（乙） 株式会社 LIXILホームファイナンス 御中
年 月 日
（乙） 株式会社 LIXILホームファイナンス 御中
（丙） 株式会社 アプラス 御中
（丁）
御中
※ リフォーム施工会社
印
住所
（甲）申込人
氏名
印
住所
(甲）連帯保証人予定者
氏名
私ども（以下、甲という。）は、株式会社LIXILホームファイナンス（以下、乙という。）を窓口として、株式会社アプラス（以下、丙という）が提供するリフォームローンゆとりＲ３５（以下、紹介商品という。）についての紹介を受けるにあたり、下記（1）、（2）の利用目的の達成のため、下記（3）、（4）の個人情報を乙および丙、施工会社(以下、丁という）が相互に提供して利用することを確認し、同意します。
記
（1）乙および丙間で適用する個人情報の利用目的
①丙における紹介商品の審査・融資実行・返済期日における返済を円滑に行なうため
②丙における紹介商品実行後の債権管理を適正に実施するため
③丙における各種リスクの把握及び管理の適切な遂行のため
④乙並びに丙における各種商品やサービス等の提供の案内及び提供の判断のため
⑤その他、乙並びに丙における上記①及び②に付随する業務を円滑に履行するため
（2）丙および丁間で適用する個人情報の利用目的
①工事請負契約に基づく事業者の義務の履行（工事施工・進捗管理）
②その他、上記①に付随する業務を円滑に履行するため
（3）乙および丙間で相互に提供する個人情報
①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先（お勤め先の内容）、家族に関する情報、住居状況、資産負債に関する情報、運転免許証等の記号番号等の申込者等の属性に関する情報、公開情報などの
甲に関する情報
②過去及び現在の取引又は申込み中の取引に関する情報（融資のほか担保、保証に関する情報を含む。）、取引経緯、融資の判断に関する情報（審査の進捗状況、融資条件を含む審査結果を含む。）
③その他、甲との取引管理に必要な情報
（4）丙および丁間で相互に提供する個人情報
①丙が甲の同意を得て収集した情報であって、甲と丁との工事請負契約に基づく丁の義務の履行のために丁が必要とする情報の内、丙が認めた情報（融資金額、融資実行日、甲が丙に申込む紹介商品に係る審査結果等）
②その他、甲との取引に必要な情報
以 上
※本書面は原本をアプラスに提出し、乙および丁にてコピーをお取りの上、保管してください。
000-0000 0000
株式会社アプラス 御中 リフォームローン「ゆとりR35」 借入申込書 | Ｌ Ｉ Ｘ Ｉ Ｌ ホ ー ム フ ァ イ ナ ン ス 用 | |||||||||
提携事業者様コード | 0 | 7 | 6 | 5 | - | 1 | 6 | 7 | 2 | |
販促ルート・コード | 1 | 1 |
私、申込者（以下、「申込者等」という）は、別紙「借入条件」、「個人情報の取扱関する同意条項」をよく読み同意のうえ、申込みをいたします。
※お申込み後、貴社の規定より、融資金額等の変更、または借入れができないことがあっても何ら異議はありません。
-
１．無 ２．有 ⇒ 「有」の場合は運転免許証または 運転免許証
運転経歴証明書の番号もご記入ください。 運転経歴証明書番号
運転免許証または運転経歴証明書をお持ちでない方も、パスポート、マイナンバーカード、各種健康保険証等の本人確認書類を必ずご提出ください
業種
ヶ月
年
勤続年数
１．経営者 ２．事務・管理職 ３．販売・セールス・営業 ４．技術・専門
５．労務・製造 ６．接客・サービス ７．運転手 ８．保険業
９．その他
職種
部署名
電話番号
２．5人以上
４．100人以上
６．1000人以上
１．5人未満
３．50人以上
５．500人以上
従業員数
住所
フリガナ
名称または屋号
８．公務員
）
７．自由業
３．一般派遣社員 ４．パート社員
１． 正社員 ２．契約社員
５． アルバイト ６．自営業
９．会社役員 10．その他（
雇用形態
フリガナ
お勤め先
運転免許証または
運転経歴証明書
名
子供の人数
※扶養の方のみ
有 無
配偶者の有無
名
同居予定者
ご家族
ヶ月
年
居住年数
６．戸建・分譲マンション（家族所有） ７．戸建・分譲マンション（自己所有）
５．公営住宅
４．賃貸マンション
２．借家 ３．寮・社宅・官舎
１．アパート
現在のお住まい
）
１．国民健康保険 ２．社会健康保険 ３．組合健康保険 ４．未加入 ５．その他（
健康保険の種類
者
該当する番号を○で囲んでください。
E-mailアドレス
携帯電話番号
ご住所
自宅電話番号
フリガナ
印
認印可
お名前
昭和・平成（満 歳）
年 月 日
生年月日
1．男
２．女
性別
フリガナ
お申込
日
月
年
お申込日
※また、契約不成立時申込書等が返却されないこと異議はありません。
会員番号 |
１ ．農林水産鉱業 | ２ ．建設業 | ３ ．製造業 | ４ ．流通業 | ５ ．不動産業 |
６ ．サービス業 | ７ ．飲食業 | ８ ．運輸業 | ９ ．金融業 | 10．保険業 |
11．情報通信 | 12．公務員 | 13．教育・医療 | 14．出版・印刷 | 15．電気・ガス |
16．その他（ | ） |
「犯罪よる収益の移転防止法関する法律」基づき以下ついてご記入ください。 |
