 ･･･奈良県御所市戸毛１１３０番地
・協力歯科医療機関
・xx歯科 ･･･奈良県高市郡xx町xx９１０番地
・xx歯科 ･･･奈良県御所市xx４２７番地
（８）介護相談・苦情窓口
・当事業所の場合
担当 xx荘 相談課又は事務所受付
TEL ０７４５－６４－２１８０
住所 奈良県御所市大字xxx１０６４番地責任者 相談課課長 xx xx
・市町村の場合
担当 住居地の市町村の介護相談・苦情窓口等
・奈良県国民健康保険団体連合会の場合
担当 奈良県国民健康保険団体連合会 介護苦情係
TEL ０７４４－２９－８３２６
（９）その他
当施設についての詳細は、パンフレット及びホームページに掲載しております。
（１０）利用にあたっての留意事項
来訪・面会 | 面会時間は原則 7：00～20：00 までとなっています。 （※入所者への面会には、面会届のご記入が必要です） |
外出・外泊 (※入所のみ) | 医師の許可が必要になります。事前に職員にご相談の上、必要書類にご記入 下さい。 |
他の医療機関への受診 (※入所のみ) | 他の医療機関への受診は医師の紹介状が必要ですのでお申し出下さい。受診の際はご家族の付き添いをお願いします。 |
療養室・設備・器具 の利用 | 公有物は丁寧に取扱い、みだりに移動したり、変更したり、破損しないでく ださい。施設の設備、物品等を破損された時は、弁償金を頂きます。 |
喫煙・飲酒 | 施設内は禁煙です。飲酒、かけごと、賭博類似行為は厳禁です。 |
迷惑行為等 | サービスを利用するにあたり次のような迷惑行為防止にご協力ください。 ・療養室、廊下を問わず施設内で他の利用者の迷惑になる大声での会話、歌を歌うこと ・他の利用者及び職員に対して窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、ハラスメント等の行為 ・指示された時間や場所以外での散歩や運動 ・所定の場所以外での携帯電話等の使用 ・故意に建物・設備・機器等を汚損または破損する行為 ・その他、他の利用者の療養生活に支障をきたすと思われる行為 上記行為について再三の注意にもかかわらず改善なき場合、退所して頂くことがあります。また、家族、その関係者に同様の行為がある場合、以後面会の制限を行う場合があります。 |
プライバシーの保護 | 当施設で知り得た他利用者、家族のプライバシー保護についてご協力ください。これは職員の情報についても同様です。 ・他利用者、家族、職員の個人情報（氏名・住所・年齢・写真等）を本人の許可なくブログ、ツイッター、フェイスブック、ライン等のインターネット上へ掲載しないようにしてください。 ・近所のお知り合いの方が利用されている場合があります。個人のプライバ シー保護にご協力ください |
所持品の管理 | 原則、利用者、家族にて各自管理をお願いします。携帯電話等の貴重品は持 参しないでください。所持品には全てお名前の記入をお願いします。 |
現金等の管理 (※入所のみ) | 現金をお持ちになりたい場合は、その都度、ご相談ください。日常生活費をお預かりする事がxxxx。小銭等は利用者、家族での管理をお願いします。 紛失等の責任は負いかねます。 |
宗教・政治活動 | 施設内で他の利用者に対する宗教活動及び、政治活動はご遠慮ください。 |
動物飼育 | 施設内のペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 |
療養室の明け渡し (※入所のみ) | 退所された場合は、速やかに明け渡していただきます。 |
別紙 2 ※ 本書は変更・改定の都度、ご利用者にお渡し致します。
介護給付費内費用（利用者ごとの負担割合）
（１）入所介護保健施設サービス費介護給付費単位表（1 日につき）
(1 単位 10.14 円)
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | ||
３・４Ｆ (一般棟) | 個 室 | 802 | 874 | 936 | 992 | 1049 |
多床室 | 882 | 956 | 1020 | 1076 | 1131 | |
２Ｆ (認知症専門棟) | 個 室 | 878 | 950 | 1012 | 1068 | 1125 |
多床室 | 958 | 1032 | 1096 | 1152 | 1207 |
※基準に適合しているため、夜勤職員配置加算 24 単位、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
22 単位、２Ｆ（認知症専門棟）のみ認知症ケア加算 76 単位を含む
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、基本単位数の
1000 分の 1 に相当する単位数を加える（令和 3 年 9 月末まで）
1．短期集中リハビリテーション実施加算
３月間集中的にリハビリテーションを行った場合 240 単位／日
2．認知症短期集中リハビリテーション実施加算
認知症入所者に３月間集中的にリハビリテーションを行った場合
240 単位／週 3 回
