Contract

サービス付き高齢者向け住宅

登録事項等についての説明書

株式会社日本アメニティライフ協会

xxxxxま青葉

別紙３

2023年7月1日

登録事項等についての説明

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）

貸主（甲）	住所	xxxxxxxxxx0xx00
	氏名	株式会社日本アメニティライフ協会代表取締役 xx xx

住宅の名称

(ふりがな)

ふくじゅよこはまあおば

xxよこはま青葉

所在地

（住居表示） xxxxxxxxxxx0-0

xx交通手段

■

1.電車（

こどもの国

線

xx

駅から

徒歩

で

10

分）

□

2.その他（

）

住宅に関する権原

□

1.所有権

■２．賃借権

□３．使用貸借による権利

期間

2013

年

6

月

1

日から

2038

年

5

月

31

日まで

施設に関する権原

□

1.所有権

■２．賃借権

□３．使用貸借による権利

期間

2013

年

6

月

1

日から

2038

年

5

月

31

日まで

敷地に関する権原

□

1.所有権

□２．地上権

■３．賃借権

□４．使用貸借による権利

期間

2013

年

6

月

1

日から

2038

年

5

月

31

日まで

法人・個人の別	■	法人		□	個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな)		かぶしきがいしゃにほんあめにてぃらいふきょうかい
	株式会社日本アメニティライフ協会
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号			227-0047		）
	xxxxxxxxxx0xx00
						電話番号	000-000-0000
法人の役員		別添	1	のとおり
	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名

法定代理人 （未xxの個人である場合）	住所（法人にあって は主たる事務所の所在地）	（郵便番号		）
				電話番号
	法人の役員	別添	２	のとおり

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

	事務所の名称	(ふりがな)	かぶしきがいしゃにほんあめにてぃらいふきょうかい
		株式会社日本アメニティライフ協会
	事務所の所在地	(郵便番号	227-0047	）
		xxxxxxxxxxxxxx0xx00
				電話番号	000-000-0000

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数					23	戸
居住部分の規模		（最小）		18.33			㎡
		（最大）		18.33			㎡	詳細については、別添		３	のとおり
構造及び設備	共同利用設備		■	あり	□	なし
	構 造			木			造	階 数	2		階建
竣工の年月		2013	年	6	月	1	日
加齢対応構造等	■	登録基準に適合している
	■	エレベーターを備えている
	■	緊急通報装置を備えている

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■	賃貸借契約	□	その他
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□	法第52条の認可を受けている
入居者の資格	■	次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている 60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。
	入居開始時期	年	月	日から

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

高齢者生活支援サービス

サービスの種類

提供形態

提供の対価（概算・月額）

状況把握、生活相談

■

自ら

□

委託

約

20,000

円

食事の提供

■

自ら

□

委託

□

提供しない

約

30,000

円

詳細については、

入浴等の介護

■

自ら

□

委託

□

提供しない

約

円

別添

４

調理等の家事

■

自ら

□

委託

□

提供しない

約

円

のとおり

健康の維持増進

■

自ら

□

委託

□

提供しない

約

円

その他

□

自ら

□

委託

■

提供しない

約

円

家賃の概算額

（最低）

約

52,000

円

住戸ごとの内容は別添

３

のとおり

（最高）

約

94,000

円

共益費の概算額

（最低）

約

24,000

円

（最高）

約

24,000

円

敷金の概算額

（最低）

約

195,000

円

家賃の

2.0～3.7

月分

（最高）

約

195,000

円

水道光熱費の支払方法

共益費に含む

前払金※の有無

□

あり

■

なし

家賃等の前払金の概算額

（最低）

約

円

（最高）

約

円

家賃等の前払金の算定の基礎

家賃

サービス提供の対価

返還額の算定方法

家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間

年 月 日まで

家賃等の前払金の返還額の推移

（※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。）

前払金の保全措置の内容

□

銀行による債務の保証

□

信託会社等による元本補てん又は信託

□

保険事業者による保証保険

□

その他（

）

特定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

■

指定を受けていない

地域密着型特 定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

■

指定を受けていない

介護予防特定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

■

指定を受けていない

介護サービス情報

（特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第115条の 35第1項に規定する介護サービス情報を示す。）