外国PEPs（Politically Exposed person）関する確認事項ついて |
お客さまは、以下の➀または➁のいずれか該当しますか？「はい」「いいえ」のいずれか一方○をしてください。いずれも○がない場合は「いいえ」とみなします。 ➀以下の「外国政府等おいて重要な地位を占める方」該当する方または過去これらの者であった方 1）我が国おける内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣相当する職 2）我が国おける衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長相当する職 3）我が国おける最高裁判所の裁判官相当する職 4）我が国おける特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員相当する職 5）我が国おける統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、xxxxx、xx幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長相当する職 6）中央銀行の役員 7）予算ついて国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員 ➁上記1掲げる者の家族（配偶者（事実婚含みます）、父母、子、兄弟姉妹、並び、これらの者以外の配偶者の父母および子）
|
販売店よる以下の行為は、法律で禁止されております。
（1）勧誘時重大な事項ついて虚偽のことを告げること（不実告知）
（2）お客さま とって不利な事実であっても、わざといわないこと（事実不告知）
（3）脅迫まがい 契約を迫ること（威迫・困惑）
（4）お客さまの意反して契約をするまで長時間居座ることまたは「帰る」との
意思表示をした もかかわらず契約するまで帰さないこと（不退去・退去妨害）
（5）虚偽・誇大説明すること
上記内容該当する際は左記連絡先までお電話ください。
勧誘方法等確認のお願い
株式会社アプラス ハウジングローンセンター
0000-000-000（有料） （受付時間 9：30～17：30 土日祝休）
FAX：00-0000-0000
※0570（ナビダイヤル）は有料です。
※お電話の際は、もう一度番号を確認し、おかけ間違いのないようご注意ください。
お問い合わせ先
はい ・ いいえ | 「はい」 ○をされた方は、上記のいずれ 該当するかその国名および 職位名を具体的右記ご記入ください。 | （国名） （職位） |
※裏面を必ずご記入ください。
下記項目を必ずご記入ください。ご記入漏れがある場合には受付できないことがございます。
お申込者の税込年収 | お申込者のご利用中の他社借入金額（無担保借入） | リフォームローン「ゆとりR35」借入希望金額 | ||||
万円 | 有 （ | 件 | 万円） | ・ | 無 | 万円 |
※ご利用中の他社借入がある場合は、下記内訳をご記入下さい。
■個人のお借入れ（既存の住宅ローン以外の全てのお借入れ（車・教育ローン・商品の割賦購入・クレジットカード・カードローン等））
借入先 | 借入金用途 （車、教育、携帯等） | 借入日 （カード契約の場合、カード契約日） | 現在借入残高 | クレジットカード・ カードローンの場合のみ | 年間返済額の 1/12 | 完済予定有無 | ||||
借入区分 | 借入限度額 | |||||||||
1 | 年 | 月 | 日 | 円 | □ シ ョ ッ ピ ン グ □ キ ャ ッ シ ン グ □ カ ー ド ロ ー ン | 円 | 円 | □ 予定有 □ 予定無 □ 完済済 | ||
2 | 年 | 月 | 日 | 円 | □ シ ョ ッ ピ ン グ □ キ ャ ッ シ ン グ □ カ ー ド ロ ー ン | 円 | 円 | □ 予定有 □ 予定無 □ 完済済 | ||
3 | 年 | 月 | 日 | 円 | □ シ ョ ッ ピ ン グ □ キ ャ ッ シ ン グ □ カ ー ド ロ ー ン | 円 | 円 | □ 予定有 □ 予定無 □ 完済済 | ||
4 | 年 | 月 | 日 | 円 | □ シ ョ ッ ピ ン グ □ キ ャ ッ シ ン グ □ カ ー ド ロ ー ン | 円 | 円 | □ 予定有 □ 予定無 □ 完済済 | ||
5 | 年 | 月 | 日 | 円 | □ シ ョ ッ ピ ン グ □ キ ャ ッ シ ン グ □ カ ー ド ロ ー ン | 円 | 円 | □ 予定有 □ 予定無 □ 完済済 | ||
住宅ローン借入（予定）金融機関名 | 借入（予定）金額 | 年間返済（予定）額 | 年間返済（予定）額の1/12 | |
1 | 万円 | 円 | 円 | |
2 | 万円 | 円 | 円 | |
■住宅xxxの借入または借入予定がある方は下記のご記入をお願いいたします。
■以下の資金使途及び資金計画欄をもれなくご記入ください。
資金使途
金利優遇係るリフォーム工事内容詳細
※該当する工事内容の番号を○で囲んでください。複数回答可
所
➀リフォーム工事費用
円
要 ➁諸費用
1 バリアフリー工事
工事内容
