ご記入頂いた申込書類等は、JPEG等の画像データ（PDFは不可）に変換して頂き、 下記それぞれの該当するエリアのメールアドレスまで送信下さい。※FAX不可

xxグループ保証サービスご利用までの流れ（西日本用）

○ 契約時の初回保証料は月額総 用の80％となります。

○ 2年経過ごとに20,000円の継続保証料が必要となります。

○ 家賃引落時に、利用手数料として賃料等とは別に毎月550円（税込）が、賃料等と合算で引落しになります。

○ 家賃でポイントがたまる「afineカード」のお申込手続きは、こちらまでお願いいたします → xxxxx://xxxxx.xx/x-xxx

【審査対象】

ご契約者様は20歳以上となります。

日本国籍あるいは永住権取得者となります。

【お申込の受信】

ご記入頂いた申込書類等は、JPEG等の画像データ（PDFは不可）に変換して頂き、                                                                             下記それぞれの該当するエリアのメールアドレスまで送信下さい。※FAX不可

メール送信後、到着確認のお電話を頂いた時点で正式な申込とさせて頂きますので、予めご了承下さい。また、申込書類等に不備・不足がありますと、申込としてお受けができません。併せてご確認をお願いします。

【審査時の必要書類】

□ 家賃等決済サービス申込書

□ 家賃等決済サービス契約 お申込時の確認・同意書

□ 契約者（申込者）の身分証明書

【運転免許証・健康保険証（保険者番号及び被保険者等記号・番号等にマスキングをお願いします。）・パスポート・xxカード（顔写真付）

※運転免許証をお持ちの方は、免許証のコピーの提出が必須となります。

□ 緊急連絡先 データ入力票

□ 当社の個人情報の取扱いについて

その他書類

□ 先行及び原状回復前賃貸借契約（申込）に関する確認書（該当物件のみ）

□ 【新築物件】先行賃貸借契約（申込）に関する確認書（該当物件のみ）

□ 入居者データ入力票（同居される方がいる場合、ご契約者様とご入居者様が異なる場合のみ）

□ 内定通知書（内定者のみ）

□ 一般媒介申込書（仲介業者様にてご記入ください）

※その他、適宜審査会社から書類提出の要請がある場合がございます。予めご了承ください。

【ご契約時にご用意いただくもの】

□ 住民票（契約者・入居者）

□ 車検証の写し（駐車場をご契約の場合）

※ ご契約時に、必要書類に不備や契約書等の記入漏れ・印鑑漏れ等がある場合、鍵のお渡しはできませんので、予めご了承下さい。

【各エリア問合せ先】

エリア	電話番号	メールドレス
名古屋営業所	052-265-8305	xxxxxxx_xxxxxx@xxxxxxxxx-xxxxx.xx.xx
大阪営業所	00-0000-0000	xxxxxxx_xxxxxx@xxxxxxxxx-xxxxx.xx.xx

保証委託契約書

(2) 賃借人は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。

①暴力的な要求行為②法的な責任を超えた不当な請求行為③取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④風説を流布し、偽計を用い、または威力を用いて会社の信用を毀損し、または会社の業務を妨害する行為 ⑤その他前各号に準ずる行為

賃借人は、株式会社xxグループ（以下「保証会社」という）に対し、表記物件（以下「賃貸借物件」という）に係る賃借人および賃貸人との賃 (3) 賃借人が、(1)各号に該当した場合、もしくは同条(2)各号の何れかに該当する行為をし、または同条(1)の規定に基づく表明・確約に関

貸借契約（以下「賃貸借契約」という）に基づき賃借人の賃貸人に対し負担する金銭債務について、以下の約定を承認のうえ、その保証を委託します して虚偽の申告をしたことが判明した場合、会社は、直ちに本契約を解除することができ、かつ、会社に生じた損害の賠償請求できるものとします。

（以下、当該契約を「保証委託契約」という）。 第18条（管轄裁判所）

賃借人は、本契約について紛争が生じた時は、訴額の如何に係わらず、賃貸借物件所在地を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を第xxの管轄裁判所

