機 種 DM-100-3G お客様番号 ユーザーID センサID Ａ 4 端末電話番号 － -

ご注文番号

オムロン ソーシアルソリューションズ(株) FAX：00-0000-0000 ※太枠内をもれなくご記入ください。

ALLwatch担当： 宛

Ｍ２Ｍセンサネットサービス契約申込書

「M２Ｍセンサネットサービス規約」(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx_xxxxx.xxxx)に同意し、以下のとおり契約を申し込みます。なお、本契約は契約解除が成立するまで有効と取り扱います。

お 申 込 日 年 月 日

ご利用開始予定日 年 月 日

１．端末情報

※機器本体の製品ラベルをご確認ください。 端末のご発注と同時お申込の場合は、当社にて記載いたします。

機 種	DM-100-3G				お客様番号				ユーザーID
センサID	Ａ	4					端末電話番号		－	-

※ユーザーIDは「Ｍ２Ｍセンサネットサービス契約 ユーザーID・パスワードのご案内」に記載しております。 新規ご契約のお客様は、記入不要です。

２．ご契約サービス

(１)初回お取引内容

お支払い金額詳細 （ご利用開始翌月～次回定期請求月前月分までの月額基本料+初回登録手数料となります）
月額基本料						初回登録手数料
(\	×	台	×	ヶ月)	＋	( \	×	台)	＝	合計 \	(税抜)

(２)継続お取引内容

サービスメニュー		月額基本料	月 数	台 数	計
□	デマンドライトサービス(30分間隔)
□	デマンドライト絶縁監視アドバンスオプション ※通報50回/月までは基本料に含み、51回目以降は従量課金対象 *1
□	デマンドライトDI/PIオプション ※通報50回/月までは基本料に含み、51回目以降は従量課金対象 *1
※上記価格には消費税は含まれておりません。				合 計

*1：従量課金(20円/回)は設定に従って通報したすべての通知回数および接点入力利用時の通信数、一部の従量課金機能の利用数が対象になります。

３．お支払い

□	銀行振込	□	クレジットカード決済
※銀行振込手数料は、お客様の負担とさせていただきます。請求書発行後、2ヶ月以内に
ご入金ください。（支払い条件に別途弊社との取り決めがある場合は除きます。）
※クレジットカード決済は別途お申込みが必要になります。完了までに約1ヶ月かかります。

(1)お支払いサイクル (２)お支払い方法

支払対象期間		基本料金	従量課金
□	1年払い	翌1年分前払い	前1年分実績払い
□	6ヶ月払い	翌6ヶ月分前払い	前6ヶ月分実績払い

※利用料金については、ご利用開始月の翌月から発生致します。

４．ご契約について

ご契約者（お申込者）			請求書等の送付先		（	ご契約者と同じ場合はチェックを入れてください）
ご住所：	〒		ご住所：	〒
会社名：		㊞	会社名：
部署名：			部署名：
役職 ：		ご担当者：	役職 ：				ご担当者：
TEL：		FAX：	TEL：				FAX：
E-mail：			E-mail：

※記載して頂きました個人情報は、契約および請求に関わる業務のみに利用させて頂きます。

※個人情報保護につきましては、当社HP(xxxx://xxx.xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx.xxxx)の「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。

５．備考

請 書

御中

当社は、貴社より 年 月 日付けで受領した上記お申込について、申込書記載の条件で承りました。

登録端末台数：       台 オムロン ソーシアルソリューションズ株式会社 ALLwatch担当： 印

課金登録

センタ登録

認可

営業担当者

＜当社記入欄＞

□ EW □ 12