5 シックハウス対策工事
資金
円
2 高齢者等対応設備設置工事 6 耐震改修工事
a.合計（➀+➁）
円
3 断熱構造化工事
7 積雪地対応住宅工事
資金計画
4
ｂ.自己資金
ｃ.借入希望額合計
（a-b）
円
省エネルギー型設備設置工事
※xxx発電システム費用は除く ※○がない場合でも申込受付は可能です。
円
「ＬＩＸＩＬ商材」を使用する場合、該当する番号を○で囲んでください
リフォーム完了予定日
年
１． 元利均等返済
月
日
借入希望日
年
月
日
ご返済方法※
２． ボーナス併用元利均等返済
ボーナス加算月
1．6月と12月 2．7月と1月 3．8月と2月
※ボーナス併用元利均等返済をご選択された際はボーナス加算月のご希望番号を○で囲んでください。
ご希望の返済回数 １．60回（5年） 2．120回（10年） 3．180回（15年） 4．240回（20年） ※1～7以外の返済回数をご希望の場合は、 5．300回（25年） 6．360回（30年） 7．420回（35年） 8．その他（ 回） 8ご希望の回数を1年単位でご記入下さい。
リフォーム 1. 自宅
2. 親居住（別居） 物件
-
対象物件※ 3. 子居住（別居） 4. セカンドハウス 住所
※リフォーム対象物件が自宅外の場合はリフォーム対象物件の住所をご記入ください。
-
リフォーム
施工事業者
名称
住所
TEL
担当者
本件借入ご希望内容
➀ 毎月返済分元金 | 円 | 1 | サッシ | 3 | キッチン | 5 | 内装建材 | |||||||||
➁ ボーナス月返済分元金 | 円 | 2 | バスルーム | 4 | トイレ | 6 | その他 |
【お申込み関してのご確認事項】
・「完済時のご年齢が81歳以上、および借入希望額が501万円以上となる方」「収入合算をご希望の方」つきましては、別紙、連帯保証人様用 借入申込書のご記入・ご提出をお願いいたします。
第１条（借入要領および借入金の受領方法） 第７条（最終回返済額）
１． 申込者（以下「借主」といいます）は、「金銭消費貸借契約証書」（以 最終回返済額は、毎月の返済額にかかわらず、毎月返済分及びボ下「契約証書」といいます）により、株式会社アプラス（以下「当社」 ーナス返済分の残存元金と約定利息に未払利息を加えた金額としまといいます）から貸付金を借り受けるものとします。（以下、借主と当 す。
社との融資に係る契約を「本契約」といいます） 第８条（長期プライムレートが廃止された場合の取扱い）
２． 当社は、当社所定の手続きをもって、借主の本契約の申込を承諾 金融情勢の変化その他相当の事由により長期プライムレートが廃止した場合には、借主が指定した契約証書記載の融資金振込口座に された場合には、当社は基準利率を一般に行なわれる程度のものに貸付金を振込む方法により融資を行うものとし、当該融資をもって 変更することができるものとし、変更後、初回における前回との比較は本契約が成立するものとします。なお、借主は、当社が融資を行う 当社が相当と認める方法によるものとします。以降、新しく基準利率のにあたり、融資日が借主の借入希望日より遅れる場合があることを 対象となったものの取扱いが廃止された場合も同様とします。
あらかじめ承諾するものとします。 第９条（約定返済日）
３． 借主は、借入希望日として、土・日、その他法令で定められた国民 本契約に基づく債務の返済日（以下「約定返済日」といいます）は、 の祝日（以下これらを「休日」といいます）を指定することはできない 契約証書に記載のとおりとし、約定返済日が休日の場合は、翌金融機ものとします。 関営業日を約定返済日とします。
第２条（利息の計算方法） 第10条（返済方法）
１． 本契約の借入利率は、契約証書に記載の通りとします。 借主は、借入元金に利息を加算した金額を契約証書記載の返済方
２． 毎月返済分の利息は、毎月返済分元金の残高×月利率（貸付利 法により、約定返済日までに当社に支払うものとします。ただし、事前率の1/12）で計算し、利息後払いとし、円未満は切り捨てるものと に当社が返済方法を指定したときは、借主はこれに従うものとします。します。 第11条（返済方式と返済額）
３． ボーナス返済分の利息は、ボーナス返済分元金の残高×貸付利 本契約の返済方式は元利均等返済方式またはボーナス併用元利率×6/12で計算し、利息後払いとし、円未満は切り捨てるものとし 均等返済方式とし、借主は、毎月の約定返済日に、毎月の返済額をます。 返済するものとします。ただし、ボーナス併用元利均等返済方式の場
４． 前二項に関わらず、借入日から第1回返済日までの毎月返済分の 合は、ボーナス返済月に、毎月返済額にボーナス返済額を加えた額利息については、1年を365日（閏年の場合は年366日）として日割 を返済するものとします。
りで計算するものとします。また、借入日から第1回目のボーナス 第12条（返済金の充当順位）
返済月までの利息については、借入日から第1回目のボーナス返 返済金の充当順位は、費用、遅延損害金、利息、元金とします。ただ済月の返済日までの期間について1年を365日（閏年の場合は年 し、当社が相当と認める事由が生じた場合は、当社は借主に通知する 366日）として日割りで計算するものとします。なお、起算日は借入 ことなく当社が相当と認める順位により、返済金を充当できるものとし日の翌日とします。 ます。