3．若年性認知症利用者受入加算
若年性認知症の方がご利用の場合 120 単位／日
4．外泊時費用加算
入所中に外泊された場合 （6 日間／月） 362 単位／日
5．外泊時在宅サービス利用費用加算
入所中に外泊し、介護老人保健施設が居宅サービスを提供する場合
（6 日間／月） 800 単位／日
6．ターミナルケア加算
医師の診断によりターミナルケアを実施した場合
死亡日以前３１日以上４５日以下 80 単位／日
死亡日以前４日以上３０日以下 160 単位／日
死亡日の前日及び前々日 820 単位／日
死亡日 1650 単位／日
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
7．在宅復帰・在宅療養支援機能加算
家族との連携・調整を行い、居宅介護支援事業者に居宅サービスに必要な情報提供及び退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行っている場合
46 単位／日
8．初期加算
入所日から起算して３０日以内の期間 30 単位／日
9．再入所時栄養連携加算
管理栄養士が病院又は診療所の管理栄養士と連携し、入所者の栄養ケア計画を 策定した場合 （入所者 1 人につき 1 回限度） 200 単位
10．入所前後訪問指導加算
（Ⅰ）入所期間が１月を超えると見込まれる入所予定者の退所後生活する居宅に訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
450 単位／回
（Ⅱ）さらに生活機能の改善目標を定め、支援計画を策定した場合 480 単位／回
11．試行的退所時指導加算
入所期間が１月を超える入所者の試行的退所時に、家族等に退所後の療養上の
指導をした場合 400 単位／回
12．退所時情報提供加算
入所期間が１月を超える入所者の退所時に、主治医等に情報を提供した場合
500 単位／回
13．入退所前連携加算
（Ⅰ）x xx介護支援事業所と連携し退所後の介護サービス利用方針を定めた場合ロ 入所期間が１月を超える利用者の退所前に、居宅介護支援事業所と連携
調整をした場合 600 単位／回
（Ⅱ）ロのみの場合 400 単位／回
14．訪問看護指示加算
訪問看護ステーションに対して、退所時に訪問看護指示書の交付をした場合
300 単位／回
15．栄養マネジメント強化加算
医師、管理栄養士、看護師で栄養計画を策定し、週 3 回以上食事観察をし、
入所者の栄養状態について厚生労働省に提出、活用している場合 11 単位／日
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
16．経口移行加算
経管により食事を摂取する入所者の経口摂取を進めるために、医師の指示に
基づく栄養管理・支援を行った場合 28 単位／日
17．経口維持加算
（Ⅰ）摂食機能障害や誤嚥を有する方に、医師又は歯科医師の指示に基づき食事の観察及び会議等を行い、経口維持計画を作成し、管理栄養士が栄養管理を行った場合
400 単位／月
（Ⅱ）さらに、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合
100 単位／月
18．口腔衛生管理加算
（Ⅰ）歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔ケアを行い、介護職員に対して
指導をしている場合 90 単位／月
（Ⅱ）口腔衛生等の管理に係る計画等の情報を厚生労働省に提出し活用している場合
110 単位／月
19．療養食加算
医師の指示に基づく療養食を提供した場合 6 単位／食
20．かかりつけ医連携薬剤調整加算
（Ⅰ）かかりつけ医の合意の上で処方内容を変更し、その経緯及び状態について、 退所時又は退所後１月以内にかかりつけ医に報告した場合 100 単位／月
（Ⅱ）入所者の服用情報等を厚生労働省に提出し活用している場合 240 単位／月
（Ⅲ）ⅠとⅡを実施し、内服薬が減少した場合 100 単位／月
21．緊急時治療管理
入所中に急に状態が悪化し治療を行った場合 （3 日間限度／月） 518 単位／日
（※症状が治まらない場合は、協力医療機関にて治療して頂きます）
22．所定疾患施設療養費（Ⅱ）
肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎の治療の為、投薬、検査、注射、処置等を行った場合 （10 日間限度／月） 480 単位／日
23．認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症介護の専門的な研修を修了した介護職員を配置し、認知症日常生活自立度が重度（ランクⅢ以上）の方に専門的な認知症ケアを行い、専門的な研修を修了した介護職員が介護職員等に認知症ケアの指導等を行なった場合 4 単位／日
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
24．認知症行動・心理症状緊急対応加算
認知症行動・心理症状が認められ在宅生活が困難であると医師が判断した場合