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

	管理の方式	■	自ら管理	□	管理業務を委託
	委託する業務の内容（契約事項）
	管理業務の委託先
	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
			住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号			）
					電話番号
	修繕計画
	計画策定の有無	□	あり	■	なし
	大規模修繕の実施予定	頃実施予定
	その他計画的な修繕予定
	登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数	入居者の数			－人
		退去者の数			－人

※登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請をする場合に限り記入すること。

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
桜デイサービスセンター青葉	通所介護	■	同一の建築物内
		□	同一の敷地内
		□	隣接する土地
		□	同一の建築物内
		□	同一の敷地内
		□	隣接する土地
		□	同一の建築物内
		□	同一の敷地内
		□	隣接する土地
		□	同一の建築物内
		□	同一の敷地内
		□	隣接する土地

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号	）
		電話番号
連携又は協力の内容

0．保健医療サービスを提供する体制に関する事項

保健医療サービスを提供する体制に関する事項

※保健医療サービスを提供する場合に限り記入すること。

11．運営方針

別添５のとおり

1	2．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨
	基本方針及び市の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。

年 月 日
借主（乙）	住所
	氏名

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

1

上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づく書面による説明を受けました。

別添	1
	役 員 名 簿

（xxxx）	役名等
氏 名
えがしら xxx	代表取締役
xx xx
えがしら だい	取締役
xx x
xxxx xxx	取締役
xx xx
xxxx xxxx	監査役
xx xx
xxxx xxxx	監査役
xx xx
xxxx xxx	社外取締役
xx xxx

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数	住戸番号	月額家賃
		完備	便所	洗面	浴室	台所	収納	（戸）	（該当するものを全て記載）	（概算額） （円）
1	18.83	×	○	○	×	○	○	9	106・107・ 108・109・ 110・111・ 112・113・114	52,000
1	18.83	×	○	○	×	○	○	4	206・207・208 ・209	69,800
1	18.83	×	○	○	×	○	○	10	101・102・103・ 104・105・201・ 202・203・204・ 205	94,000

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室	3	13.45	1Fに2箇所、2Fに1箇所	23
台所	2	15.86	1Fに1箇所、2Fに1箇所	23
居間・食堂	2	69.96	1Fに1箇所、2Fに1箇所	23	居間と食堂は兼用
トイレ	5	14.89	1Fに3箇所、2Fに2箇所	23
洗濯室	2	5.03	1Fに1箇所、2Fに1箇所	23
収納設備	3	8.47	1Fに2箇所、2Fに1箇所	23
談話室	1	5.17	2Fに1箇所	23
脱衣洗面室	3	11.93	1Fに2箇所、2Fに1箇所	23

注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

別添 4

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）

(郵便番号

）

電話番号

サービスを提供する法人等の別

□

医療法人

□

指定居宅介護支援事業者

□

社会福祉法人

□

指定介護予防サービス事業者

□

指定居宅サービス事業者

□

指定介護予防支援事業者

□

指定地域密着型サービス事業者

■

上記以外の法人等

サービスを提供する者の人数

□

医師

人員

人

□

社会福祉士

人員

人

□

看護師

人員

人

□

介護支援専門員

人員

人

□

准看護師

人員

人

■

養成研修修了者

人員

4

人

■

介護福祉士

人員

8人

□

上記以外の職員

人員

人

常駐する場所

■

同一の敷地内

□

隣接する土地

近接する土地

□

（所在地 ）

常駐する日

■

365日対応

□

次の期間を除く（

）

常駐する時間

日中

8

時

00分

～

17

時

00分

人員

1

人

上記以外の時間

17

時

00分

～

8

時

00分

人員

1

人

毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法

居室に訪問

毎日

3

回

□

入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問 （近接する土地に常駐する場合のみ）

緊急通報サービスの内容

提供時間

常駐する日

0

時

0

分

～

24

時

0

分

上記以外の日

□

24時間

通報方法

本人より常駐者へ申告

通報先

事務室

通報先から住宅までの到着予定時間

1

分

緊急時における対応の内容

各室やトイレ等に設置されている緊急呼び出しボタンが押された場合は、職員が当該箇所に駆け付け対応します。 入居者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。

