年 月 日 ※ご希望 沿えない場合もございますので予めご了承ください。 □レ点をご記入下さい⇒ □10～11時 □11～12時 □13～14時 □14～15時 □15～16時 □未定お待ち合わせ時間は、約1時間単位を予定しております。 氏名 Tel 続柄（ ） 退去後の書類 〒 マンション名 送付先住所（国内） 氏名・電話番号（上記と異なる場合は、 氏名 Tel 全てご記入ください） 金融機関名 [ 銀行 ・ 信用金庫 ・ ゆうちょ銀行 ・他 ] / カナ 金融機関ｺｰﾄﾞ...

貸主 御中

捨印
㊞	貸室 賃貸借契約解約通知書
	記入日	年 月 日
貴殿との賃貸借契約を下記の通り解約致したく同契約の条項（解約の申入れ）基づいて通知いたします。賃貸借契約書記載内容を確認し違約金が発生する場合も記載内容同意し、今後一切異議申し立てを致しません。記入した解約日の短縮･延長など変更・中止はありません。万一、引渡しの遅れ等で損害が発生した場合は責任をもって賠償応じます。 また、ガス・水道・インターネット等の停止連絡（ルーター等の撤去）、火災保険の解約手続、郵便局への転送届を退去日まで行います。

月

建物名

(マンション/棟名)

住所

契約者名

※契約書と同じ印鑑を 押印して下さい。

電話番号

日中連絡の取れる番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

解約日

立会希望日

立会希望時間

物件コード

署名/捺印

ＴＥＬ

年

工事・精算コード

部屋番号

日

[解約予告

黒枠内 ご記入ください。

号室

※捺印(必須)

㊞

ｼｬﾁﾊﾀ不可

ヶ月前]

立会予定者名携帯電話番号

（上記と異なる場合）

付帯設備

契約ついて

（貸室と契約名義が異なる場合のお名前）

年 月 日		※ご希望 沿えない場合もございますので予めご了承ください。
□レ点をご記入下さい⇒	□10～11時 □11～12時 □13～14時 □14～15時 □15～16時 □未定 お待ち合わせ時間は、約1時間単位を予定しております。
氏名			Tel
		続柄（ ）

※【注意】 立会指定業者よりご連絡の予定ですが、連絡が無い場合はお手数ですが業者または弊社までお早め ご予約をお願い致します。また、代理人が立会いする場合は委任状が必要です。

	区画番号等
□レ点を ご記入下さい⇒	□駐車場 □有料駐輪場 □バイク駐輪場 □トランクルーム □その他（ ） □ 無
		番
付帯設備契約者名	但し、付帯設備の契約名義が貸室と異なる場合の解約手続きは、別途解約通知書の提出が必要です。

退去後の書類	〒	マンション名
送付先住所（国内）
氏名・電話番号 （上記と異なる場合は、
	氏名	Tel
全てご記入ください）
	金融機関名	[ 銀行 ・ 信用金庫 ・ ゆうちょ銀行 ・他 ] / カナ	金融機関ｺｰﾄﾞ
敷金等返金先 金融機関 （契約者名義）		/ ｶﾅ：
	支店名 / カナ	店番	口座番号
		/ ｶﾅ：
口座種別口座名義	レ点が無い場合は普通口座です。	口座名義 /カナ	※契約者様名義の口座をご記入下さい
	□レ点をご記入下さい⇒	□ 普通 □ 当座 □ その他（ ）

解約理由 □転勤/異動 □就職/退職 □卒業/入学 □通勤/通学 □同居者数変更 □実家へ □帰国 □設備(室内/共有) □広さ/グレード □自宅購入 □社宅期間終了/会社都合 □その他（ ）

転居先でのｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線の会社を比較検討されたい方、電気・ガスの料金プランを調べたい方は下記項目をご記入ください。

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・電気・ｶﾞｽ相談希望

□ レ点を ご記入下さい⇒

□インターネット料金のプラン見直相談を希望する □電気・ガス料金のプラン見直相談を希望する

□どちらも希望しない

※【注意】 転居先の物件所在地 よりご希望 沿えない場合もございます。

【個人情報保護法基づく利用目的通知】

上記インターネット・電気・ガスの見直し相談を希望されたお客様のみ、株式会社ソフィア(ニューライフコンシェルジュ)お客様の情報を提供させて頂きます。

お預かりした個人情報は相談希望関する情報限定して使用し、当社が定める「プライバシーポリシー」(個人情報保護方針)従い適切管理致します。(詳しくは当社ＨＰてご確認ください)また、本個人情報はお客様ご本人から事前の同意、承諾を得ない限り第三者提供することはございません。

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契約者（借主）合意の上、以下の通り解約を受付致しました。

解約受付日	解約日	解約受付担当
年 月 日	年 月 日