原本は、情報提供施設へ FAX 後、同意を得た施設が保管するものとします。コピーを一部患者様本人等へお渡しください。

置賜地域医療情報ネットワークシステム利用同意書

私は、置賜地域医療情報ネットワークシステムに関する説明、並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解しましたので、私の医療情報が共同診療に活用されることについて、下記のとおり同意します。

記

１ 医療情報を共同診療に利用できる開示期間は、利用の同意があった日から５年間とすること。ただし、開示期間中に医療情報の利用があった場合は、当該日から５年間とすること。

２ 患者本人(未xx者の場合はその保護者)から利用中止の申し出があった場合は、直ちに利用が停止されること。

※ この同意を撤回したい場合は、利用同意書を提出した医療機関等に「撤回届出書」を提出願います。

＜患者様記載欄＞	令和 年	月		日
フリガナ 患者氏名 ：                    男 ・ 女 生年月日 ： xx・xx・平成・令和 年 月 日 他の施設での同意書作成歴 ：  なし ・ あり （代理人記載の場合） 代理人氏名 ：           （続柄		）
＜紹介元記載欄＞	※ 確実な患者様の確認のために「患者 ID 番号」を記載してください。
説明担当者：           紹介元施設名：                 TEL 番号：              FAX 番号：   患者 ID 番号：
【連携希望施設】 □置賜広域病院企業団 (ID: ) □x x x x 病 院(ID: □xx市立病院 (ID: ) □x x 堂 病 院(ID: □白鷹町立病院 (ID: ) □公 立 x x 病 院(ID: □おきたまﾌﾗﾜｰｸﾘﾆｯｸ(ID: ) □山形県立中央病院 (ID: ) □山形大学医学部附属病院(ID: □             （ID：           ） □情報参照施設名 ①：          （ID：           ） ②：          （ID：           ）				) ) ) )
【Viewer からの DICOM 画像ファイルのダウンロード】 □DICOM 画像ファイルのダウンロードはいたしません。

原本は、情報提供施設へ FAX 後、同意を得た施設が保管するものとします。コピーを一部患者様本人等へお渡しください。

2024.4 改定