第1条（保証委託契約の成立） とすることに予め承諾するものとします。

保証委託契約は、保証会社が所定の手続きをもって承認し、賃貸人に通知した時に成立するものとします。なお賃貸借契約が成立しなかったときは、

保証委託契約も遡って成立しなかったものとします。第２条（保証の範囲）

(1)保証委託契約に基づき保証会社が保証する債務（以下「保証債務」という）は、賃貸借契約に基づき賃借人が負担する以下の各号に定める費用とします。

当社の個人情報の取り扱いについて

（保護、安全管理措置について）

①賃料、管理費および駐車場使用料、その他定期的に賃貸借費用と共に支払われる費用。②賃貸借契約が解除・解約・期間満了その他事由のいか 株式会社xxグループ（以下、当社）は、個人情報保護法等の法令を遵守し、個人情報の保護、運用、厳重な管理を実施いたします。 また、当社

んを問わず終了した場合、その終了日までの期間の賃料等相当額損害金。③原状回復費用（但し、「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン」に準拠 が利用目的の範囲内で業務委託先に個人データを提供する場合がありますが、業務委託先とは秘密保持及び個人情報に関する契約を締結し、下記目的し賃借人が負担することが合理的と保証会社が判断した範囲に限る。）④前項①②③に基づく保証会社が賃貸人に支払う保証金額の総額は、賃料 外の利用を禁止し、安全管理措置を講じさせる等の対応を行い、委託先の監督を実施いたします。

の12ヶ月分に相当する金額を上限とします。 記

(2)前項の定めにもかかわらず、以下の各号に定める債務は、保証の対象とはならないものとします。 １） 取得する個人情報の利用目的

①戦争・地震・天災地変等不可抗力によって生じた損害。②火災・ガス爆発等不可抗力によって生じた損害。③その他本条第1項に含まれない債務。 当社は、氏名、住所、電話番号、ファックス番号、メールアドレス、年齢、性別、職業、銀行口座番号等の個人情報を取得する場合があります。当社は、個人第３条（保証委託料及び利用手数料の支払） 情報を本人から書面等により直接取得する場合（それらの書面等に予め利用目的を明示しております）、又はそれ以外の方法で適法に取得する場合、以下

（1）賃借人は保証会社に対し、保証委託契約締結時に保証委託料として表記記載の保証委託料を所定の方法で支払うものとします。また、賃貸借 の目的に利用いたします。

契約日以後2年毎に定額20,000円を保証委託料として支払うものとします。 ①お問合せ内容のご対応②当社の商品やサービスご案内のダイレクトメールを送付するため③当社の商品やサービスに対するご意見をお伺いするため

（2）賃借人は家賃口座振替開始後、定額500円（別途税）を月額利用手数料として保証会社に支払うものとします。尚、この手数料は口座振替の結果 ④当社の商品の需要調査のため⑤当社の商品開発のため⑥当社キャンペーンのご案内を送付するため⑦当社の商品、サービスに関する情報誌を送付又の有無に係らず掛かるものとします。 はメールマガジンを送信するため⑧第三者に提供するため⑨受託業務を当社の業務委託先に再委託するため

（3）尚、賃貸借契約が期間満了を前に終了した場合、賃料等が減額になった場合及び本契約書第8条が適用された場合には賃借人が支払った前 ２） 第三者提供

項（1）（2）の保証委託料等の返還はないものとします。 当社は、以下の①から⑤に記載する場合を除き、個人データ（「個人データベース等」を構成する個人情報）をあらかじめ本人の同意を得ないで、第三者に

第４条（保証債務の履行等） 提供することはありません。また、個人データに該当しない個人情報についても、できる限り個人データに準じて取り扱います。賃借人が、賃貸借費用の支払い債務を遅延した場合、保証会社は、賃借人に対し何ら通知催告をすることなく、保証債務を履行することができます。 法令に基づいて個人情報を取り扱う場合

この場合賃借人は、保証会社に対し、保証会社が履行した保証債務額を、直ちに保証会社に支払うものとします。 ①人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合②公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推第５条（入金の充当） 進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき③国の機関又は地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める賃借人が、保証会社に対し負担する債務の履行が、その債務の一部弁済となる場合、保証会社は、保証会社の定める法定充当順位に準じた順位と 事務を遂行することに対して協力する必要があって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

