Contract

特別養護老人ホーム ひまわり 港南台指定（予防）短期入所生活介護

利用契約書

（空床利用型）

（2024 年４月１日現在）

社会福祉法人 xx会

指定（予防）短期入所生活介護事業運営事業者である 社会福祉法人 xx会（以下「xx会」という）は、契約者が社会福祉法人 xx会 ひまわり 港南台（以下「施設」 という）の居室及び共用施設等において別に定める利用期間内で生活し、xx会が提供する短期入所生活介護サービスを受け、その利用料をxx会に支払うことについて，次のとおり契約（以下「本契約」という）を締結します。

（契約の目的）

第１条 xx会は、契約者一人一人の意思及び人格を尊重し、居宅において生活 と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮し、ユニットにおいて自立的な日常生活を営むことを支援し、契約者の心身機能の維持並びに契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る事を目的とし、契約者に対し別に定める利用期間内において、本契約の各条項にしたがってユニット型指定（予防）短期入所生活介護老人福祉施設サービス（以下「サービス」という）を第 14 条に定める契約の終了がない限り提供するものとします。

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約日より契約者の要介護認定の有効期間満了までとし、契約当者の一方が他方に７日前までに本契約の解除する旨の通知をしない場合は、次の有効期間満了日まで継続するものとし、以降も同様とします。

（身元引受人）

第３条 xx会は入居者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合は、この限りではありません。なお、入居者代理人は身元引受人を兼ねることができます。

２ 身元引受人は、本契約に基づく入居者等のxx会に対する債務について連帯債務者となると共に、xx会が必要ありと認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、入居者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。

（ただし、残置財産の引き取りは法定相続人が優先します。）

（介護保険給付対象サービス）

第４条 xx会は、介護保険給付対象サービスとして、下記のサービス等を提供します。ア 入浴、排泄、食事の支援

イ 調理、洗濯、着替え、清掃等の日常生活上の支援ウ 健康管理及び服薬管理

エ 日常生活の中での機能訓練オ 生活相談その他必要な支援

２ xx会が契約者に対して実施する（予防）短期入居生活介護サービスの内容（以下「（予防）短期入居生活介護サービス計画」という）、利用期間及び利用料金は、別紙に定める

ものとします。

（介護給付対象外サービス）

第５条 xx会は、契約者の合意に基づき、以下のサービスを提供する事ができるものとします。

ア 食事の提供

イ 居住の提供

ウ 契約者に対する理美容サービス

エ 別に定める共用娯楽施設等の提供又は、レクリエーション行事

２ 前各項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

３ xx会は、第１条に定める各種のサービス提供について、必要に応じて契約者の家族及び契約者代理人にわかりやすく説明する。

（（予防）短期入居生活介護計画の決定と変更）

第６条 xx会は契約者の日常生活の状況及び意向を踏まえ、契約者に係わる（予防）短期入居生活サービス支援計画書（ケアプラン）に沿って提供します。また、入居期間が４日以上となる場合は、「（予防）短期入居生活介護計画」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。（予防）短期入居生活介護計画書を作成した場合は契約者及び契約者代理人に説明し、その写しを交付します。

２ xx会は、契約者に係わる居宅サービス計画書（ケアプラン）が変更された場合、もしくは契約者及び契約者代理人等から要請があった場合、居宅介護支援事業者と協議の上、（予防）短期入居生活介護計画について見直しを行うものとします。

（サービス提供の記録）

第７条 xx会は，サービスの提供に関する個人記録を作成し，契約終了後 5 年間保存します。

２ 契約者又は契約者代理人は、当該契約者に係る前項の個人記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。なお、複写物の交付を受ける費用（複写料金）については有償実費とし、料金については別に定めます。

（サービス利用料金等の支払）

第８条 契約者又は契約者代理人は、要介護認定の結果に応じて、第 3 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額（自己負担分）をxx会に支払うものとします。

２ 第４条に定めるサービスについては、契約者または契約者代理人は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、契約者は食費及び居住費と契約者の日常生活上必要となる諸経費（おむつ代を除く）をxx会へ支払います。

