株式会社イージェーワークスの定める「infoPepper インターネットサービス契約約款」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。

日

月

年

記入年月日

株式会社イージェーワークス

infoPepper カスタマーサポート

クレジットカード支払（登録・変更）申込書

株式会社イージェーワークスの定める「infoPepper インターネットサービス契約約款」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。

「infoPepper インターネットサービス契約約款」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxx.xxxx ）にてご確認ください。

【ご注意事項】 必ず以下のご注意事項をご確認いただき、本申込書をご郵送ください。

1. クレジットカード支払いのお申込み手続きは、お客さまのクレジットカード情報およびお取引情報保護の観点から FAX・メール・お電話では承っておりません。必ず本申込書をご郵送いただきますようお願いいたします。

2. ご記入内容に不足があった場合やクレジットカードの有効性確認ができなかった場合、弊社にて本申込書を破棄させていただくことがございますので、予めご了承ください。

上記に同意の上、クレジットカード支払い（登録・変更）を申し込みます。

	ご契約者情報		ご契約者様の情報をご記入ください。
	会員番号				生年月日	（西暦）			年	月	日
	ご契約者名	フリガナ			ご担当者名 （法人の場合）	フリガナ
		㊞
	ご登録住所	フリガナ
		〒				ビル・マンション名
	ご登録電話番号	（	）	－	日中連絡先番号	（	）		－

新たに使用されるお支払情報

ご希望の□にチェックを入れ、必要事項をご記入ください。

お手続き内容

□ クレジットカード支払いを希望

□ 登録済みのクレジットカード情報の変更を希望

カード会社

□ VISA

□ Master Card

□ JCB

□ Diners Club

□ American Express

カード番号 （左詰めでご記入ください）

－

－

－

有効期✲ （月／年）

月

2

0

年

カード名義 （FIRST , LAST）

※例：XXXX XXXXXX

【ご注意事項】 · ご契約者本人様名義のクレジットカードに✲ります。 · 海外発行のクレジットカードはご利用いただけません。 · 月払サービスでのみ、ご利用いただけます。 · カード番号が 16 桁未満（Diners Club や American Express をご選択）のお客様は左詰めでご記入ください。

本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。

郵 送 先 x000-0000 xxxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

xxxxxxxx00 x お問い合わせ先

F r e e D i a l 0000-000-000 11:00～17:00 （土日祝日休）

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infoPepper インターネットサービス クレジットカード支払（登録・変更）申込書 rev1.4 20191206