方法により賃借人の負担する債務に充当することができます。 個人情報保護法に基づくオプトアウトを行っている場合

第６条（遅延損害金） ３） オプトアウト

賃借人は、保証委託契約に基づき保証会社に対し負担する支払債務の支払いを遅延したときは、その支払いをすべき日の翌日から、完済にxxxま 当社は、以下の個人データを第三者に提供する場合があります。で、年14.6％の割合による遅延損害金を保証会社に対して支払います。 ①個人データの項目

第７条（退去の要求） 第三者に提供する個人データの項目は以下のとおりです。

賃借人は、以下の各号のいずれかに該当した場合、保証会社に対して、保証会社に生じる保証債務の増大を抑制する義務を負うものとし、賃借人が 住所、氏名、電話番号

この義務を怠ったときは、保証会社は、賃借人に対し、賃貸借物件の明け渡しを要求することができるものとします。①保証会社が相当な期間を定め ②第三者への提供の手段又は方法

た書面による催告後も賃借人が求償債務を支払わないとき。②賃貸借契約が終了したとき。③賃貸借契約の解除原因のひとつにでも該当したとき。 当社は、上記個人データを電子媒体に複製の上、直接第三者に交付する方法及び書面の郵送、電話、FAX、メール等の方法により提供いたします。

④保証会社に対し虚偽の申し出をし、または虚偽の書類を提出したとき。⑤その他賃借人と賃貸人との間の信頼関係が破壊され、賃貸借契約の継続 ③第三者への提供の停止

が不能となるような事由が発生したとき。 当社は、本人の方の求めがあった場合は、速やかに第三者への提供を停止いたします。

第８条（契約期間） □当社の協力業者（下請け業者）に個人情報を提供させて頂く事があります。

保証委託契約の契約期間は賃貸借契約の賃貸期間とし、賃借人および保証会社との間で賃貸借契約が更新されたことを前提として、保証委託契約 □当社が、当社のグループ企業と一体となってお客様への商品、サービスの提供を行う場合に、株式会社xx不動産、株式会社xxの賃貸、株式会社木も同一の条件で更新されるものとします。前項にかかわらず、以下の各号に該当したとき、保証委託契約は終了するものとします。 下工務店、株式会社xx工務店レジデンス、株式会社xx工務店リフォーム、株式会社xxの介護、株式会社キノシタコミュニティに個人情報を提供させ

①貸借物件の用途が居住用から変更されたとき。②賃借人の賃貸借契約上の地位が第三者に移転したとき。③賃貸人又は賃貸人代理人の賃貸借 て頂く事があります。

契約上の地位が終了し第三者に移転したとき。④賃貸借契約に基づく賃借権の譲渡・転貸等がなされたとき、または賃貸借物件の占有権に追加・変 □所有者が変更した時には新たな所有者に個人情報を提供させて頂く事があります。更等があったとき。⑤賃貸借契約の内容に重大な変更があったとき。 ４） 共同利用

第９条（賃貸借条件の変動） 当社は、①に記載する個人データをお客様の承諾の上、グループ会社並びに業務委託先との間で共同利用させていただきます。賃貸借物件、賃貸借費用の内容に変更があったとき、その他賃貸借契約の内容に重大な変更があったときは、保証委託契約は、当該事由が生じた ①個人データの項目

日以降はその効力を失うものとします。 共同利用する個人データの項目は以下のとおりです。

第10条（延滞情報の通知） 住所、氏名、電話番号

賃借人が保証委託契約に基づき保証会社に対し負担する債務の支払いを遅延したときは、賃貸人が賃貸借契約に基づく権利を行使するために、保 ②共同して利用する者と利用目的証会社がその延滞情報を賃貸人に通知しても、申込人は、なんら異議ないものとします。 ＜共同利用する者＞

第11条（費用負担） （グループ会社）

賃借人は、次の費用を負担します。 □株式会社xxの賃貸 不動産賃貸事業

①賃借人の保証会社に対する弁済費用は実費。②保証会社が賃借人に対し書面による催告をしたときは、当該催告に要した費用 □株式会社xx工務店 注文住宅事業、分譲住宅事業、土地活用アパート建築請負事業は実費。③保証会社が保証債務を履行した場合、その履行に要する費用は実費。④本契約または本契約に基づく費用手数料に関して課される消費 □株式会社xx工務店レジデンス 土地活用アパート建築請負事業

