Contract

指定介護老人福祉施設

岱 山 苑

重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（熊本県指定４３７０６００３１６）

当施設は利用者に対して指定介護老人福祉サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次のとおり説明いたします。

当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護』と認定された方が対象となります。介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

＊目 次＊

１	施設の経営法人	２
２	ご利用施設	２
３	居室の概要	３
４	職員の配置状況	４
５	当施設が提供できるサービスと利用料金	６
６	施設を退所していただく場合（契約の終了について）	１０
７	身元引受人	１１
８	苦情の受付について	１２
９	サービス提供までの流れ	１３
１０	サービス提供における事業者の事務	１３
１１	第三者による評価の実施状況	１４
１２	施設利用の留意事項	１４

１． 施設経営法人

（１） 法人名 社会福祉法人 浩 風 会

（２） 法人所在地 熊本県玉名市築地兎町１５９６番地１

（３） 電話番号 ０９６８－７４－３３６１

（４） 代表者氏名 理 事 x x x x x

（５） 設立年月日 昭和５４年８月７日

２． 施設利用

（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設指定年月日 平成１２年２月１日

（２）介護保険事業所番号 熊本県４３７０６００３６１

（３）施設の目的

指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に日常生活を営む為に必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅において介護を受けることの困難な方がご利用頂けます。

（４）施設の名称 特別養護老人ホーム 岱 山 苑

（５）施設の所在地 熊本県玉名市築地兎町１５９６番地 1

（６）電話番号 ０９６８－７４－３３６１

（７）施設長名 x x x x

（８）当施設の運営法人

苑生(入所者)中心主義を基本として、入所者にとって安らぎと生き甲斐にあふれ、明るく楽しい生活の場。又、入所者と職員の信頼関係のもとに、残存機能による自立を支援する処遇の確立を行っていく。

「生き甲斐作り」「親切な介護」「明るい岱山苑」をxxxとして運営を行う。

（９）開設年月日 昭和５５年５月１５日

（１０）入所定員 ８０人

３． 施設の概要

（１）建物の構造 鉄筋コンクリート平屋造り

（２）建物の延べ面積 ２，６６６．８６㎡

（３）居室の概要

当施設では以下の居室･設備を御用意しています。入居される居室は、原則として４人部屋と２人部屋です。(居室の決定は、ご契約者の心身の状況や空き部屋の状況によって決めさせて頂きます。)

居室 ・ 設備の種類	室 数	備 考
２人部屋	４室
４人部屋	１８室
合 計	２２x	x室ナースコール付
食 堂	１室
機能訓練室	１室	平行棒･肩関節輪転機･肋木･錘滑車 他
浴 室	２室	シャワーバス 個別浴槽２個 一般浴槽
医 務 室	１室
談 話 室	２室	仏間 長寿の間
ふれあいルーム	１室

＊ 上記は、厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務付けられている施設･設備です。この施設の利用に当たって、ご契約に特別に負担いただく費用はありません。

＊ 居室変更について･ご契約者又は、利用者からの居室変更の申し出があった場合は、居室の空きの状況により施設でその可否を決定いたします。また、利用者とご契約者等と協議の上決定するものとします。

４． 職員の配置状況

当施設では、利用者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

主な職員の配置状況
職 種	常勤換算	指定基準	x x
１、施設長	１	１
２、介護職員	２９	２５	利用者の日常生活の介護並びに健康維持のため相談助言を行います。３人の利用者に対して１名以上の介護職員を配置しています。
３、生活相談員	１	１	利用者の相談に応じ、適宜生活支援を 行います。１名の生活相談員を配置しています。
４、看護職員	５	３	主に利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。３名以上の看護師 を配置しています。
５、機能訓練指導員	１	１	利用者の機能訓練を担当します。１名 の機能訓練指導員を配置しています。
６、介護支援専門員	３	１	利用者に係る施設サービス計画（ケア プラン）を作成します。３名の介護支援専門員を配置しています。
７、医師	非常勤１	非常勤１	利用者に対して健康管理および療養 上の指導を行ないます。１名の医師を非常勤として配置しています。
８、管理栄養士	１	１	利用者の栄養管理を行います。１名の管理栄養士を配置しています。

職員の配置については、指定基準を遵守しています

主な職員の勤務体制
職 x	x 務 体 制
１、介護職員	標準的な時間帯の最低配置人員 日中８：１５～１７：４５ １２名 夜間１６：４５～９：００ ４名
２、看護職員	日中８：１５～１７：４５
３、医 師	水 １３：００～１５：００

５．施設が提供するサービス利用料金

当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて

１ 利用料金が介護保険から給付される場合

２ 利用料金の全額をご契約者にご負担いただく場合

（１） 介護保険の給付の対象となるサービス

以下のサービスについては利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。※負担割合証により異なります。

