当クラブは、会費の請求業務をGMOペイメントゲートウェイ株式会社・株式会社ジャックス・三菱UFJニコス株式会社に委託しております。

確認書

フィットネス＆スパココカラ港南台（以下当クラブ）では、会員の皆様に安全で快適なフィットネスライフをお送りいただくため、ご入会にあたって下記の内容をご確認いただいております。内容をよくお読みいただき、各項目の確認欄へチェック及びご署名をお願い致します。

● 入会資格について

私は、満16歳以上（または高校生以上）です。私は、妊娠していません。

私は、刺青（タトゥーを含む）をしていません。私は、暴力団関係者ではありません。

私は、医師等により運動または入浴を禁じられていません。私は、他人に伝染する恐れのある疾病等にかかっていません。

私は、自己の健康状態については自己の責任において十分に確認し、当クラブの施設の利用に堪える健康状態にあります。

私は、以前に当クラブを除名（強制退会）されたり、会費等を滞納したことはありません。

私は、入会後、入会資格がないことや虚偽の申告をしたことが発覚した場合、直ちに除名（強制退会）されることを了承します。

私は、入会後、健康状態、入会資格に関する事項、及び入会申込書に記載した内容（住所等）に変化が生じた場合は、遅滞なく申し出ます。

下記の項目に該当すると当社が判断した場合には、クラブへの入場をお断りすることがございます。また、入場後明らかになった場合は、ご退場いただくことがございます。

１．酒気を帯びているとき。

２．健康状態を害しており、運動・入浴することが好ましくないとき。

３．他の利用者に迷惑をかけているとき。

４．入会資格に関し該当しない事項が生じたとき。

５．正当な理由なくスタッフの指示に従わないとき。

6．判断能力・身体能力の欠如・不十分、疾病、おむつの着用、高齢などにより施設を一人で安全に利用できないと会社が判断したとき。

当クラブは、理由の如何を問わず、入会金及び登録料の返金をいたしません。

当クラブは、会費の請求業務をGMOペイメントゲートウェイ株式会社・株式会社ジャックス・三菱UFJニコス株式会社に委託しております。

施設ご利用の有無に関わらず、退会のお手続きが完了するまでご契約は毎月自動的に更新され、会費をお支払いいただきます。

当クラブを退会される場合は、退会希望月の10日（10日が休館日の場合は翌営業日となります）までに会員ご本人様がご来館の上、フロントでのお手続きが必要となります。

（例）4月末日での退会をご希望の場合は、4月10日迄にフロントにてお手続き下さい。

＊電話、ファックス、郵送、Eメール及びインターネットでの受付は行なっておりません。

私は、当クラブの施設内で発生した盗難、負傷及び事故などについては自己責任をもって対処し、クラブに対し責任を追及しません。

＊ただし、当クラブに重大な過失がある場合は、この限りではありません。

□ 私は、クラブへの入会にあたり、上記事項及び会則（別紙）に同意します。

本人名

親権者名

（ご本人が未xxの場合、ご署名ください。）

□ 私は、未xxである会員の親権者として、上記事項及び会則（別紙）に同意します。

会員との続柄

確認日

年

月

日

港南台