（7 日間限度／月） 200 単位／日
25．認知症情報提供加算
認知症疾患医療センター等への紹介を行った場合 350 単位／回
26．地域連携診療計画情報提供加算
保険医療機関が地域連携診療計画に基づいて作成した診療計画に基づき、
入所者の治療等を行い、病院に診療情報を提供した場合 300 単位／回
27．リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が共同し、継続的に
リハビリの質を管理し、情報を厚生労働省に提出、活用している場合 33 単位／月
28．褥瘡マネジメント加算
（Ⅰ）褥瘡リスクを入所時・3 月に 1 回評価し、厚生労働省に提出、活用した場合
3 単位／月
（Ⅱ）Ⅰを満たし、褥瘡発生リスクがある入所者について褥瘡発生がない場合
13 単位／月
29．排せつ支援加算
（Ⅰ）排せつ支援計画を作成、評価し、厚生労働省に提出し活用している場合
10 単位／月
（Ⅱ）排尿・排便の一方が改善し、双方悪化なし、又はおむつ使用なしに改善した場合
15 単位／月
（Ⅲ）排尿・排便の一方が改善し、双方悪化なし、かつおむつなしへ改善した場合
20 単位／月
30．自立支援促進加算
自立支援計画への医学的評価を医師が実施し、支援計画を策定した場合
計画を見直し、厚生労働省へ提出、活用している場合 300 単位／月
31．科学的介護推進体制加算
（Ⅰ）心身等の状況に係る基本的な情報を厚生労働省へ提出している場合 40 単位／月
（Ⅱ）Ⅰに加え、疾病の状況や服薬情報等を厚生労働省へ提出している場合
60 単位／月
32．安全対策体制加算
安全管理の外部研修を受けた担当者を配置し、安全対策を講じている場合
（入所時に 1 回） 20 単位
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
33．介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を奈良県に届出実施している場合
総単位数の 1000 分の 29 に相当する単位数
34．介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
厚生労働大臣が定める基準に適合（勤続年数等）している介護職員の賃金の改善等を奈良県に届出実施している場合
総単位数の 1000 分の 21 に相当する単位数
※施設は、退所前後それぞれの上記項目による利用者への指導及び情報等を指定居宅介護支援事業所、介護保険関係施設等に提供しなければなりません。
（２）短期（介護予防）入所療養介護費介護給付費単位表（1 日につき）
（1 単位 10.14 円）
短期入所療養介護 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | |
３・４Ｆ (一般棟) | 個 室 | 840 | 913 | 976 | 1034 | 1090 |
多床室 | 921 | 997 | 1060 | 1117 | 1175 | |
２Ｆ (認知症専門棟) | 個 室 | 916 | 989 | 0000 | 0000 | 0000 |
多床室 | 997 | 1073 | 1136 | 1193 | 1251 |
※基準に適合しているため、夜勤職員配置加算 24 単位、サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）22 単位、２Ｆ(認知症専門棟)のみ認知症ケア加算 76 単位を含む
※特定介護老人保健施設短期入所療養介護費給付単位(１日につき)
３時間以上４時間未満の場合 650 単位 ４時間以上６時間未満の場合 908 単位
６時間以上８時間未満の場合 1269 単位
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、基本単位数の
1000 分の 1 に相当する単位数を加える（令和 3 年 9 月末まで）
（1 単位 10.14 円）
介護予防 短期入所療養介護 | 要支援１ | 要支援２ | |
一般棟 | 個 室 | 665 | 808 |
多床室 | 704 | 863 |
※基準に適合しているため、夜勤職員配置加算 24 単位、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）22 単位を含む
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、基本単位数の
1000 分の 1 に相当する単位数を加える（令和 3 年 9 月末まで）
1．個別リハビリテーション実施加算
リハビリ職員が１日２０分以上の個別リハビリを行った場合 240 単位／日
2．認知症行動・心理症状緊急対応加算
認知症行動・心理症状が認められ在宅生活が困難であると医師が判断した場合
200 単位／日
3．緊急短期入所受入加算
居宅サービス計画において、計画的に行うこととなっていないサービスを緊急に
行った場合 90 単位／日