サービスの概要

① 食事

・ 当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体状況および嗜好を考慮した食事を提供いたします。

〈食事場所〉利用者の自立支援のため離床して食堂等本人希望の場所にて食事を提供いたします。

（食事時間）おおむねの時間でその限りではありません。

但し食事提供時間から２時間以内とします。(食中毒予防の為)

（食事内容）主食副食ご要望に応じた内容を選択頂けます。（嗜好品を除く）

朝 食	７：４５～
昼 食	１２：００～
夕 食	１７：３０～

② 入浴

・ 入浴は週２回以上行います。入浴できない方には清拭で保清します。

・ 寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。

③ 排泄

･ 排泄の自立を促すため、利用者の身体機能を最大限活用した援助を行います。

④ 機能訓練

・ 機能訓練指導員により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するため訓練を実施します。

⑤ 健康管理

･ 医師や看護職員が健康管理を行います。

⑥ その他自立支援

･ 寝たきり防止の為、できる限り離床に配慮します。

･ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

･ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容を行うよう援助します。

料金表 〈サービス利用料金〉〈１月あたり３０日〉 （令和３年８月～）

下記の料金表によって、利用者の要介護度に応じたサービス費と食費及び居住費の合計をお支払い下さい。

介護福祉施設サービス費（Ⅱ）（多床室）（介護職員３：１以上） ※負担割合 1 割の場合（単位円）

介護度	単位	機能訓練Ⅰ	日常生活継続支援	看護体制Ⅰ.Ⅱ	夜間職員	計	利用者負担金額	①②計 処遇改善加算合計
要介護度１	573 単位	12 単位	36 単位	12 単位	1３単位	６４６単位	１９，３８０	（2,132） ２１，５１２
要介護度２	641 単位	12 単位	36 単位	12 単位	1３単位	７１４単位	２１，４２０	（2,356） ２３，７７７
要介護度３	712 単位	12 単位	36 単位	12 単位	1３単位	７８５単位	２３，５５０	（2,591） ２６，１４１
要介護度４	780 単位	12 単位	36 単位	12 単位	1３単位	８５３単位	２５，５９０	（2,815） ２８，４０５
要介護度５	847 単位	12 単位	36 単位	12 単位	1３単位	９２０単位	２７，６００	（3,036） ３０，６３６

① 処遇改善加算…利用者負担金額の８．３％を加算。

② 特定処遇改善加算…利用者負担金額の２．７％を加算。

※社会福祉法人等利用者負担減額認定証の交付を受けた方は介護福祉サービス費の減額の対象になります。

※介護保険から給付額に変更があった場合、変更にあわせて、利用者の負担額を変更します。

食費及び居住費 光熱費 室代（多床室） 食費：日額 １,４４５円 居住費：日額 ８５５円

食事、居住費については、介護保険負担額に応じ次の通りとします。ただし、市町村から「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、認定証に記載された負担限度額が利用者の負担額となります。

段階		食費（日） 月①		居住費 光熱費等	月②	①＋②合計（単位円）	高額介護（※世帯）
利用者負担第１段階	（	３００） ９，０００		（ ０）	０	９，０００	（15,000）
利用者負担第２段階	（	３９０）	１１，７００	（３７０）	１１，１００	２２，８００	（15,000※個人）（24,000）
利用者負担第３段階①	（	６５０）	１９，５００	（３７０）	１１，１００	３０，６００	（24,600）
利用者負担第３段階②	（１，３６０）		４０，８００	（３７０）	１１，１００	５１，９００	（24,600）
利用者負担第４段階	（１，４４５）		４３，３５０	（８５５）	２５，６５０	６９，９００	（44,400）（93,000）（140,100）

※月途中入退所の場合のサービス費、食事及び居住費については、日割り計算で行います。

加 算

＊ 初期加算 ３０単位/１日につき ３０日間（新規入所から３０日もしくは３０日以上の入院から再入所の場合）

＊ 安全対策体制加算 ２０単位（入所時に１回）

＊ 外泊時加算 ２４６単位/１日につき 入院から６日間もしくは２泊以上６日以内の外泊の場合〈最高６日間〉

（入院・外泊時の居住費については、入院外泊費用の対象期間は日額で加算します。）

＊ 在宅への退所の場合退所時等相談加算等を加算します。

＊ 下記については、該当する場合のみ月の合計単位に加算されます。

・口腔衛生管理加算Ⅰ 月９０単位

・療養食加算 ６単位/１回

・経口維持加算（Ⅰ）月４００単位（Ⅱ）月１００単位 経口移行加算 ２８単位/１日につき

・若年性認知症入所者受入加算（６４歳以下） １２０単位/1 日につき

・看取り介護加算（Ⅱ） ４５日前 ７２単位

３０日前 １４４単位前日・前々日７８０単位死亡日 １,５８０単位

（２）介護保険の給付対象とならないサービス

① 貴重品の管理

ご契約の希望により、貴重品管理サ－ビスをご利用頂けます。詳細は以下の通りです。

（尚貴重品管理を行う場合は、貴重品管理サービス契約、金銭管理サービス契約、代理権契約が必要です。）

＊ お預かりする金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金

＊ お預かりするもの：上記預金貯金通帳と金融機関へ届けた印鑑、有価証券、年金証書

＊ 保管管理者：施設長

＊ 出納方法：手続きの概要は以下の通りです。

・ 預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届け出書を保管管理者へ提出して頂きます。

・ 保管管理者は上記届での内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・ 保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