生活相談サービスの内容

日常生活を送る中で、お困りのこと、介護度が重くなった場合のご不安等について、住宅職員がご相談をお受けします。

提供日

■

365日対応

□

その他（ ）

提供時間

9時 00分 ～ 18時00分

サービス提供の対価（概算額）

月額※

約

20,000

円

前払金の算定方法

前払金

約

円

備考

警備会社（セコム株式会社・到着予定時間6分）への緊急通報サービスを利用することも可能。別途契約が必要。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）

(郵便番号

）

電話番号

住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

食事提供を行う場所

■

食堂

■

各居住部分

□

その他（

）

提供方法

提供日

■

365日対応

□

その他（

）

内容

□

３食

■

入居者が選択

□

次の食事は提供しない（

）

調理等

■

厨房で調理

□

配食サービスを利用

□

その他（

）

入居者の健康状態に合わせた食事対応

■

応相談

□

対応なし

入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応

■

応相談

□

対応なし

サービス提供の対価（概算額）

月額※

約

30,000

円

内訳

朝食

200

円

昼食

400

円

夕食

400

円

前払金

約

円

前払金の算定方法

備考

食費は月額単位での請求になります。キャンセル、変更等は１週間前までにお知らせください。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）

(郵便番号

）

電話番号

住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

提供方法

提供日

■

365日対応

□

その他（

）

内容

■

入浴介護

■

排せつ介護

■

食事介護

□

その他

（

）

サービス提供の対価（概算額）

月額

約

円

前払金の算定方法

前払金

約

円

備考

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する					□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）	(郵便番号				）
						電話番号
	住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号				）
						電話番号
	提供方法		提供日	■	365日対応	□	その他（				）
内容			□	調理	■	洗濯	■	掃除
			□	その他	（					）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約		円	前払金の算定方法
		前払金	約		円
備考

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）

(郵便番号

）

電話番号

住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

提供方法

提供日

■

365日対応

□

その他（

）

内容

■

健康相談

■

血圧等の測定

■

定期検診

■

通院等の付き添

□

その他

（

）

サービス提供の対価（概算額）

月額

約

円

前払金の算定方法

前払金

約

円

備考

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する				□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）	(郵便番号				）
						電話番号
	住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号				）
						電話番号
	提供方法		提供日	□	365日対応	□	その他（			）
内容
サービス提供の対価（概算額）		月額	約		円	前払金の算定方法
		前払金	約		円
備考

別添 5

運営方針
項目	該当
重要事項を記載した書面のひな形を公開する	■はい
	□いいえ
入居及び退去の条件を書面に記載する	■□はい
	□いいえ
入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する	■はい
	□いいえ
入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う	■はい
	□いいえ
やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う	■はい
	□いいえ
入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する	■はい
	□いいえ
入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる	■はい
	□いいえ
入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する	■はい
	□いいえ
サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる	■はい
	□いいえ
入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける	■はい
	□いいえ
地域社会との交流及び連携を図る	■はい
	□いいえ
災害に対応するための仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
入居者間の交流の促進を図る	■はい
	□いいえ
登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する	■はい
	□いいえ
入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する	■はい
	□いいえ
職員の教育及び研修に関する計画を策定する	■はい
	□いいえ
職員に対して、認知症に関する研修を行う	■はい
	□いいえ
職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する	■はい
	□いいえ
サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる	■はい
	□いいえ