税、その他の公租公課。 □株式会社xx工務店リフォーム リフォーム事業

第12条（届出事項及びその変更について） □株式会社xx不動産 都市型マンション企画分譲事業、不動産仲介事業 等 (1)賃借人は、賃貸借物件に入居後新たに電話を設置し、もしくは電話番号を変更した場合は、書面により速やかに保証会社または管理会社宛に連 □株式会社xxの介護 介護施設企画運営事業 等

絡します。 □株式会社キノシタコミュニティ 管理組合運営事業、建物の維持・保守修繕・点検業務 等

(2)賃借人は、氏名、住所、緊急連絡先、電話番号、勤務先等保証会社に届出た表記記載事項を変更したときや、賃借人に係わる後見人、補佐人、 （業務委託先）

補助人、任意後見監督人が選任された場合には、登記事項証明書等を添付のうえ遅滞なく書面をもって保証会社に通知するものとします。 弊社が受託業務の一部を再委託する外注業者上記業者に弊社がお客様より受けた業務の一部を、弊社が業務委託する、外注業者に、業務委託上必要最 (3)賃借人は、前項の氏名住所等の変更通知を怠ったことにより、保証会社から通知又は送付書類等が延着または不到達となっても、保証会社が通 小限となる「住所・氏名・電話番号」の情報を使用することがあります。

常到達すべきときに到達したものと見なします。但し、前項の変更通知を行わなかったことについてやむをえない事情があるときはこの限りではないも ＜共同利用する目的＞

のとします。 上記グループ会社及び業務委託先の事業及びそれに付随する事業における商品サービスに関する情報のお知らせ、商品の発送、関連するアフターサービ

第13条（担保の提供） ス、新商品､新サービスのお知らせ、アンケート調査のために利用いたします。

賃借人は、保証会社が必要と認めたときは、保証会社の承認する担保を提供するものとします。 ③個人データの管理責任者 管理責任者は、 株式会社xxの賃貸 xxxx です。

第14条（求償債務の不履行による賃貸借契約の解約） 住所：xxxxxxxxx0-0-0xxxxxxxxxx0x 電話番号：00-0000-0000 (代表)賃借人は、第2条に基づき賃借人が保証会社に対し負担する求償債務の支払いの遅延が賃貸借契約の解約事由になること承認し、保証会社が相当 ５）保有個人データ

な期間を定めた書面による催告後も求償債務を支払わない場合、賃貸人が賃貸借契約を解約することに異議ないものとします。 ①氏名、住所、電話番号、ファックス番号

第15条（契約の解除） １取得する個人情報の利用目的の①②③⑥⑦⑧⑨

賃借人が以下の各号のいづれかに該当した場合、保証会社は何ら催告を要せずただちに保証委託契約を解除する事ができます。 ②メールアドレス

(1)申込書に虚偽の記載をしたとき １取得する個人情報の利用目的の①②⑦

(2)第3条記載の継続保証委託料及び月額利用手数料の支払いを支払期限より2ヶ月以上延滞したとき ③年齢、性別、職業

(3)前項の債務の支払いを度々延滞して保証会社との信頼関係を損なったとき １取得する個人情報の利用目的の①③④⑤⑥

(4)公序良俗または関係諸法令に違反すること 以上

第16条（譲渡担保） 本日、個人情報保護法に規定する、個人情報取扱事業者の「予め明示する義務」に関して、本書面「当社の個人情報取り扱いについて（保護、安全管理措賃借人は、保証委託契約に基づき保証会社に対し現在負担し、または将来負担する一切の債務を担保するために、賃借人が賃貸借物件の明け渡し 置について）」により説明を受けました。

時に返還を受けることを条件に賃借人が賃貸人に差し入れた敷金、保証金、その他の金員の返還請求権を保証会社に譲渡するものとします。

第17条（反社会的勢力の排除） ■お問合せ先 保証委託契約書や個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等のご質問、ご相談もしくは、お問合せにつきましては以下の窓