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
4．若年性認知症利用者受入加算
若年性認知症の方がご利用の場合 120 単位／日
5．重度療養管理加算
要介護４、又は５の方に対して計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、
療養上必要な処置を行った場合 120 単位／日
6．在宅復帰・在宅療養支援機能加算
家族との連携・調整を行い、居宅介護支援事業者に居宅サービスに必要な情報提供及び退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行っている場合
46 単位／日
7．送迎加算（片道／１回）
送迎サービスをした場合 184 単位／回
8．総合医学管理加算
治療管理を目的とした利用者に対して診療方針を定め、投薬・検査・注射・処置等を行い、主治医に対して必要な情報を提供した場合 （7 日間限度） 275 単位／日
9．療養食加算
医師の指示に基づく療養食を提供した場合 8 単位／食
10．緊急時治療管理（※症状が治まらない場合は、協力医療機関にて治療して頂きます）入所中に急に状態が悪化し治療を行った場合
1 日につき（3 日間限度／月） 518 単位
11．認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症介護の専門的な研修を修了した介護職員を配置し、認知症日常生活自立度が重度（ランクⅢ以上）の方に専門的な認知症ケアを行い、専門的な研修を修了した介護職員が介護職員等に認知症ケアの指導等を行なった場合 4 単位／日
12．介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を
奈良県に届出実施している場合 総単位数の 1000 分の 29 に相当する単位数
13．介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
厚生労働大臣が定める基準に適合（勤続年数等）している介護職員の賃金の改善等を奈良県に届出実施している場合 総単位数の 1000 分の 21 に相当する単位数
それぞれのサービスを提供した場合、上記に加算させて頂きます
別紙３ ※ 本書は変更・改定の都度、ご利用者にお渡し致します。
介護給付費外費用(利用者全額負担）
基本料金（非課税） | オプション料金（課税） | |||||||
項 目 | 金 | 額 | 項 目 | 金 | 額 | |||
朝 | 470 | 円/食 | ・１人部屋室料 | 3,300 | 円/日 円/日 （税込） | |||
食 費 | 昼 夕 | 720 770 | 円/食 円/食 | 室 料 | ・２人部屋室料 | 1,650 | ||
居住費 | ||||||||
・１人部屋 | （個室） | 1,668 | 円/日 | 電気コタツ・ラジオ等 | 22 | 円/日円/日 （税込） | ||
・２人部屋 | （多床室） | 610 | 円/日 | 電 気 毛 布 | 88 | |||
・４人部屋 | （多床室） | 610 | 円/日 | 電 気 料 金 | ||||
日 用 品 費 | 155 | 円/日 | （その他器具については、お問い合わせ下さい） | |||||
教養娯楽費 | 155 | 円/日 | ||||||
◆入所利用料表
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | ||
居 住 費 | １人部屋 | 490 円/日 | 490 円/日 | 1,310 円/日 |
２人部屋 | 0 円/日 | 370 円/日 | 370 円/日 | |
４人部屋 | 0 円/日 | 370 円/日 | 370 円/日 | |
食 費 | 300 円/日 | 390 円/日 | 650 円/日 |
◆ 負担限度額表
※ショートステイご利用時は、一食ごとの金額設定となり、上記負担限度額以下分の食費を提供した場合は、一食ごとのご負担となります。
※食費・おやつ等の当日キャンセルについては出来かねる場合がございますのでご了承下さい。
(2021.4.1)
◆リース料金表
業者委託費用
業 者 委 託 料 金 （課税） | 業 者 委 託 料 金 （非課税） | |||||
項 目 | 金 | 額 | 項 目 | 金 | 額 | |
オ ヤ ツ 代 | 105 | 円/日 | （税込） | 高機能車椅子アジャストリース | 150 | 円/日 |
一般洗濯代 | 150 円/日 （税込） 〔※肌着、パジャマ等〕 | 高機能車椅子 U7リース | 180 | 円/日 | ||
ティルトリクライニング車椅子リース | 200 | 円/日 | ||||
防水シーツリース | 230 | 円/枚 | （税込） | セーフティーアームウォーカーリース | 100 | 円/日 |
特殊移動用介助バーリース | 100 | 円/日 | （税込） | 歩行器トレウォークリース | 120 | 円/日 |