利用料金：月額１５００円

② 予防接種にかかる費用

③ ご契約者の移送にかかる費用

利用者の通院や入院及び外泊時の移送サ－ビスを行ないます。

④ 契約書第２２条に定める所定の料金

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期日に係る料金（１日当たり）

利用者の要介護度 料金 要介護度１
６８９０円 要介護度２要介護度３
７９５０円 要介護度４要介護５
９３６０円

利用者が、要介護認定で自立または要支援と断定された場合 ６８９０円

＊ 経済状況の著しい変化その他やむをえない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法

前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月３０日までにお支払い下さい。

（１ヶ月に満たない期間のサ－ビスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

ゆうちょ銀行引き落とし支払となります

引き落とし日 毎月２０日です。

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（４）事故発生時の対応

サービス提供中に事故が発生した場合は、主治医、利用者の家族等、市町村に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。

サービスの提供にともなって事業所の責めに帰すべき事由により、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

（５）入所中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記嘱託医及び協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務付けるものではありません）

① 嘱託医師

医療機関の名称	岡 本 外 科 医 院
所在地	玉名市xx２４８－１
診療科	外科

② 協力医療機関

医療機関の名称	くまもと県北病院
所在地	玉名市玉名５５０
診療科	総合

③ 協力歯科医療機関

医療機関の名称	x x 歯 科 医 院
所在地	玉名市築地１３６－４

④協力精神科医療機関

医療機関の名称	玉 名 病 院
所在地	玉名市築地１４５２－３

６．施設を退所していただく場合（契約の終了）

当施設との契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサ－ビスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約が終了し、利用者に退所していただくことになります。

① 要介護認定により利用者の心身の状況が自立または要支援と判定された場合（但し、ご契約者が平成１２年３月３１日以前に入所された方は平成２２年３月３１日までは適用されません。）

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむをえない事由によりホ－ムを解散した場合

③ 施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサ－ビスの提供が不可能になった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は辞退した場合

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）

⑥ 事業者から退所の申し出を行なった場合（詳細は以下をご参照ください）

利用者が病院等に、入院された場合の対応について

当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

① 検査入院時、６日間以内の短期入院の場合

６日間以内入院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。ただし入院期間中であっても、所定の利用料をご負担いただきます。

１日当たり ２４６円 最高 6 日分

②７日以上３ヶ月以内の入院の場合

７日以上入院された場合も、３ヶ月以内に退院される場合には、再び当施設に入所でき

るように致します。ただし、入院時に予定されていた退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受け入れ準備が整っていないときには、短期入所施設介護（ショ－トステイ）の居室等をご利用いただく場合があります。

④ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。

この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。

円滑な退所のための援助

利用者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者、利用者に対して速やかに行ないます。

・ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設の紹介

・ 居宅介護支援事業所の紹介

・ その他保険医療サ－ビス又は福祉サ－ビスの提供者の紹介

（１） ご契約者からの退所の申し出があった場合（中途解約・契約解除）

契約の有効期限であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約申出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約し、施設を退所することができます。

① 介護保険給付対象外サ－ビスの利用料金の変更に同意できない場合

② 施設の運営規定の変更に同意できない場合

③ 利用者が入院された場合

④ 事業者もしくはサ－ビス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉サ－ビスを実施しない場合

⑤ 事業者もしくはサ－ビス従事者が守秘義務違反をした場合

⑥ 事業者もしくはサ－ビス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦ 他の利用者が利用者の心身・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合

（２）事業者からの申し出により退所していただくこともあります。

① ご契約者又は利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ない、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者による、サ－ビス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

※連帯保証人は、利用者が事業者に対して負担する第８条に定める利用料金、第１

４条に定める損害賠償、第２４条に定める残置物の処分に要する費用の支払いについて、利用者と連帯して保証するものとします。前項の連帯保証債務により連帯保証人が負う保証債務の限度額は金 ５０ 万円とします。

③ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサ－ビス従事者もしくは他の利用者等の・生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行なうことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が生じさせた場合

④ 利用者が連続して３ヶ月以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑤ 利用者が介護老人保健施設に入所した場合、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