別添2

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表

無

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定 （ 有 ・ ）

区 分		自 立			要支援１～２			要介護１～５
提供サービスの別		利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス		介護予防特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス		特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又 は、利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス
サービスの提供内容等		提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）	提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）	提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）
１.介護サービス
①巡回
・昼間 8時～17x	x・無	食事提供時（3回）			食事提供時 3回			食事提供時 3回
・夜間 17時～8x	x・無
②食事介助	有・無		1,000円／回、3,000円／日			1,000円／回、3,000円／日			1,000円／回、3,000円／日
③排泄
・排泄介助	有・無		1,000円／回、5,000円／日			1,000円／回、5,000円／日			1,000円／回、5,000円／日
・おむつ交換	有・無
・おむつ代	有・無
④入浴等
・清拭	有・無
・一般浴介助	有・無		1時間：1,500円／回、30分：750円／回			1時間：1,500円／回、30分：750円／回			1時間：1,500円／回、30分：750円／回
・特浴介助	有・無		1時間：1,500円／回、30分：750円／回			1時間：1,500円／回、30分：750円／回			1時間：1,500円／回、30分：750円／回
⑤身xxx
・体位交換	有・無
・居室からの移動	有・無
・衣類の着脱	有・無
・身だしなみ介助	有・無
・移動・移乗	有・無		150円／回、1,000円／日			150円／回、1,000円／日			150円／回、1,000円／日
⑥機能訓練	有・無
⑦通院の介助	有・無
⑧緊急時対応
・ナースコール	有・無	（随時）			（随時）			（随時）
２.生活サービス
①家事
・入浴場使用料	有・無	1日1回	2回目以降700円／回		1日1回	2回目以降700円／回		1日1回	2回目以降700円／回
			※準備・片付けを含み1時間以内、以後350円／30分 ※準備・片付けは、使用者が行う			※準備・片付けを含み1時間以内、以後350円／30分 ※準備・片付けは、使用者が行う			※準備・片付けを含み1時間以内、以後350円／30分 ※準備・片付けは、使用者が行う
・入浴準備・片付け	有・無		250円／回			250円／回			250円／回
			※準備：浴槽にお湯をためる 片付け：入浴場・脱衣所の掃除			※準備：浴槽にお湯をためる 片付け：入浴場・脱衣所の掃除			※準備：浴槽にお湯をためる 片付け：入浴場・脱衣所の掃除
・清掃	有・無		1,000円／30分※掃除道具は準備願います			1,000円／30分※掃除道具は準備願います			1,000円／30分※掃除道具は準備願います
・洗濯機使用料	有・無	1日1回	2回目以降500円／回		1日1回	2回目以降500円／回		1日1回	2回目以降500円／回
・乾燥機使用料	有・無	1日1回	2回目以降500円／回		1日1回	2回目以降500円／回		1日1回	2回目以降500円／回
・洗濯（洗濯・乾燥・たたみ）	有・無		1,000円／回			1,000円／回			1,000円／回
・シーツ交換	有・無		150円／回			150円／回			150円／回
・ゴミ出し	有・無		100円／回			100円／回			100円／回
			※地域で定められている回収日の前日に住戸へ伺います ※粗大ゴミについては別途相談（粗大ゴミ代は別途）			※地域で定められている回収日の前日に住戸へ伺います ※粗大ゴミについては別途相談（粗大ゴミ代は別途）			※地域で定められている回収日の前日に住戸へ伺います ※粗大ゴミについては別途相談（粗大ゴミ代は別途）
・クリーニング手配	有・無	（随時）	※クリーニング代は別途		（随時）	※クリーニング代は別途		（随時）	※クリーニング代は別途
②居室配膳・下膳	有・無
③理美容	有・無
④代行
・買物（ネット）	有・無		200円／回			200円／回			200円／回
			※提携先にネット注文、そこで取り扱っている商品のみ ※１週間に１度の注文で曜日指定（曜日変更の場合あり）			※提携先にネット注文、そこで取り扱っている商品のみ ※１週間に１度の注文で曜日指定（曜日変更の場合あり）			※提携先にネット注文、そこで取り扱っている商品のみ ※１週間に１度の注文で曜日指定（曜日変更の場合あり）
・役所手続	有・無
３.健康管理サービス
・健康診断	有・無
・健康相談	有・無
・生活指導	有・無
・医師の往診	有・無
・服薬管理	有・無		3,000円／月			3,000円／月			3,000円／月
			※病院から処方されたもので、一包化されたもの			※病院から処方されたもので、一包化されたもの			※病院から処方されたもので、一包化されたもの
４.入退院時、入院中のサービス
・医療費	有・無
・移送サービス	有・無		1,500円／30分（高速代別）※完全予約制			1,500円／30分（高速代別）※完全予約制			1,500円／30分（高速代別）※完全予約制
５.その他サービス
・職員付き添い	有・無		1,500円／30分			1,500円／30分			1,500円／30分
（買物、役所、郵便局、銀行等）			※完全予約制（1週間前までに要予約） ※徒歩又は公共機関を利用（別途、職員分の交通費）			※完全予約制（1週間前までに要予約） ※徒歩又は公共機関を利用（別途、職員分の交通費）			※完全予約制（1週間前までに要予約） ※徒歩又は公共機関を利用（別途、職員分の交通費）
・コピー代	有・無		白黒（B5〜A3）：10円／枚			白黒（B5〜A3）：10円／枚			白黒（B5〜A3）：10円／枚
・FAX代	有・無		送信：50円／枚、受信：10円／枚			送信：50円／枚、受信：10円／枚			送信：50円／枚、受信：10円／枚

