Contract
私は、高齢者の医療の確保に関する法律(以下「法」という。)第５８条に基づく第三者行為 損害賠償求償事務※1(以下「求償事務」という。)における個人情報の収集・利用・提供・照会・調査に関し、次の事項について同意いたします。
1 埼玉県後期高齢者医療広域連合(以下「広域連合」という。)が、法第５８条第３項に基づく求償事務の委託先である埼玉県国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）に対し、被保険者が被った交通事故等に係る個人情報※2(以下「個人情報」という。)を提供すること。
2 広域連合及び連合会が次の業務を行うこと。
（１） 広域連合及び連合会が当該被保険者に関する個人情報を保有し、かつ利用すること。また、同個人情報を、損害賠償金を請求するための添付書類として、加害者または加害者が加入する損害保険会社(自動車損害賠償責任保険等)に対し提供すること。
（２） 当該被保険者に関する診療報酬明細書※3 の内容について、その診察・治療等を行った医療機関(医師)等に対し、照会し、かつ回答を受けること。
（３） 損害賠償金を請求するために、当該被保険者に関する交通事故等の詳細について、調査(刑事記録や実況見分調書の取り寄せ等)すること。
（４） 損害賠償金を請求するための事務処理の範囲内において、当該被保険者に関する必要な情報（後遺障害診断書等）を関係機関から収集すること。
（５） （２）、（３）及び（４）に基づいて収集した個人情報について、（１）に準じて取り扱うこと。
以上
年 月 日
同意者(被保険者)
住 所
氏 名 印
埼玉県後期高齢者医療広域連合連合長 あて
埼玉県国民健康保険団体連合会理事長 あて