(1) 賃借人は、賃借人が現在、次の何れにも該当しないこと、かつ将来にわたっても該当しないことを表明し、確 口までご連絡ください。約するものとします。

①暴力団②暴力団員③暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者④暴力団準構成員⑤暴力団関連企業⑥総会屋等、社会運動等標榜ゴロまたは特殊知能暴力団等⑦その他前各号に準ずる者

株式会社xxグループ xxxxxxxxx0-0-0 電話番号00-0000-0000（受付）

家賃等決済サービス申込書（個人用）

前家賃

（受領済）

P01-CO

月 分まで受 領 済

申込用FAX： 0000-000-000 お問合せ電話番号

0000-000-000

・申込者様は、別紙記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、申込みます。

・お申込後、申込内容を確認させていただくために（株）オリコフォレントインシュアから申込者様、勤務先へご連絡させていただく場合がございます。

賃貸借申

込 （ ）

内容

賃 ① 家 賃

②

貸

x x費共益費

借 ③ 駐車料金

費

④

用

月 額手数料

等 ⑤ 友の会費

⑥

変 動費用等

円

円円

５５０円 円

円

支払先からの通知による額

（① + ② + ③ + ➃ + ⑤）

入 居予定者

１.申込者のみ ２．申込者と同居人 ３．申込者以外

【xxの賃貸専用】

※現職の勤務年数が６ヶ月以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤務年数を、また派遣社員の方は、派遣先をご記入ください。

備 考 欄

⑦

賃貸借費用等合 計

円／月+⑥

株式会社 xxの賃貸

【本社 首都圏エリア 多摩エリア 横浜営業所 千葉エリア埼玉エリア 名古屋営業所 大阪営業所】

※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入下さい。

管理会社

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました

※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入下さい。

仲介会社

年 月 日（ ）歳

１．正社員 2 . 派遣社員 ３ . 契約社員 ４ .公務員 ５ .自営業 ６ . パート/アルバイト ７ . 学生 ８ . 年金が主な収入 ９ . 生活保護受給 １０ . 無職 １１ .その他（ ）

フリガナ

お

め

x 名 称

（先派遣元

）

※お申込者様の上記記入以外にご連絡先がある場合はご記入ください

連絡先住所

連絡先電話番号 固 定

携 帯

1906PT-Co.K.01

◉ OTicO

"FFu “ “ ıJ

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

家賃等決済サービス契約 お申込時の確認・同意書 P01

申込書用 FAX 番号

0000-000-000

お問合せ電話番号

0000-000-000

家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第１条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報

③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報

④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結及び履行のため

③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため

④サービスの紹介のため

⑤サービスの品質向上のため

⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

■ お申込にあたって

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目 会社名	株式会社シー・アイ・シー
①本契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

〒 160-8375 xxx新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

〒 100-8216 xxxxxx区丸の内 1-3-1お問合せ先：00-0000-0000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

〒 110-0014 xxx台東区xxxx丁目10 番14 号 住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報の当社への提供）

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000

受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00 ～ 19：00

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C1906.01

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。

ご記入日（西暦）

2 0 年 月 日

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

Ag-A1906PT.01

緊急連絡先様 / ⼊居者様データ⼊⼒票

※緊急連絡先様は必ずご記⼊下さい。

※⼊居者様は、契約者様とご⼊居者様が異なる場合、同居される⽅がいる場合ご記⼊下さい。

契約者名	様
物件名/号室	号室

■緊急連絡先

フリガナ		⽣年⽉⽇	昭和・平成 年 ⽉ ⽇（ 才）	性別	男 ・ ⼥
緊急連絡先名
住所				続柄
電話番号		携帯番号		アドレス

※⼊居者は70歳以下（単⾝の場合は⾼卒以上（進路先内定済み必須））となります。

フリガナ		⽣年⽉⽇	昭和・平成 年 ⽉ ⽇（ 才）	性別	男 ・ ⼥
⼊居者様
住所				続柄
電話番号		携帯番号		メールアドレス
現住居	⾃⼰所有 ・ 家族所有 ・ 社宅/官舎 ・ 借家 ・ 賃貸 ・ 公営/公団 ・ アパート ・ 寮
世帯状況	独⾝（家族別居） ・ 独⾝（家族同居） ・ 既婚（⼦供なし） ・ 既婚（⼦供 ⼈）
勤務先		勤務先電話番号			勤続年数	年
勤務先住所				税込年収	万円