第３条（借入利率とその基準） 第13条（期日前の全額繰上返済および一部繰上返済）
借入利率は、契約証書に定める当社所定の基準利率（以下「基準利 １． 借主は、最終返済期限前に残債務の一部または全部を返済する率」といいます。）に当社が別途定める利率を加算した利率とし､基準利 ことができるものとします。ただし、借主は当社に対してその旨を事率の変更にともなって引下げ、または引上げられるものとします。 前に通知し、その承諾を受けるものとします。残債務の一部を返済なお、基準利率は、当社が基準として定めた銀行における長期プライ する場合の１回あたりの最低返済金額は原則10万円とし、かつ１ムレートとします。 万円単位とします。
第４条（借入利率の変更及び変更後の借入利率の適用時期） なお、借主が期限内に残債務の一部または全部を返済する場合
１． 借入利率の変更は、基準利率の変動回数にかかわらず、年2回に は当社との間で返済日を協議するものとします。
限るものとし、毎年4月1日、10月1日（当日が休日の場合は翌金融 ２． 借主は、前項の返済を約定返済日以外の日に行う場合において、機関営業日）〔以下「利率変更基準日」といいます。〕における基準 直前の約定返済日の翌日から返済日までの間の利息については、利率と、その直前の利率変更基準日における基準利率とを比較し、 契約証書記載の貸付利率に1年を365日（閏年の場合は年366日）差が生じた場合にその差と同一幅で変更するものとします。ただし、 として日割りで計算した額を支払うものとします。
借入後最初に到来する利率変更基準日においては、契約時の基 第14条（費用等の負担）
準利率と比較するものとします。 １． 印紙代、xx証書作成費用等の契約締結に要する費用、訴訟等
２． 前項による変更後の借入利率の適用時期は、4月1日に算定した の法的措置に要する申立または送達等の債務の弁済等に要する借入利率はその年の6月の約定返済日の翌日現在における約定 費用等は、全て借主の負担とします。
未償還元金から適用し、10月1日に算定した借入利率はその年の ２． 借主は、口座振替、収納事務代行機関での返済以外の方法で毎 12月の約定返済日の翌日現在における約定未償還元金から適用 月の返済額を支払うときは、それに係る送金手数料を負担するも
します。 のとします。
３． 借入利率を変更した場合、当社は借主に対して原則として変更後 ３． 借主は、第20条により担保物件の差入れを行なう場合は抵当権の第1回約定返済日以前に、変更後の利率、返済額ならびに返済 の設定、変更又は抹消に要する費用を負担するものとします。額に占める元xx入額及び利息額等の明細を文書（ご返済予定 第15条（公租公課）
表）により通知するものとします。 借主が第14条により消費税等の公租公課を負担する場合において、
第５条（借入利率の変更に伴う返済額の変更） 公租公課（消費税を含む）が変更されたときは、借主は当該公租公課第４条に伴う借入利率の変更に伴う返済額の変更は、借入利率の変 相当額または当該増額分を負担するものとします。
更にかかわらず、年1回に限るものとし、借入後、毎年到来する10月1 第16条（期限の利益の喪失）
日において算定した借入利率、その適用時期における約定未償還元 １． 借主が、次の（1）から（14）までのいずれかに該当し、または第20 金、残存期間等に基づいて新しい毎月の返済額を算出するものとし、 条により担保物件の差入れが行なわれている場合にその担保xxx年の12月の約定返済日の翌日以降の返済について適用するもの 供者もしくは担保物件について（6）から（11）までのいずれか（担保とします。ただし、この新しい毎月の返済額は、変更前の毎月の返済額 提供者が複数のときはいずれか一人に該当する場合及び担保物の1.25倍を限度とします。なお、この限度を超える未払利息は、第6条 件が複数のときは担保提供者を問わずそのうち一つが該当した場により支払うものとします。 合を含む。）に該当するときは、当社の請求により借主は未払債務
第６条（借入利率の変更に伴う未払利息の取扱い） の全部につき期限の利益を失い、直ちに未払債務の全額を弁済す
１． 第４条に伴う借入利率の変更により毎月の約定利息が毎月の返済 るものとします。
額を超えている場合の超過額（以下、｢未払利息｣といいます。）の （1）毎回の返済金の支払を怠ったとき。
支払いは繰り延べることとします。 （2）借入金を契約証書に定める借入金の資金使途以外に使用し
２．前項の未払利息が発生した場合には、次回以降の毎月の返済額 たとき。
の中に含めて支払うものとし、その場合の充当順序は未払利息、 （3）自ら振り出した手形・小切手が不渡りになったとき、または一般約定利息、元金の順とします。また、未払利息は、発生順にxx充 の支払を停止したとき。
当するものとします。 （4）差押・仮差押・保全差押・仮処分の申立、または滞納処分をう
３． 借主が繰り上げ返済をする場合に未払利息があるときは、繰り上 けたとき。
げ返済日にそれを支払うものとします。 （5）破産・民事再生手続・特別清算・会社更生もしくはこれらに準