４ xx会は、前各項に定めるサービス利用料金は利用した日数分を合計して計算し、請

求書を翌月 15 日までに送付します。請求書には、請求する金額を介護保険給付対象分と対象外分にわけて記載します。

５ 契約者又は契約者代理人はxx会に対し、指定した期日までにxx会が指定する自動口座引落しまたは振り込みにて支払うものとします。

（注）自動口座引落しは三菱ＵＦＪ銀行マルチバンク口振サービスが代行します。その際の手数料は事業者にて負担致します。引落し日は指定した期日となりますが、引落しが出来なかった場合は翌月の指定した期日となります。振込みの場合の手数料は契約者及び契約者代理人の負担となります。

６ xx会は、契約者及び契約者代理人から利用料等の支払いを受けた時は、契約者及び契約者代理人に対し、領収証を発行します。

（注）領収書の再発行は致しませんので、大切に保管して下さい。

（利用料金の変更）

第９条 前条第１項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食費及び居住費について介護給付費体系の変更があった場合、xx会は当該サービス利用料金を変更する事ができるものとします。

（運営規定の尊守）

第10条 xx会は、別に定める運営規定に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して本契約に基づくサービスを提供すると共に、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における運営規定については、本契約に付随するものとして、xx会、契約者とともに尊守するものとし、xx会がこれを変更する場合は、契約者及び契約者代理人に対して事前に説明する事とします。

３ 契約者は、前項の変更に同意する事が出来ない場合は、本契約を解除することができます。

（備品等の制限）

第 11 条 契約者は、施設の設備、居室に備え付けの家具やテレビ、壁紙等について、故意または重大な過失により破損、滅失、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により現状に復すか、相当の代価をxx会に支払うものとします。

（天災等不可抗力）

第 12 条 契約の有効期間中、地震、噴火等の天災その他、xx会の責に帰すべからざる理由によりサービス実施が出来なくなった場合には、その後、xx会は契約者に対して更に該当サービスを提供すべき義務を負わないものとします。

２ 前項の場合に、契約者はxx会に対して、既に実施したサービスについて所定のサービス利用料金の支払いの義務を負うものとします。

（xx会及びサービス事業者の義務）

第 13 条 xx会及びサービス事業者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、生活環境の安全確保に配慮するものとします。

（１） xx会は契約者の体調や健康状態等、必要な事項について契約者から聴 取・確認したうえで、医師、看護職員と連携し、サービスを実施するものとします。

（２） xx会及びサービス従事者は、契約者又は他の入居者の生命又は身体を保護する為、緊急で止むを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為をおこなわないものとします。ただし、自傷他害の行為または感染症の場合を除きます。

（３） xx会は、非常災害に関する具体的計画を策定すると共に非常災害に備える為、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

（４） xx会が提供する各種のサービスに疑問または異議がある場合には，速やかにxx会に申し立てること。

（医療上の必要への対応）

第14条 xx会は，契約者が病気又は負傷等により緊急に検査や治療が必要となった 場合、または緊急時には，昼夜問わず別紙緊急連絡先へ連絡すると共に、救急搬送などの対応をします。

（契約の終了）

第15条 契約者は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、契約に定める所に従い、別に定める利用期間内において、xx会が提供するサービスを使用することが出来るものとします。

ア 契約者が死亡した場合

イ xx会が解散した場合、又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合 ウ 要介護認定により、契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合エ 第 15 条、第 16 条に基づき、本契約が解約又は解除された場合

（契約者からの中途解約）

第16条 契約者は、第８条第１項、第９条第３項により契約解除する場合、又は契約者が入院した場合には、利用を中止し契約を解除することが出来るものとします。

２ 契約者は契約の有効期間において、前項の理由がなくとも、契約を解除する事が出来るものとします。この場合には、契約者は契約終了を希望する７日前までにxx会に通知するものとします。