注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。

注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。

注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。

別紙１

サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けた有料老人ホーム重要事項説明書

（「登録事項等についての説明」の補足）

作成日 2023 年 7 月 1 日登録番号 浜 24（2）024 施設名 xxxxxま青葉

「１.サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地」について

開 設 年 月 日	2013年6月１日
住宅の管理者氏名※1	xx xx
電話番号 / ＦＡＸ番号	045-960-3932／045-960-3933
メールアドレス	x-xxxxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xxx
ホームページアドレス	xxxxx://xxxx.xx.xx

※1 管理者を配置している場合に記入

「２.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者」について

ＦＡＸ番号	045-978-5750
ホームページアドレス	xxxxx://xxxx.xx.xx
資本金(基本財産)	資本金：5,000万円
主な出資者(出捐者)とその 金額又は比率 ※2	①株式会社オフィスxxx 60% ②xx x 15% ③xx xx 10%
設 立 年 月 日	1996年 4月 3日
直近の事業収支決算額 ※３	(収益)23，303，051円 (費用)22,813,754円 (損益)489，297円（単位：千円）
会計監査人との契約	なし ・ あり（監査法人ＦＲＩＱ ）
他の主な事業	介護保険指定事業（居宅介護支援、訪問介護、通所介護、認知症 対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護）

※2 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。

※3 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。

「３.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所」について

ＦＡＸ番号	045-978-5750
ホームページアドレス	xxxxx://xxxx.xx.xx

「0.xxxxxxxxxxxxxxxx、規模並びに構造及び設備」について

建築基準法上の主要用途	寄宿舎 ・ 共同住宅 ・ 有料老人ホーム ・ その他
建築物の耐火構造	耐火構造 ・	準耐火構造	・ その他（
	）
消防用設備等	消火器	なし・	あり
	自動火災報知設備	なし・	あり
	火災通報設備	なし・	あり
	スプリンクラー	なし・	あり
	防火管理者	なし・	あり
	防災計画	なし・	あり
緊急通報装置等 緊急連絡・安否確認	緊急通報装置等の種類及び設置箇所 火災警報機：1階事務所入口、１階廊下、地下1階の事務所入口
	安否確認の方法・頻度等 食事毎の声掛け、1日1回以上

「５.サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）」について

（１）入居契約の状況等

身元引受人等の条件及び義務 等※4	「 － 」
生活保護受給者の受入れ対応	否 ・ 可
事業者又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等 ※5	（事業者からの契約解除） 事業者は、次のいずれかに該当する場合に限り、入居者に対して少なくとも6月前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。 一 本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、適切な規模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し、又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至ったとき。 二 入居者が、本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理することが困難となったとき。ただし、入居者の病院への入院又は心身の状況の変化を理由とする場合には、当該理由が生じた後に、事業者及び入居者が本契約の解約について合意している場合に限る。