ずる申立を受けたとき、または自らこれらの申立をしたとき。 または連帯保証人が当社に対する未払債務を完済するまでは、
（6）当社の承諾を得ないで本件債務の担保となっている建物（建前 本契約の関連条項が適用されるものとします。部分を含む。以下同じ。）またはその敷地である土地（以下これらを 第18条（届出事項の変更）
総称して「担保物件」という。）を第三者に譲渡または処分したとき。 １． 借主および連帯保証人は、当社に届出た住所・氏名・勤務先・指
（7）担保物件について、仮差押え、仮処分、保全差押え、差押えま 定預金口座等について変更があった場合には、所定の届出書に たは競売手続の開始があったとき。 より当社に通知するものとします。ただし、当社が認めた場合には、
（8）担保物件が滅失、損傷、または著しく減価したとき。 電話での連絡、その他当社が適当と認めた方法により届け出るこ
（9）担保物件が法令により収用され、または使用されたとき。 とができるものとします。
（10）第三者から、担保物件について訴訟を提訴されたとき。 ２． 借主および連帯保証人は、前項の住所・氏名の変更の通知を怠っ
（11）担保提供者が、当社との間の抵当権設定契約証書第４条に た場合、当社からの通知または送付書類等が延着、または不到達定める表明保証に違反していたことが判明したとき、もしくは誓約 となっても、当社が通常到達すべきときに到達したものとみなすこに違反したとき。 とに異議ないものとします。ただし、前項の届出を行わなかったこと
（12）当社に提出した書類に虚偽があったとき、その他不正な方法 について、やむをえない事情があるときはこの限りではないものとにより借入をしたとき。 します。
（13）当社の債権保全を必要とする相当な事由が生じたとき。 第19条（遅延損害金）
（14）上記の他、本契約のいずれかの規定に違反したとき。 借主は、返済金の返済を遅滞した場合、または第16条により当社に
２． 借主は、借主の氏名もしくは住所の変更後その通知を怠る等借主 対する債務について期限の利益を喪失した場合は、その翌日から完の責めに帰すべき事由によって当社に借主の所在が不明になった 済の日に至るまで、返済すべき金額に対し年20.00％の割合による遅ときまたは借主について破産手続開始決定があったときは、当社か 延損害金を支払うものとします。この場合の計算方法は、1年を365日ら借主に対する返済請求がなくても、未払債務の全部につき当然 （閏年の場合は年366日）とする日割計算とします。
に期限の利益を失うものとします。 第20条（担保）
３． 期限の利益の喪失は、借入利率が利息制限法第１条第１項に規 １． 借主は、当社が債権保全のために必要と認めたときは、当社の請定する利率を超えない範囲においてのみその効力を有するものと 求により、ただちに当社の承認する担保もしくは増担保を差入れ、します。 または連帯保証人をたて、もしくはこれを追加するものとします。
第17条（反社会的勢力の排除） ２． 借主は、自ら提供した担保物件について変更、処分または譲渡す
１． 借主、連帯保証人および担保提供者は、自らが、現在、次の各号 る場合、予め書面により当社の承諾を得るものとします。
のいずれにも該当しないこと表明し、かつ将来にわたっても該当し ３． 当社は、借主が期限の利益を喪失した場合、法定の手続きによらないことを確約するものとします。 ず、一般に妥当と認められる方法により担保を取立てまたは処分
（1）暴力団 し、その取得金から諸経費を差し引いた残額を法定の順序にかか
（2）暴力団員および暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者 わらず、本契約に基づく債務の返済に充てることができるものとし
（3）暴力団準構成員 ます。
（4）暴力団関係企業 ４． 借主の提供した担保につき、災害、事故その他の当社の責めによ
（5）総会屋等 らない事由により損害が生じた場合、当社はこれにつき責任を負
（6）社会運動等標ぼうゴロ いません。
（7）特殊知能暴力集団等 ５． 連帯保証人および担保提供者が担保物件に抵当権を設定する場
（8）前各号の共生者（前各号に掲げる者の資金獲得活動に乗じ、 合については、前各項の規定を準用するものとします。または前各号に掲げる者の威力、情報力、資金力等を利用するこ 第21条（調査および報告）
とによって自ら利益拡大を図る者） 借主および連帯保証人は、当社が、借主および連帯保証人の経済
（9）その他前各号に準ずる者 状況、担保物件の状況その他当社が必要と判断する事項について調
２． 借主、連帯保証人および担保提供者は、自らまたは第三者を利用 査報告（資料の提出を含みます。）を求めたときは速やかにこれに応じして、次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約 るものとします。
します。 第22条（xx証書の作成）
（1）暴力的な要求行為 借主および連帯保証人は、当社から請求を受けた場合には、借主お
（2）法的な責任を超えた不当な要求行為 よび連帯保証人の費用負担により、ただちにこの契約に基づく債務を
（3）取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 承認し、かつ、強制執行を認諾する旨を記載したxx証書の作成に必