特殊ポータブルトイレリース | 100 | 円/日 | （税込） | 入浴バスタオルリース | 160 | 円/回 |
ポータブルトイレ用マットリース | 80 | 円/日 | （税込） | |||
肌 着 リ ー ス | 120～240 円/日 （税込） 〔※セットにより異なる〕 | |||||
クリーニング （ホワイトクリーニング） | 実 費 （税込） 〔※上衣、下xx上記洗濯物と 同一に扱えないもの〕 | |||||
理 容 ・ 美 x x | 1,800～4,500 | 円/回 （税込） 〔※予約制〕 | ||||
(2021.4.1)
別紙 4
医療法人xxx 個人情報保護方針
（プライバシーポリシー）
平成 17 年 4 月 1 日医療法人 xxx
近年の情報技術の発達により、医療・介護に関連する情報をはじめとする様々な情報がすばやく有効に活用できる環境にあります。しかし多量かつ高速での情報が伝播できる環境は、そのまま情報リスクの高まりとなり、企業、団体の保有する個人情報の取り扱いに関しましても安全、かつ信頼のおける管理が求められることとなりました。
医療法人xxxは、皆様に安心して利用していただける「医療・保健・福祉の総合施設」として地域に役立ちたいと考えています。利用者の方の個人情報を適正に取り扱うことは医療・介護サービスに携わるものの責務であると考え、以下の通り取り扱うこととします。
1. 個人情報に関する法令・規範の遵守
保有する個人情報に関し、個人の人格尊重の理念のもと、個人情報保護法・厚生労働省のガイドライン並びにその他個人情報に関する法令・規範等を遵守し、取り扱うことといたします。
2. 個人情報保護施策の強化
取り扱う個人情報に関し、適切な収集・利用及び提供が行われる体制整備の向上を図るとともに、個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざん及び漏えいの予防に努めます。
3. 個人情報取り扱いに関する意思統一
個人情報の取り扱いに関し、規定を明確化し、当法人の業務に従事するものに周知徹底いたします。当法人の業務を委託している取引先等についても、適切な個人情報を取り扱うように要請致します。
4. 個人情報保護の継続的な推進
個人情報の取り扱いに関する規定を定期的に見直し、的確かつ継続的な個人情報保護措置が講じられるよう努めます。
個人情報の取り扱いについて
当法人が保有する個人情報は、以下の通り取り扱います。
1. 個人情報の利用目的について
当法人が取得した個人情報は、次の目的で使用いたします。
① 当法人が提供する医療・介護サービスに関すること
② 入院・入所中の療養生活に関すること
③ 当法人内での情報共有に関すること
④ 医療・介護サービス上必要な他医療機関等との連携に関すること
⑤ 業務委託先への提供に関すること
⑥ 当法人内で行われる研究・研修に関すること
⑦ その他の利用目的
・事業所等から委託を受けた健康診断等の依頼事業者への結果通知
・当法人内で行う業務の維持・改善の資料作成に使用する為
・施設内の医療安全体制を推進するため
・医療・介護保険の審査支払機関または保険者からの照会への回答
・公的な外部監査期間への情報提供を行うため
・医師賠償責任保険などの係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
・本人の同意を得る為の連絡を行うため
平成 17 年 4 月 1 日医療法人 xxx
・その他利用者の方への医療・介護サービス提供に関して利用するため
上記に示した個人情報の利用目的において、同意し難い事項がある場合にはお申し出ください。ご本人から 同意し難い旨の明確な意思表示がない場合は、上記利用目的にご同意いただいたものとして取り扱います。尚、個人情報の利用に関する同意・留保は、ご利用者からのお申し出により変更することができます。
2. 利用目的の公表について
上記利用目的の詳細は、当法人のホームページ（xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/）にて公開しております。利用目的を変更した場合は、その利用目的について当法人のホームページにおいて公表を行うことといたします。
3. 個人情報の開示について
当法人が保有する個人情報について開示請求が行われた場合は、所定の手続きにおいて取り扱うこととします。詳細につきましては相談課までお申し出ください。
4. 個人情報の訂正について
当法人が保有する個人データについて、その内容が事実でないという理由での訂正・追加又は削除（以下「訂正等」）を求められた場合は、必要な範囲において調査を行い、その結果に基づき訂正を行います。
上記に基づき個人情報の訂正等を行った、又は行わないと決定したときは、その内容をご本人に通知いたします。
5. 個人情報に関する相談窓口について
個人情報の利用・開示に関するご質問・ご相談は以下の窓口で承ります。
xxxx病院内における窓口 | （医療相談課） | ℡ 0000-00-0000（直通電話） |
法人介護保険事業所における窓口 | （xx荘 相談課） | ℡ 0000-00-0000（直通電話） |