Contract
元請負人が発注者と締結した契約書に記載された発注者名、工事名称、工事を記載
作業所災害防止協議会兼施工体系図（記載例）
県道○○○○線 道路改築工事（第○工区）
工 事 名 称
香川県 ○○土木事務所長
発 注 者 名
下請負人が請け負った建設工事の具体的内容を記載
統括安全衛生責任者が選任された場合に、下請負人は安全衛生責任者を選任しなければならない
※統括安全衛生責任者が選任されていない場合は記載不要
特定専門工事でxx技術者を置かない場合「有」と記載
一次下請を監督するために元請負人が監督員を置いた場合、その氏名を記載
※
元請負人が置いたxx又は
（特例）監理技術者の氏名を記載
※
※
※ 監理技術者補佐の氏名を記載
※
特例監理技術者を配置する場合、
※
元xxx衛生管理者
xx xx ※
会 x
xx安全衛生責任者
xx xx ※ 統括安全衛生責任者の指揮を
受けて技術的事項を管理する者を記載
副 会 長
※
元請負人が統括安全衛生責任者（労働安全衛生法）を置く必要がある場合は、その氏名を記載
◎現場所長等の工事施工の責任者等
元請負人が専門技術者を置いた場合、その氏名と担当する工事の具体的内容を記載
令和 2 年 10 月 5 日
令和 3 年 3 月 15 日
自
至
期
工
下請負人との契約書に記載された工期を記載
（１次下請） （２次下請） （３次下請）
元 請 名 | うどん建設(株) | |
監 督 員 名 | xx xx | |
（ 特例） 監理技術者名x x 技 術 者 名 | xx xx | |
監 理 技 術 者 補 佐 名 | xx xx | |
専 門 技 術 者 名 | xx xx | |
担 当 工 事 x x | 植栽工事 | |
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
会 社 名 代 表 者 の 氏 名
擁 許 可 番 号 壁 一般又は特定建設業の別
x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
オリーブオイル工業（株）xx xx
大臣 許可（特-**）第*****号
特定建設業小豆 xx
小豆 xx ※無
※
※
会 社 名 代 表 者 の 氏 名
型 許 可 番 号 枠 一般又は特定建設業の別
x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
(有) はまち型枠はまち 太郎
工事 | 会 社 名 | （未定） | |
代 表 者 の 氏 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般又は特定建設業の別 | |||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事該当の有無 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | |||
大臣 xx（特-**）第*****号
特定建設業はxx xx
※ ※
有
※ ※
※ ※
工 期 令和2年10月9日～令和3年2月15日 工 期 令和2年10月16日～令和3年1月15x
x請負人が置いたxx技術者の氏名を記載
会 社 名 代 表 者 の 氏 名
○ 許 可 番 号
○ 一般又は特定建設業の別x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
(株) ○○建設工業
○○ ○○
大臣 許可（特-**）第*****号
特定建設業
●● ●●
◎◎ ◎◎ ※無
※
※
会 社 名 代 表 者 の 氏 名
鉄 許 可 番 号 筋 一般又は特定建設業の別
x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
☆☆工業（株）
☆☆ ☆☆
★★ ★★有
下請負人が置いたxx技術者の氏名を記載
（特定専門工事でxx技術者を置かない場合は記載しない）
特定専門工事に該当し、xx技術者を置かない場の注意点
① 特定専門工事は施工の技術上の管理の効率化を図るもので、鉄筋工事及び型枠工事と定められています。
※ ② 下請契約の金額（複数の場合は合計）は、3,500万円未満。
③ 上位のxx技術者（この場合１次下請業者）は、当該特定
※ 専門工事の現場に専任で配置され、また、その工事と同一の
※ 種類の建設工事に関し、一年以上指導監督的な実務の経験を有すること。
工 期 令和2年10月9日～令和3年2月10日
工 期 令和2年10月16日～令和3年1月15日
建設業の許可を受けていない下請負人の記載例
④ 上位のxx技術者が下請のxx技術者の職務を行う場合、
両者が書面において合意しておく必要があります。
会 社 名 代 表 者 の 氏 名
□ 許 可 番 号
□ 一般又は特定建設業の別x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
(株) △△組
□□ □□
知事 許可（般-**）第*****号
■■ ■■
◇◇ ◇◇ ※無
※
※
会 社 名 代 表 者 の 氏 名許 可 番 号
一般又は特定建設業の別x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
（未定）
① 表示する対象は、現にその請け負った建設工事を施工している下請負人です。
※ 「現にその請け負った建設工事を施工している」かどうかは、契約工期を基準として判断します。
※
② 掲示は、遅くとも①により下請負人を表示する必要が生
※ じたときまでに行う必要があります。
【注意事項】
工 期 令和2年10月9日～令和３年2月10日 工 期
完了した下請工事の記載例
また、工事の進行により表示すべき下請負人に変更があったときは、速やかに施工体系図を変更して表示しておかなければなりません。
１．建設業法では、様式は定められていないため、この様式によらなくても問題なし
２．色を塗っている部分は、建設業法で定められた記載事項
３．※印部分は、置かない場合もあるので、その場合は記載不要
４．下請負人が建設業の許可を受けていない場合は、下請負人に関する 「xx技術者」
「専門技術者」に係る部分の記載は不要
５．施工体系図は、労働安全等の目的で作成される図面を兼ねることができます。事例では災害防止協議会の体制図を兼ねたものとしている
６．下請負人の記載内容に、記載例にある内容をすべて記載する場合、下請負人の建設業許可証については、現場への掲示は不要
会 社 名
代 表 者 の 氏 名
△ 許 可 番 号
△ 一般又は特定建設業の別x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
(株) △△組
△△ △△
知事 許可（般-**）第*****号
▲▲ ▲▲
▽▽ ▽▽ ※無
※
※
会 社 名
代 表 者 の 氏 名許 可 番 号
一般又は特定建設業の別x x 衛 生 責 任 者 x x 技 術 者
特定専門工事該当の有無
工 専 門 技 術 者事
担 当 工 事 x x
（未定）
※ 契約が終了した下請負人に関しては斜線等で終了したことを表示します。
③ 表示すべき建設工事の内容は、その記載から建設工事
※ の具体的な内容が理解されるような工種の名称等を記載する必要があります。
※
※
工 期 令和2年10月9日～令和３年2月10日 工 期