（4）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当社の信用を 要な手続をとります。
毀損し、または当社の業務を妨害する行為 第23条（諸法令等への適用）
（5）その他前各号に準ずる行為 １． 借主は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」（以下「犯罪
３． 借主、連帯保証人または担保提供者が第１項または第２項に定め 収益移転防止法」といいます。）に基づき、申込にあたり当社に対る事項に反すると具体的に疑われる場合には、当社は、借主、連 して、犯罪収益移転防止法で定める運転免許証・パスポート等の帯保証人または担保提供者に対し当該事項に関する調査を行い、 本人確認書類を提示、もしくは提出（写しの提出も含む）するもの必要に応じて資料の提出を求めることができるものとし、借主、連 とします。また、借主は、本人確認書類と契約証書に記載の氏名、帯保証人または担保提供者はこれに応じるものとします。 生年月日、住所等が相違する場合は、当社の求めに応じて追加
４． 借主、連帯保証人または担保提供者が第１項もしくは第２項のい 書類を提出するものとします。
ずれかに該当した場合、第１項もしくは第２項の規定に基づく確約 ２． 借主は、当社がマネー・ロンダリングおよびテロ資金供与の防止、に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、または第３項の調 ならびに経済制裁および外国為替関係法令等の遵守のため、
査等に応じない、あるいは虚偽の回答をした場合のいずれかであっ 借主の情報および具体的な取引の内容等を適切に把握することて、契約を締結することまたは契約を継続することが不適切である を目的として、提出期限を指定して各種確認や資料の提示またはと当社が認める場合には、当社は、借主、連帯保証人または担保 提出を求めた場合には、これに応じるものとします。
提供者との契約の締結を拒絶し、または本契約を解除することが 第24条（準拠法・合意管轄）
できるものとします。なお、本契約が解除された場合には、借主ま １． この契約は、日本法を準拠法とし、日本法に従って解釈されるものたは連帯保証人は当然に期限の利益を失い、当社に対する一切 とします。
の未払債務を直ちに支払うものとします。 ２． 借主および連帯保証人は、本契約に基づく取引に関して訴訟の必
５． 第４項の規定の適用により、当社に損失、損害または費用（以下こ 要が生じた場合、訴額の如何に関わらず当社の本社・各支店・各れらを「損害等」といいます。）が生じた場合には、借主または連帯 センター・営業所所在地を管轄する簡易裁判所および地方裁判所保証人は、これを賠償する責任を負うものとします。また、第４項の を管轄裁判所とすることに合意します。
規定の適用により借主または連帯保証人に損害等が生じた場合で 第25条（連帯保証）
あっても、借主または連帯保証人は、当該損害等についての賠償 １． 連帯保証人は、本契約の条項を承認のうえ、借主が本契約によっを当社に請求できないものとします。 て、当社に対して負担する一切の債務について、借主と連帯して履
６． 第４項の規定に基づき本契約が解除された場合であっても、借主 行するものとします。
２． 連帯保証人は、当社がその都合により担保または他の保証を変 第29条（当社判断による融資実行のとりやめ）
更、解除しても、免責を主張しないものとします。 借主は、本契約に基づく借入が実行されるまでは、当社が、当社の
３． 連帯保証人が本契約による保証債務を履行した場合、代位によっ 任意の判断により融資の実行をとりやめても異議ありません。て当社から取得した権利は、当社と借主との間に、本契約による 第30条（対象商品および融資条件）
残債務または連帯保証人が保証している借主の他の残債務があ 本契約に基づく当社からの借入金の使途は、借主が当社に対してる場合には、当社の同意がなければこれを行使しないものとします。 別途差入れた資金使途確認書類等に記載の商品およびサービスの
第26条（債権譲渡等） 購入のためのものとします。
１． 借主は、当社が将来この契約による債権を第三者に譲渡（以下、 第31条（情報提供）
本条においては信託を含む。）すること及び当社が譲渡した債権を １． 借主は、本契約の締結に先立って、保証人（個人に限ります。） 再び譲り受けることをあらかじめ承諾するものとします。 に対し、次の各号に定める情報を提供したことおよび当該情報が
２． 借主は、当社の事前の書面による承諾なくして本契約に基づくx xx、正確であり、かつ不足が無いことを表明し、保証するものと利義務を第三者に譲渡し、承継させまたは担保に供してはならない します。また、保証人（個人に限ります。）は、借主から当該情報ものとします。 の提供を受けたことを表明し、保証するものとします。
第27条（承認及び通知） （1）借主の財産および収支の状況
１． 借主または連帯保証人が死亡した場合において、その相続につき （2）借主が本契約に基づく債務以外に負担している債務の有無単純承認が行われたとき（単純承認を行った相続人が二人以上い ならびにその額および履行状況
