Contract
産後ケアハウス まるる（集団型施設）のご利用にあたり、ご承諾頂きたい事
当施設は、産後ケア施設として複数の母子にご利用を頂いております。当施設では
感染予防対策を強化しておりますが、ご利用に際しては少なからず感染リスクを伴います。そのため当施設利用にあたり、現在下記の項目への同意が必要なことをご了承ください。
※ 同意される項目に☑ をしてください。
※ ご本人とご家族のご署名をお願いいたします。
□ 私や同居している者は、2 週間以内に 37.5℃以上の発熱、呼吸器症状、強い倦怠感、また臭覚や味覚に違和感を覚えたことはありません。
□ 私や家族は、当施設の利用に際して各種感染症へのリスクを理解した上で、個人責任の上で利用を希望し、家族もその利用希望を理解しています。
□ 私は、当施設内にて感染リスクが高まる行動は控え、スタッフの指示を遵守いたします。
□ 当施設利用後に、私や家族が新型コロナウイルスに感染、または感染者との濃厚接触が判明した場合には、速やかにご連絡します。
２０２１年 月 日
上記の☑をした項目に間違いはありません。
利用者氏名
利用者住所
利用者の家族として本同意書への利用者の同意を認めます。
利用者家族代表氏名