７．身元引受人

契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。

ただし、入所契約が終了した後、当施設に残された利用者の所持品（残置物）をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。

当施設は、「残置引取人」に連絡の上、残置物を引き取っていただきます。又、引越しにかかる費用については、ご契約者又は残地物引取人にご負担いただきます。

＊ 入所契約時に残置物取引人が定められていない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

８．苦情受け付けについて

（１） 施設における苦情受け付け

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

・ 苦情受け付け窓口（担当者）xx xx （職名）生活相談員

・ 受付時間 毎週月曜日～金曜日

８時３０分～１７時１５分まで

又苦情受付ボックスを、玄関・北寮母室前・南寮母室前に設置しています。

苦情処理の手順

苦情を受け付けた場合次の要領で処理します。

① 担当者受付－－②記録処理－－③管理者への報告、確認－－④苦情解決に向けての話し合い－－⑤第三者委員立会い－－⑥苦情解決結果の記録、報告－－

⑦ 解決結果の公表－－⑧利用者への周知

岱山苑 第三者委員

x x x x (元xx委員) 玉名市築地 1616－5 ７３－８５７９x x x x (浩風会監事) 玉名市築地 2145－1 ７４－５２６３

（２） 行政機関その他苦情受け付け機関

玉名市 所在地 玉名市xx１６３

介護保険担当課 電話番号 ０９６８－７５－１３３９

受付時間 ８時３０分～１７時１５分土曜日・日曜日・祝祭日休を除く

国民健康団体連合会

所在地 熊本市健軍２丁目４番１０号 県町村自治会館３階電話番号 ０９６－２１４－１１０１

ＦＡＸ ０９６－２１４－１１０５介護サービス苦情（相談）窓口

受付時間 ８時３０分～１７時 土曜日・日曜日・祝祭休日を除く

熊本県福祉サービス運営適正化委員会

所在地 xxxxxxxx 0-0 熊本県総合福祉センター5 階電話番号 ０９６－３２４－５４７１

ＦＡＸ ０９６－３５５－５４４０受付時間 ９時００分～１７時

土曜日・日曜日・祝祭休日を除く

９．契約締結からサービス提供までの流れ

利用者に対する具体的なサービス内容や提供方針について、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。

「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次ぎの通り行います

② 当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やそのたために必要な調査等の業務を担当させます。

② その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及び利用者等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

③ 施設サービス計画書は６ヶ月に１回、もしくはご契約者およびその利用者の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には、ご契約者及び利用者と協議して、施設サービス計画を変更します。

④ 施設サービス計画が変更された場合、ご契約者及び利用者に対して書面を交付し、その内容を確認して頂きます。

１０．サービス提供における事業者の事務

当施設は利用者に対してサービスを提供するにあたって、次ぎのことを守ります。

① 生命、身体、財産の安全・確保に配慮します

② 体調、健康状態からみて必要な場合は、医師又は看護職員と連携の上、利用者及び契約者から聞き取り確認します。

③ 非常災害に関する具体的な計画を策定するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

④ 要介護認定の有効期間の満了の３０日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。

⑤ 提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じ閲覧させ、複写物を交付します。

⑥ 身体拘束その他行動を制限する行為は行いません。

⑦ 事業者及びサービス従事者は、サービス提供するにあたって知り得た利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第３者に漏曳しません。（守秘義務）ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。又利用者を円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文章にて、ご契約者の同意を得ます。

１１．第三者評価の実施状況

１ あり 実施日 年 月 日評価機関名称

結果の開示 １ あり ２ なし

２ なし

「介護サービス情報の公表」制度により、当施設では第三者による調査を受けています。これらの情報は、指定情報公表センターなどのホームページでご覧いただくことがxxxx。

１２．施設利用の留意事項

当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するために、下記の事項をお守り下さい。

（１）持ち込みの制限

入所にあたり、下記の物は原則として持ち込むことは出来ません。火気類 刃物類等危険物

（２）面会

面会時間 午前８時～２１時 ※その他の時間についてはお申出下さい。来苑時には玄関の面会簿に氏名等をご記入下さい。

付き添い等で宿泊される場合はお申し出下さい。

（３）外出・外泊

外出・外泊される場合には、事前にお申し出下さい。

（４）食事

食事が不要の場合には、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には「食事に係る自己負担額」は免除されます。

（５）施設・設備の使用上の注意

＊ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用下さい。

＊ 故意に、又は僅かな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり汚した場合には、ご契約者の負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払い頂く場合があります。

＊ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、利用者の居室に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合ご本人のプライバシーの保護については、十分な配慮を行います。

＊ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、営利活動を行うことは出来ません。

（６）喫煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙は出来ません。

（７）損害賠償について

当施設において、事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。守秘義務違反に違反した場合も同様とします。但し、その賠償の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を免じる場合があります。