５ 委任先FAX番号

誓　約　書

令和　　年　　月　　日

岡山市長　xx　xx　x

　 　　　　　　　　　　　　　　　本社所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　（実印）

　岡山市生涯活躍就労支援事業業務（就労支援）委託に参加したく、下記事項を遵守することを誓約するとともに、万一これらに違反する行為があったときは、岡山市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

記

１　見積り、契約等について談合等不正行為をしないことはもちろん、関係法規を遵守し、xxに従い誠実にこれを履行します。

２　受託業務に関し個人情報等を扱うときは，個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき機密保持，事故防止等に努めます。

暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）

私は、岡山市暴力団排除基本条例（平成24年市条例第3号。以下「条例」という。）に基づき、条例の趣旨を理解した上で、岡山市が行う公共事業その他の市の事務事業により暴力団（条例第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）を利することとならないように、下記の事項について誓約します。

これらの事項と相違することが判明した場合には、参加資格の取り消しや契約解除等、岡山市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

なお、誓約事項の確認等のために、岡山市が岡山県警察本部等に対し照会を行うことについても同意します。

記

１　代表者及び役員が暴力団員（条例第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではないこと及び暴力団員を代表者及び役員として新たに選任しないこと。

２　代表者及び役員が暴力団及び暴力団員と社会的に非難される関係を有していないこと。

３　使用人として、暴力団員を雇用していないこと及び新たに雇用しないこと。

４　暴力団及び暴力団員が実質的に経営に参加していないこと。

５　１から４までのすべてを満たす者を下請負人とすること。

令和　　年　　月　　日

岡山市長　xx　xx　x

　　　　　　　　　　　　　　本社所在地

　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実印）

使用印鑑届

令和　　年　　月　　日

岡山市長　xx　xx　x

　　　　　　　　　　　　　本社所在地

　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（実印）

　下記の印鑑を見積り及び契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用しますのでお届けします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　使用印　※

　　※　使用印は，債権者登録の使用印と同一であること。

　　　 また、代表者役職印であること。（会社印は不可）

委任状（兼使用印鑑届）

令和　　年　　月　　日

岡山市長　xx　xx　x

　　　　　　　　　　　本社所在地

　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実印）

　岡山市との取引に係る権限を次のとおり委任します。また、下記受任者印を見積り及び契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用しますのでお届けします。

１ 　委任先所在地

２　委任先名称

３　受任者職氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受任者印 ※　　

４　委任先電話番号 （使用印）

５　委任先FAX番号

６　委任事項

（１）見積りに参加する権限

（２）見積り参加に係る復代理人を選任する権限

（３）契約を締結する権限

（４）代金の請求及び受領の権限

（５）その他契約締結及び履行に関する一切の権限

　　　※　受任者印（使用印）は、債権者登録の使用印と同一であること。

　　　 　また、代表者役職印または個人印であること。（会社印は不可）