		（入居者からの契約解約） 入居者は、事業者に対して少なくとも30日前に解約の申入れを行う事により、本契約を解約することができる。 二 前項の規定にかかわらず、入居者は、解約申入れの日から3 0日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を事業者に支払うことにより、解約申入れの日から起算して30日を経過する日までの間、随時に本契約を解約するこ とができる。
退 前 去 年 者 度 の に 状 お 況 け る	退去先別の人数	自宅等	０人
		社会福祉施設	２人
		医療機関	０人
		死亡者	０人
		その他	０人
	生前解約の状況	事業者側の申し出	０人
			（解約事由の例）
		入居者側の申し出	2人
			（解約事由の例） 老健への転居
体験入居の期間及び費用負担 等		「 － 」

※4 入居契約書に身元引受人や後見人等の選任を定めている場合に記入

※5 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、前払金の返還時期等を正確に記入。

（２）入居状況等 (2023 年７月１日現在)

入居者内訳	性	別	男 性	９人、女 性	１３人
	介護の要否別		自 立	０人
			要介護	１３人	（内訳）	要介護１要介護２要介護３要介護４ 要介護５	８人 ２人 ３人 ０人 ０人
			要支援	９人	（内訳）	要支援１ 要支援２	５人 ４人
平均年齢	８３歳（男性７８歳、女性８５歳）

注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。

「６.サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭」について

（１）運営に関すること

運営に関する方針	入居者の福祉を重視し、安定的かつ継続的な事業運営を確保していく。又、より一層入居者の個人としての尊厳を確保しつつ福祉の向上を図る。
サービスの提供内容に関する特色	通所介護事業所が併設されている。
運営懇談会の開催状況 ※6 (開催回数、設置者の役職員を除く参加者数、主な議題等)	「 ― 」

※6 運営懇談会を設置している場合は記入

（２）苦情等の取り扱い

苦情解決の体制（相談窓口､責任者､連絡先、第三者機関の連絡先等）	本住宅内常設窓口 電話：000-000-0000（担当：管理者） ○外部苦情申し立て 横浜市健康福祉局 高齢施設課電話：000-000-0000
事故発生時の対応（医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等）	事故対応マニュアルに基づいて、応急措置、協力医療機関への搬送又は119番通報による他の医療機関への搬送を行うとともに、管理者から家族への連絡を行います。また、事故についての検証をし、今後 の防止策を講じます。
事故発生の防止のための指針	なし・あり
損害賠償（対応方針及び損害保険契約の概要等）	１ 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたり、万一、事故等が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が生じた場合、直ちに必要な措置を講ずるとともに、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対し、損害の賠償を行います。ただし、入居者側に故意又は重大な過失がある場合には賠償額を減じることがあります。 ２ 事業者は、前項の事故の状況及び処置等について記 録を作成し、保存します。

	３ 事業者は、入居者に対するサービスの提供にあたり、不可抗力の場合（天災等）又は事業者に故意、過失がない場合（利用者の故意による自損行為、利用者ご自身の移動による転倒、ご自身のみでの食事等による誤飲食、物の破損等の事故、他の利用者による他害行為等）、利用者の損害を賠償する義務を負いません。 ４ 入居者の故意又は過失により、事業者の施設又は備品の利用につき、通常の保守・管理の程度を超える補修等が必要となった場合又は他の利用者の生命、身体、財産に損害が生じた場合、その損害は入居者等の負担とし ます。
サービスの提供に伴う事故等が発生し た場合の損害賠償保険等への加入	なし・	あり	ありの場合の
	保険名(三井住友海上火災保険株式会社)
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１ あり	実施日		随時
		結果の開示		１ あり ２ なし
	２ なし
第三者による評価の実施状況	１ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示		１ あり ２ なし
	２ なし