※その他ご⼊居者様がいらっしゃる場合は、こちらへご記⼊をお願いいたします。

フリガナ		⽣年⽉⽇	昭和 ・ 平成	⽉	年	⽇（	才）
⼊居者名
携帯番号		続柄			性別		男 ・ ⼥
勤務先学校名		勤務先/学校住所

フリガナ		⽣年⽉⽇	昭和 ・ 平成	⽉	年	⽇（	才）
⼊居者名
携帯番号		続柄			性別		男 ・ ⼥
勤務先学校名		勤務先/学校住所

当社の個人情報の取扱いについて

（ 保 護 、 x x x x 措 置 に つ い て ）

2020年 3月 23 x x x 株式会社 xxの賃貸

② 共 同 して 利用 す る者 と利 用 目的

＜ 共 同利 用す る 者＞

（ グ ル ープ 会社 ）

□ ； 株 式会 社x x グル ープ 各種マネ ー ジメ ント 業 、

不動 産の 賃 貸借 にお け る賃 料等 の 集金 代行 及 び保 証業 務 等

□ ； 株 式会 社x x 工務 店 注文住宅事 業 、 分 譲住 宅 事業 、 土 地 活用 アパ ー ト建 築請 負 事業

□ ； 株 式会 社x x 工務 店レ ジ デン ス 土地活用ア パ ート 建築 請 負事 業

□ ； 株 式会 社x x 工務 店リ フ ォー ム リフォーム 事 業

株 式 会 社 x x の 賃 貸 （ 以 下 、 当 社 ） は 、 個 人 情 報 保 x x x の 法 令 を 遵 守 し 、 個 人 情 報 の 保 護 、 運 用 、

x x な 管理 を 実 施 い た し ま す 。 ま た 、 当 社 が 利 用 目的 の 範 囲 内 で 業 務 委 託先 に 個 人 デ ー タ を 提 供 する場合 が あり ます が 、 業 務委 託 先と は秘 密 保持 及び 個 人情 報に 関 する 契約 を 締結 し 、下 記 目 的外 の 利用 を 禁止 し 、 x xx x 措置 を講 じ させ る等 の 対応 を行 い 、 委 託先 の 監督 を実 施 いた しま す 。

記

１ ） 取得 する 個 人情 報の 利 用目 的

当社 は 、氏 名 、住 所 、電話 番 号 、ファ ッ クス 番号 、メ ー ルア ド レス 、年齢、 性 別 、職 業 、銀行 口 座番号等 の 個人 情報 を 取得 する 場 合が あり ま す。

当社は、個 人情 報 を本 人か ら 書面 等に よ り直 接取 得 する 場合（ そ れ らの 書 面等 に予 め 利用 目的 を 明 示 して お りま す） 、 又は それ 以 外の 方法 で 適法 に取 得 する 場合 、 以下 の目 的 に利 用い た しま す。

① お問 合 せx xの ご 対応

② 当社 の 商品 やサ ー ビス ご案 内 のダ xx x xx ール を 送付 する た め

③ 当社 の 商品 やサ ー ビス に対 す るご 意見 を お伺 いす る ため

④ 当社 の 商品 の需 要 調査 のた め

⑤ 当社 の 商品 開発 の ため

⑥ 当社 キ ャン ペー ン のご 案内 を 送付 する た め

⑦ 当社 の 商品 、 サ ー ビス に関 す る情 報誌 を 送付 又は メ ール マガ ジ ンを 送信 す るた め

⑧ 第三者に提供するため

⑨ 受託業務を当社の業務委託先に再委託するため

２ ） 第三 者提 供

当社 は 、以 下の ① から ⑤ に 記 載す る場 合 を除 き、個人データ（ 「 個 人デ ー タベ ース 等 」を 構成 す る 個 人情 報） を あら か じめ 本人 の 同意 を得 な いで、第三 者 に 提供 す るこ とは あ りま せん。ま た、個人 デ ー タに 該 当し ない 個 人情 報に つ いて も、 で きる 限り 個 人デ ータ に 準じ て取 り 扱い ます 。