３ 契約者が前項の通知を行わずに利用を中止したときは、xx会が契約者の解約の意思を知った日をもって、契約は解除されるものとします。

（損害賠償）

第17条 xx会は、契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰するべき理由により契約者に生じた損害賠償責任提供にあたり、法的賠償責任を負ったときは、速やかにこれを履行致します。 但し以下の各号に該当する場合には、自己の責に帰すべき理由がない限り、損害賠償責任を負いません。

（１） 契約者及び契約者代理人が、契約締結xxx心身の状況及び病歴等の重 要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合。

（２） 契約者及び契約者代理人が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して、損害が発生した場合。

（３） 契約者の急激な体調の変化等、xx会の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。

（４） 契約者及び契約者代理人が、xx会もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。

（秘密保持）

第18条 xx会は，サービスを提供する上で知り得た契約者及び契約者代理人に関する秘密、プライバシーについては、契約者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約期間中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

２ あらかじめ文書により契約者及び契約代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で第三者に情報を提供することができます。

（苦情処理）

第19条 xx会は、その提供したサービスに関する契約者からの苦情に対し、苦情を受ける窓口を設置して、適切に対応するものとします。

（契約当事者の変更）

第20条 契約者は、契約の有効期間中、心神喪失その他の理由により、判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族等を保証人（代理人）とする事を定め、または契約者の家族等を含む第三者に契約に係わる全権を委任する事に同意するものとします。

２ 保証人（代理人）は契約者に対し、次の役割を負うものとします。ア 医療機関への通院や入院の際の移送・付き添い・手続き

イ 利用者の理解や意思表示が困難な場合の、利用者代理人の責務ウ 他の親族への必要な連絡

エ 契約終了時の身柄や私物の引き取り

オ 何らかの事由で利用者が利用料金を支払えない場合の連帯責任カ 前各項の他、利用者の身上に関する必要な措置

（反社会的勢力の排除）

第21条 xx会は、政府が発表している反社会的勢力による被害を防止するための指針（以下

「指針という）を相互に尊重し、本契約の締結をもって、それぞれ自己が下記の各号の一に該当しないこと、及び今後もこれに該当する行為を行わないことを表明・保証します。

（１） 暴力団、暴力団構成員、暴力団関係企業もしくは関係者、総会屋、その他の反社会的勢力であること、または反社会的勢力であったこと。

（２） 役員または実質的に経営を支配する者が反社会的勢力であること、又は反社会的勢力であったこと。

２ 契約者及びxx会は、相手方が本契約等の履行に関連して下記の各号の一に該当したときは、別段の催告を要せず即時本契約等の全部または一部を解除することができる。

（１） 相手方に対して脅迫的な言動をすること、もしくは暴力を用いること、又は相手方の名誉・信用を毀損する行為を行うこと。

（２） 偽計または威力を用いて相手方の業務を妨害すること。

（３） 相手方に対して指針が排除の対象とする不当要求をすること。

（４） 反社会的勢力である第三者として前三号の行為を行わせること。

（５） 自らまたはその役員もしくは実質的に経営を支配する者が反社会的勢力 への資金提供を行う等、その活動を助長する行為を行なうこと。

３ 入居者及びxx会は、前項により本契約等を解除されたことを理由として、相手方に対し、その損害の賠償を請求する事ができない。

４ 前項第１項又は第２項各号に定める行為により損害を被った当事者は、相手方に対し、その損害の賠償を請求することができる。

以上の契約の証として本契約書を２部作成し、入居者及び入居者代理人、xx会は記名押印の上、各自その１部を保有します。

年 月 日

[契約者]契約者

（住 所）

（氏 名） 印

契約者代理人

（住 所）

（氏 名） 印

身元引受人

（住 所）

（氏 名） 印

[事業者]

（住所）xxxxxxxxxxxxxxx 000－0

（事業者名）社会福祉法人 xx会

理事長 xx xx 印

（注）１．「契約者代理人」

（１）配偶者、家族

（２）xx後見人

（３）指定の委任状で委任された代理人

２．「家族」

親族

３．「身元引受人」

契約書第３条の身元引受人