る場合に限ります。）は、単純承認に係る相続人は速やかに本契約 （3）借主が本契約に基づく債務の担保として他に提供しまたはに基づく債務または連帯保証債務の承継について当社の承認を受 提供しようとするものがあるときは、その旨およびその内容
けます。 ２． 借主は、当社が保証人（借主の委託を受けていない保証人を含
２． 借主および連帯保証人は、次の（1）から（3）までのいずれかに該 みます。）から借主の本契約に基づく債務の履行状況について請当する場合においては、直ちに当社に通知するものとします。 求を受けた場合には、当社が保証人に対して、民法第４５８条の
（1）借主または連帯保証人が死亡したとき（前項に掲げる場合を ２所定の情報を提供することについて異議ありません。
除きます。） ３． 借主は、借主が第16条に基づき期限の利益を喪失した場合には、
（2）借主または連帯保証人について第16条第1項（5）に該当する 当社が保証人に対して、民法第４５８条の３第１項に基づき、等、財産もしくは経営に重大な変化が生じたときまたは生ずるおそ その旨を通知することについて異議ありません。
れがあるとき
（3）担保物件について第16条第1項（6）から（12）のいずれかに該
当したとき 〈契約書のご返還について〉
第28条（代わりの証書等の差入れ） 本契約に関し、借入金額を完済されたときは、本契約書をご返還借主および連帯保証人は騒乱、災害等当社の責めに帰すことのでき いたしますので、当社へお電話でご連絡のうえ、ご来店ください。ま
ない事由によって証書その他の書類が紛失、滅失または損傷した場合 た、ご郵送をご希望の場合はその旨当社までご連絡ください。で当社から請求を受けたときは、代わりの証書等を差し入れるものとし 〈貸金業務に係る指定紛争解決機関〉
ます。 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター
2020年2月
000-0000 0000
第1条（個人情報の取得、登録、利用、保有の同意） ⑫上記のほか契約又は法律に基づく権利の行使、義務の履行等金銭消費貸借契約申込者（以下「申込者」という。）、連帯保証人予定 のため
者及び担保提供者予定者（金銭消費貸借契約、連帯保証契約又は担 第3条（個人情報の第三者への提供、共同利用の同意）
保提供契約が成立した場合の契約締結者を含む。以下、これらを総称 （1） 申込者等は、以下の当社の関連会社における今後のお取引の与して「申込者等」という。）は、株式会社アプラス（以下「当社」という。） 信判断、与信後の管理のために、当社が第1条に定める個人情報が、金銭消費貸借契約、連帯保証契約及び担保提供契約を含む申込 を当該関連会社と共同利用することに同意します。
者等と当社との取引（以下「お取引」という。）に係る次の個人情報（変 【個人情報を当社と共同して利用する当社の関連会社】更後の情報を含む。）を、第2条（1）の業務において同条（2）の利用目 名称 ： 株式会社アプラスフィナンシャル
的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で取得し、さらに当社 住所 ： 〒556-8535 大阪府大阪市浪速区湊町一丁目2番3号が必要であると認めた場合には、当社が、申込者等の登記事項証明、 名称 ： 株式会社アプラスパーソナルローン
住民票を取得し、電話帳データベース、電話番号の利用状況のデータ 住所 ： 〒564-0051 大阪府xx市xx町9-1
ベース、住宅地図（データベースを含む。）、及びインターネット等から、 (共同利用における管理責任事業者名称 ： 株式会社アプラス）
申込者等の個人情報を取得し、それら申込者等の個人情報を登録、利 （2） 申込者等は、申込者等が所在不明又は病気、意識不明等の障害用して、当社の定める期間（ただし、他の法令等で保有期間の定めが を受けたことが当社の調査により確認され、申込者等の親族等関あるものについては、当該法令の定めによります。）保有することに同 係者から当社に対し任意に申込者等の債務の弁済を行う旨の申意します。 し出がなされたときは、当社は、関係法令の許す範囲内で、申込
（1） 所定の申込書、契約書等に申込者等が記載した属性情報〔氏名、 者等の親族等適切な範囲の関係者に対し、当該親族等から要請性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先（お勤め先の内 のあった申込者等の第1条（2）及び（3）の個人情報を開示するこ容）、家族構成、住居状況、資産負債、運転免許証等の記号番号 とに同意します。
等の申込者等の属性に関する情報〕（お取引開始後に当社が申込 （3） 申込者等は、当社が、申込者等の本人確認等のため、申込者等 者等からの通知等により知った変更情報を含む。） の住民票、戸籍の附票、登記事項証明書を申請するために必要な
（2） 金銭消費貸借契約、連帯保証契約及び担保提供契約に関する契 範囲で、個人情報を市町村長又は登記官に提供することに同意し約情報 ます。
（3） 金銭消費貸借契約、連帯保証契約及び担保提供契約に関する取 （4） 申込者等は、当社が、事業承継若しくは債権その他の財産の譲渡引情報 の事前協議又はデューデリジェンス（資産査定）のために、個人情