① 法令 に 基づ いて 個 人情 報を 取 り扱 う場 合

② 人の 生 命、身体 又 は財 産の 保 護の ため に 必要 な場 合 であ って 、本 人の同 意 を得 るこ と が困 難である 場 合

③ 公衆 衛 生の 向上 又 は児 童の 健 全な 育成 の 推進 のた め に特 に必 要 があ る場 合 であ って 、本 人 の 同 意を 得 るこ とが 困 難で ある と き

④ 国 の 機 関 又 は 地 x x 共 団 体 又 は そ の 委 託 を 受 け た 者 が 法 令 の 定 め る 事 務 を 遂 行 す る こ と に 対して 協 力す る必 要 があ って 、本 人 の 同 意 を得 るこ と によ り当 該 事務 の遂 行 に支 障を 及 ぼす お そ れが あ ると き

⑤ 個人 情 報保 護法 に 基づ くオ プ トア ウト を 行っ てい る 場合

３ ） オプ トア ウ ト

当 社 は、 以下 の 個人 デー タ を第 三者 に 提供 する 場 合が あり ま す。

① 個 人 デー タの 項 目

第 三者 に提 供 する 個人 デ ータ の項 目 は以 下の と おり です 。 住 所、 氏名 、 電話 番号

② 第 三 者へ の提 供 の手 段又 は 方法

当 社 は、上記 個 人デ ータ を 電子 媒体 に 複製 の上 、直 接第三 者 に交 付す る 方法 及び 書 面の 郵送 、電話、 FAX 、 メー ル 等の 方法 に より 提供 い たし ます 。

③ 第 三 者へ の提 供 の停 止

当 社 は、 本人 の 方の 求め が あっ た場 合 は、 速や か に第 三者 へ の提 供を 停 止い たし ま す。

□ ； 当 社の 協力 業 者（ 下請 け 業者 ） に 個 人情 報を 提 供さ せて 頂 く事 があ り ます 。

□；当社 が 、当 社 の グル ープ 企 業と 一体 と なっ てお 客 様へ の商 品 、サ ービ ス の提 供を 行 う場 合に 、株式 会 社x x不 動 産、株式 会 社x xグ ル ープ、株 式会 社 xx x 務店、株 式会 社 xx x 務店 レジデ ン ス、株式 会 社x xx 務 店リ フォ ー ム、株式 会 社x xの 介 護、株式 会 社キ ノシ タ コミ ュニテ ィ に個 人情 報 を提 供さ せ て頂 く事 が あり ます 。

□ ； 所 有者 が変 更 した 時に は 新た な所 有 者に 個人 情 報を 提供 さ せて 頂く 事 があ りま す 。

４ ） 共同 利用

当社 は 、 ① に記 載 する 個人 デ ータ をお 客 様の 承諾 の 上、 グル ー プ会 社並 び に業 務委 託 先と の間 で 共同 利 用さ せて い ただ きま す 。

① 個 人 デー タの 項 目

共 同利 用す る 個人 デー タ の項 目は 以 下の とお り です 。 住 所、 氏名 、 電話 番号

□ ； 株 式会 社x x 不動 産 都市型マン シ ョン 企画 分 譲事 業、 不 動産 仲介 事 業 等

□ ； 株 式会 社x x の介 護 介護施設企 画 運営 事業 等

□ ； 株式会社キ ノ シタ コミ ュ ニテ ィ 管理組合運 営 事業、建 物 の維 持・保守修繕・点検業務 等

□ ； 株 式会 社x x の保 育 認可・ 認証 ・ 小規 模保 育 園、 学童 保 育の 運営

□ ； 株 式会 社x x の台 所 給食事業・ 仕 出し 料理 ・ 弁当 の製 造 及び 販売 等

（ 業 務 委託 先）

弊社 が 受託 業務 の 一部 を再 委 託す る外 注 業者 上記 業 者に 弊社 が お客 様よ り 受け た業 務 の一部を 、 弊社 が業 務 委託 する 、 外注 業者 に 、 業 務委 託 上必 要最 小 限と なる 「 住所 ・ 氏 名 ・ 電 話 番号 」 の情 報を 使 用す るこ と があ りま す 。

