Contract

様式第２号（第８条関係）（令和 3 年 4 月 26 日改正）

東 京 x x 事 殿

x 約 書

私は、東京xxx雇用等転換安定化支援助成金交付要綱の規定に基づく助成金の交付申請を行うにあたり、以下のことを誓約します。（□欄に☑チェックしてください。）

□ 交付申請日の前日から起算して過去５年間に、重大な法令違反等はないことを誓約します。

□ 労働関係法令を遵守していることを誓約します。

□ 従業員に支払われる賃金が、就労する地域の最低賃金額（地域別、特定（産業別）最低賃金額）を上回っていることを誓約します。

□ 固定残業代等の時間当たり金額が時間外労働の割増賃金に違反していないこと、また、固定残業時間を超えて残業を行った場合は、その超過分について通常の時間外労働と同様に、割増賃金が追加で支給されていることを誓約します。

□ 法定労働時間を超えて労働者を勤務させる場合は、「時間外・休日労働に関する協定（３６協定）」を締結し、全労働者に対し、協定で定める上限時間（特別条項を付帯した場合はその上限時間）を超える時間外労働をさせていないことを誓約します。

□ みなし労働時間制（事業場外労働のみなし労働時間制、裁量労働制）において、労使協定又は労使の合意で定めた時間が法定労働時間を超える場合、その時間が月８０時間以下であることを誓約します。

□ 交付申請日の前日から起算して、過去６か月の時間外労働の平均が月 80 時間を超える労働者がいないことを誓約します。

□ 令和 2 年４月１日から交付申請日の前日までの間において労働基準法に定める時間外労働の上限規制を順守していることを誓約します。

＊ 原則として、時間外労働は月 45 時間以内、年 360 時間以内。臨時的な特別な事情がある場合は、時間外労働・休

日労働の合計が月 100 時間未満、複数月平均 80 時間（年６か月まで）、時間外労働が年 720 時間以内（ただし、

いずれも特別条項付きの 36 協定締結が必要）。

□ 厚生労働大臣の指針に基づき、セクシュアルハラスメント等を防止するための措置を取っていることを誓約します。

□ 労働基準法第３９条第７項（年次有給休暇について年５日を取得させる義務）に違反していないことを誓約します。

□ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第１項に規定する風俗営業、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業、同条第１１項に規定する特定遊興飲食店営業、同条第１３項に規定する接客業務受託営業及びこれらに類する事業を行っていないことを誓約します。

＊ 接待飲食店営業のほか、パチンコ、ゲームセンター等の遊技場営業を行っている事業主は申請できません。

□ 代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員について、xxx暴力団排除条例(平成 23 年xxx条例第 54 号)第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。

あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、xxxが警視庁に照会することに同意します。

＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいいます。

・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・暴力団員を雇用している者

・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

□ 本助成金の申請に当たって提出する書類はすべて、虚偽がないことを誓約します。

□ 本助成金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ないことを誓約します。

□ xxxから現地確認の依頼その他審査に必要な事項の検査等があった場合は対応することを誓約します。

□ キャリアアップ助成金の申請内容及び支給決定内容について、xxxが国に照会することに同意します。

年 月 日

本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は助成金の申請を取り下げます。助成金支給後に発覚した場合は助成金を返還します。

事業主の所在地事 業 主 の 名 称代表者役職・氏名