（TEL)03-5888-2124 （FAX)03-5888-2135
様（以下「利用者」）と社会医療法人社団 医善会 xxx居宅介護支援（以下「事業者」）は、利用者に対して行う居宅介護支援に対して次のとおり契約します。
第 1 条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従い居宅サービス計画（以下「ケアプラン」）の作成を支援し、適切にサービスが提供されるようにサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
一. この契約の期間は、 年 月 日 から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
二. 契約満了の 7 日以上前までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者のサービス担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（ケアプラン作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅介護を支援します。
一. 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
二. 当該地域における居宅サービス事業者等に関する情報を適正に利用者およびその家族に複数提供し、利用者にそのサービスの選択を求めます。
三. 提供されるサービスの目標、その達成期間、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
四. ケアプランの原案に位置付けた居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、ケアプラン作成後、次の事項を介護支援専門員に担当させます。
一. 利用者の自宅を毎月 1 回以上訪問し、利用者およびその家族と面接することにより経過の把握に努めます。
二. ケアプランの目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設等への入所を希望した場合、利用者に施設の紹介その他の支援をします。
第７条（ケアプランの変更）
利用者がケアプランの変更を希望した場合、または事業者がケアプラン変更を必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもってケアプランを変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、ケアプラン作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し、xxx国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定等の申請に係る援助）
一. 事業者は、利用者が要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」）の更 新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるように援助します。
二. 事業者は、利用者が希望する場合は要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
一. 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を契約終了後 5 年間保管します。二. 利用者は、事業者の営業時間内に当事業所内に於いて、当該利用者に関する第一
項のサービス実施記録を閲覧できます。
三. 利用者は、当該利用者に関する第一項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
第１１条（利用料）
一. 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は重要事項説明書のとおりです。
第１２条（契約の終了）
一 契約の終了については重要事項説明書の通りです。
第１３条（秘密保持）
一. 事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
二. 事業者は、利用者が可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援するため別紙、「個人情報取り扱い規定」に順じ個人情報を利用させていただきます。
三. 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り当該家族の個人情報を用いません。
第１４条（賠償責任）
サービスの提供に伴い、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携帯義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた場合には、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援またはケアプランに位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１７条（xxxxの原則）
一. 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
二. 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ行います。
第１８条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
以上の居宅介護支援に係る契約を証するため、本書２通を利用者、事業者が署名捺印の上、各１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 ： 令和 年 月 日
事 業 者 ： 社会医療法人社団 医善会 xxx居宅介護支援xxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x
（TEL)00-0000-0000 （FAX)00-0000-0000
代表者 xx xx 印
利 用 者 ： 住 所
氏 | 名 | 印 | |||
家族代表者 | ： | 住 | 所 | ||
氏 | 名 | （続柄 | ）印 | ||