（３）医療

協力医療機関（又は嘱託医）の概要及び協力内容	名 称	医療法人社団 檜会 横浜北クリニック
	診療科目	内科（往診医）
	所在地	xxxxxxxxxxxxxx 0-00-00 xxx・xxxxxxxxxxxxxx000
	距離及び所要時間	10.8km 車で25分
	協力内容	救急医療、緊急入院等
協力歯科医療機関	名 称	医療法人社団あさがお会 あさがお歯科xx
	所在地	xxxxxxxx0-0-00
	距離及び所要時間	6km 車で25分
	協力内容	訪問歯科

入居者が医療を要する場合の対応（入居者の意思確認、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等） ・医師の判断を基本とし、入居者及びご家族の話し合いにより、協力医療機関又は希望する病院に入院となります。 長期入院の場合は、ご家族との話し合いにて今後の対応を決めるものとします。 ・入院期間中は、月額利用料のうち管理費及び家賃相当額をお支払いください。 ・協力医療機関への入退院の移送・同行に係る費用は、実費負担となります。 ・入院に係る費用は入居者の負担となります。 ・入院中も居室利用権は存続し、施設の都合で居室を使用することはありません。

（４）職員体制

ア 職種別の職員数等 (2023 年 7 月 1 日現在)

			職	員 数		常勤換算後の		夜 x x 務 職 員 数 (17時～翌10時) （最少人数）	備 考 （資格・委託等）
						人数	うち自立対応
	管理者			1 (	)
	生活相談員		( )
	直接処遇職員			12(	11 )
		介護職員		12(	11 )			2
		看護職員	( )
	機能訓練指導員		( )
従業		理学療法士	( )
者の		作業療法士	( )
内訳		その他	( )
	計画作成担当者		( )
	医師		( )
	栄養士		( )
	調理員			2(	2 )
	事務職員		( )
	その他職員		( )
合 計				15 (	13 )
介護に関わる職員体制				※7				：	以上

注１) 職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数。

２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、また、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。

なお、特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要

３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。

４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。

５）状況把握等を行う職員を配置している場合は、生活相談員として記入

管理者

他の職務との兼務

１

あり

２

なし

兼務に係る資格等

１

あり

資格等の名称

介護福祉士、介護支援専門員

２

なし

看護職員

介護職員

生活相談員

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度１年間の採用者数

5

前年度１年間の退職者数

3

員 業

1 年未満

2

の 務

人 に

1

2

数 従 事し

1 年以上 3 年未満

た経

3 年以上

験年数に 応

5 年未満

5 年以上 10 年未満

3

じ

10 年以上

4

た

職

従業者の健康診断の実施状況

１

あり

２

なし

※7 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要イ 職員の状況

	前々年度の平均値	前年度の平均値 ※11	今年度の平均値 ※10
要支援者の人数
要介護者の人数
指定基準上の直接処遇職員の 人数 ※8

ウ 要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制（特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要）

配置している直接処遇職員の 人数 ※9
要支援者・要介護者の合計人数に対する配置 直接処遇職員の人数の割合	：	：	：
常勤換算方法の考え方※11	常勤職員の週勤務時間 時間で除して算出
従業者の勤務体制の概要	介護職員 早番 ： ～ ：日勤 ： ～ ： 遅番 ： ～ ： 夜勤 ： ～ ：
	看護職員 早番 ： ～ ：日勤 ： ～ ： 遅番 ： ～ ： 夜勤 ： ～ ：

※8 常勤換算後の人数。

※9 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。

※10 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。

※11 「前年度の平均値」及び「常勤換算方法」等については指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）等の規定によること

エ 状況把握(安否確認)および生活相談サービスに係る職員の資格取得状況

社会福祉士	人（	人）	医	師	人（	人）
介護福祉士	8人（	人）	看護師		人（	人）
介護支援専門員	人（	人）	准看護師		人（	人）
介護職員実務者研修修了者	人（	人）	資格なし		人（	人）
介護職員初任者研修修了者	4人（	人）