＜ 共 同 利用 する 目 的＞

上記 グ ルー プ会 社 及び 業務 委 託先 の事 業 及び それ に 付随 する 事 業に おけ る

商品サービ ス に関 する 情 報の お知 ら せ、 商品 の 発送 、 関 連 する アフ タ ーサ ービ ス 、 新商品､ 新 サー ビ スの お知 ら せ、 アン ケ ート 調査 の ため に利 用 いた しま す 。

③ 個 人 デー タの x x責 任者

x x責 任者 は 、 xx xx で す 。

住 所 xxx新宿 区 西新 宿 6 - 5 - 1 新 宿ア イ ラン ドタ ワ ー 9 階電話番号 00- 000 0-0000 (代表)

５ ） 保有 個人 デ ータ

① 氏 名 、 住 所、 電 話番 号、 フ ァッ クス 番 号

１ ） 取得 す る個 人情 報 の利 用目 的 の① ② ③ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨

② メ ー ルア ドレ ス

１ ） 取得 す る個 人情 報 の利 用目 的 の① ② ⑦

③ 年 齢 、 性 別、 職 業

１ ） 取得 す る個 人情 報 の利 用目 的 の① ③ ④ ⑤ ⑥

６ ） 問合 わせ ・ 苦情 窓口

１）個人情報に関する問合わせ、苦情等は、お問合わせ窓口

TEL 00-0000-0000 ・ FAX 03-59 08- 22 43 （ 平 日 9 ： 30 ～ 18 ： 30 ） にてお受けいたします。

以上

本日、個人情報保護法に規定する、個人情報取り扱い事業者の「あらかじめ明示する義務」に関して、本書面「当社の個人情報取り扱いについて（保護、安全管理措置について）」により説明を受けました。

年 月 日

申込者住所

申込者氏名

印

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株式会社xxの賃貸 御中

一般媒介申込書

弊社は標記物件の入居者募集業務を行うにつき、以下の各内容に従って媒介する事を異議なく確認致しましたので、本書を差し入れます。

【1】募集・契約等について

（1）募集条件

■敷金 （	2	・	1	）ヶ月・【	】ヶ月
■礼金 （	2	・	1	）ヶ月・【	】ヶ月

■賃料        円

■管理費              円

■広告料 賃料の（ 0％ 25％ 50％ 75％ 100％ 【 】％ ）

■契約期間 ２年間（更新可）

■更新料 新賃料の （ 1ヶ月分 ・ 【 】ヶ月分 ・ なし ）

■解約 １ヶ月前に文書で当社宛に通知

■xxの賃貸友の会費 月額（税込） （ 1,800円 ・ 2,400円 ）

■鍵交換費（税込）   円

（2）確認事項

■契約時に、必要書類に不備や契約書等の記入漏れ・印鑑漏れ等がある場合、鍵の引き渡しが出来ないことがあることを確認しました。

■申込後、契約までの間に売却などの諸事情により株式会社xxの賃貸の貸主又は貸主代理の地位が終了した場合、申込が無効になることがあることを確認しました。

■下記契約者に対する不動産賃貸借契約の仲介にあたり、株式会社xxの賃貸を代理店とする保険会社の入居者補償制度（火災保険）のご案内が在中する専用封筒および意向把握・確認書の取扱いにおいて、それぞれのご注意欄に記載された事項に留意し、賃借人等に対して保険の説明や意向の確認等を

行わないことを確認しました。

また、専用封筒の開封や、意向把握・確認書に貼付のシールをはがしたり、シールの貼っていない同書面を加入者から受領しないことを確認しました。

【2】仲介手数料について

仲介手数料は宅地建物取引業法第46条、および国土交通省告示に従って、受領致します。

【 賃貸物件の表示 】

■物件名称

■号室 号室

■所在地

■完成年月 年 月 完成

■構造	木造 ・ 軽量鉄骨 ・ 重量鉄骨 ・ RC ・ SRC ・ その他
■間取	1R ・ 1K ・ 1DK ・ 1LDK ・ 2K ・ 2DK ・ 【	】
■専有面積	㎡

貴社の表記賃貸物件につき、各内容に従い本日入居者募集（賃貸借契約）に係る一般媒介を申し込みます。

年 月 日

x 約 者 様

仲介人（仲介会社）

住 所

社 名 印

担 当 者連 絡 先