注１) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。

注２）介護職員基礎研修及び各ホームヘルパー研修修了者は、介護職員初任者研修に含めて記入する。

（５）登録事項の情報開示

入居希望者等への 情報開示	重要事項説明書の公開	１	公	開（	閲覧	・	写し交付	）	２	非公開
	入居契約書の公開	１	公	開（	閲覧	・	写し交付	）	２	非公開
	管理規程の公開	１	公	開（	閲覧	・	写し交付	）	２	非公開
	財務諸表の公開	１	公	開（	閲覧	・	写し交付	）	２	非公開
	事業収支計画の公開	１	公	開（	閲覧	・	写し交付	）	２	非公開

（６）その他

横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針に適合していない事項 ※12 ＜適合していない事項がある場合の内容＞

※12 市の指針上適合していない事項について、指針の８～１４に該当する運営面に関することを記述すること。なお、代替措置及び改善計画等は、別紙で明記することでも可

●特定施設入居者生活介護に関する事項（該当する場合のみ）

（１）介護を行う場所等

要介護時(認知症を含む)

に介護を行う場所

（２）住み替える場合の条件等

入	居室から一時介護室へ移
を居	る場合(判断基準･手続、追
住後	加費用の要否、居室利用権
みに	の取扱い等)
替居
え室	従前の居室から別の居室
る又	へ住み替える場合（同上）
場は
	合施	提携ホームへ住み替える
設	場合（同上）

○特定施設入居者生活介護

（１か月 30 日の例）

介護保険に係る利用料

(適用を受ける場合は

、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13

（３）介護保険に係る利用料

区 分	月 額	利用者負担額 （1 割の場合/2 割の場合）
要介護１	円	円 / 円
要介護２	円	円 / 円
要介護３	円	円 / 円
要介護４	円	円 / 円
要介護５	円	円 / 円

身体拘束廃止取組の有無	(減算型・基準型）
退院・退所時連携加算	(無・有）
入居継続支援加算	(無・有）
生活機能向上連携加算	(無・有）
個別機能訓練加算	(無・有）
夜間看護体制加算	(無・有）
若年性認知症入居者受入加算	(無・有）
医療機関連携加算	(無・有）
口腔衛生管理体制加算	(無・有）
栄養スクリーニング加算	(無・有）
看取り介護加算	(無・有）
認知症専門ケア加算	(無・有）	（Ⅰ）
		（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算	(無・有）	（Ⅰ）イ
		（Ⅰ）ロ
		（Ⅱ）
		（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算	(無・有）	Ⅰ
		Ⅱ
		Ⅲ
		Ⅳ
		Ⅴ
介護職員等特定処遇改善加算	(無・有）	Ⅰ
		Ⅱ

〇各種加算の状況

介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13

区 分	月 額	利用者負担額（1 割の場合/2 割の場 合）
要支援１	円	円 / 円
要支援２	円	円 / 円

身体拘束廃止取組の有無	(減算型・基準型）
生活機能向上連携加算	(無・有）
個別機能訓練加算	(無・有）
若年性認知症入居者受入加算	(無・有）
医療機関連携加算	(無・有）
口腔衛生管理体制加算	(無・有）
栄養スクリーニング加算	(無・有）
認知症専門ケア加算	(無・有）	（Ⅰ）
		（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算	(無・有）	（Ⅰ）イ
		（Ⅰ）ロ
		（Ⅱ）
		（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算	(無・有）	Ⅰ
		Ⅱ
		Ⅲ
		Ⅳ
		Ⅴ
介護職員等特定処遇改善加算	(無・有）	Ⅰ
		Ⅱ

短期利用の設定（短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある） ※14
無 ・ 有

○介護予防特定施設入居者生活介護

（１か月 30 日の例）

各種加算の状況

介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13

※13 月額は、個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、認知症専門ケア加算、サービス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入する。

※14 短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある場合には添付書類の別添２を添付する。

○添付書類：別紙２「介護サービス等の一覧表」