（4） 申込者等の信用判断のための情報〔申込者等の資産、負債、収 報を承継先、格付機関、法律事務所、会計事務所等へ提供するこ入、支出、当社とのお取引の取引情報（利用残高、月々の返済状 とに同意します。
況等）、お取引の現在の状況及び履歴に関する情報等〕 （5） 申込者等は、申込者等から、他の申込者等に係る金銭消費貸借
（5） 本人確認のための情報（当社が必要と認めた場合に、申込者等の 契約又はこれに附従する連帯保証若しくは担保提供に関する情報運転免許証、パスポート等から、本人であること及び本人の居所を の開示の請求があった場合は、当社が当該他の申込者等に関す確認するために得た情報） る第1条（2）及び（3）の個人情報を提供することに同意します。
（6） その他当社が取得した申込者等とのお取引に関する情報 （6） 当社は、個人情報の第三者提供及び共同利用において、適切な 第2条（個人情報を利用する業務と利用目的） 個人情報の安全保護措置を講じ、個人情報の管理について責任を
（1） 第1条に定める個人情報（以下「個人情報」という。）を利用する当 負うものとします。
社の業務は次のとおりとします。 第4条（新生銀行グループにおける共同利用）
①クレジットカード業務等包括信用購入あっせん業務 申込者等は、当社が、株式会社新生銀行（以下「新生銀行」といいま
②オートローン・ショッピングクレジット等個別信用購入あっせん業 す。）およびそのグループ企業（ただし、当社の関連会社を除く。以下務 新生銀行と併せて「新生銀行グループ」といいます。）のうち個人情報
③ローンカード・融資等金銭貸付業務 の共同利用について提携する企業における以下の利用目的の達成に
④銀行ローン等保証業務 必要な範囲において、第1条（1）①乃至④の個人情報（ただし、次条の
⑤集金代行業務 個人信用情報機関から取得した個人情報を除く。）をこれらの者と共同
⑥リース及びリースの代行業務 して利用することに同意します。なお、当該共同利用に関する個人情
⑦生命保険・損害保険の代理業務 報の管理については、新生銀行が責任を有するものとします。
⑧その他当社が営むことができる業務及びこれらに付帯する業務 ①申込者等への新生銀行グループ各社および提携会社の各種商
（今後取扱いが認められる業務を含む。) 品・サービスのご提案、ご案内のため
（2） 当社が個人情報を利用する利用目的は次のとおりとし、当該利用 ②申込者等が利用されている商品・サービスのアフターサービス、目的の達成に必要な範囲において第１条の個人情報を利用する およびグループ特典・優遇のご提供のため
ことに同意します。ただし、以下の③から⑥については、第1条（1）、 ③各種商品・サービスのご提供に際しての判断のため
（2）の個人情報のみ利用します。 ④新生銀行グループによる各種リスクの把握、与信後の管理およ
①与信（保証審査・途上与信を含む。）を行うため、与信後の管理 び適切な経営管理のため
のため ※新生銀行グループとは、新生銀行、ならびに新生銀行の有価証
②与信判断を伴わない各種取引の申込受付、契約締結、事後管 券報告書等に記載する新生銀行の連結子会社および持分法適用理のため 関連会社をいい、共同利用する場合は、そのうち個人情報の共同
③市場調査、商品開発、金融商品・サービスに関する各種ご提案 利用について提携する企業名を別途当社のホームページにて公表のため アンケート実施、データ分析、システム開発、システム保 します。
守・運用等 第5条（登記原因を証する情報としての提供の同意）
④お客様向け企画、宣伝物・印刷物等による営業案内のため ＤＭ 申込者等は、お取引に係る登記の申請の際、登記原因を証する情の送付、懸賞企画の実施、ご案内メールの送信等 報としてお取引に係る契約書又はその写しが提供されることに同意し
⑤当社が、当社の親会社、子会社、グループ企業、提携企業から ます。また、提出された登記原因を証する情報が不動産登記法第121委託を受けて当該企業の広告宣伝、販売促進活動をするため 条第2項により利害関係人に対して閲覧に供されることについて異議
⑥お客様からのお問合わせ事項、ご要望事項に回答、対応する はありません。
ため 当社商品のご提案、当社に対するご意見・ご質問の回答等 第6条（個人信用情報機関への提供・登録・利用の同意）
⑦税務・会計処理のため 納税、償却処理等 （1） 申込者及び連帯保証人予定者は、当社が与信及び与信後の管理
⑧加盟店取引のための加盟審査（途上審査を含む。）、取引管理・ 業務のため、当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能取引内容及びトラブルの未然防止のため 力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を
⑨クレジットセンター、コーリングセンター等での電話応対者の応 業とする者。以下「加盟機関」という。）及び当該機関と提携する個対評価・教育研修に生かすため 人信用情報機関（以下「提携機関」という。）に照会し、申込者及び
⑩防犯・安全管理のため 連帯保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、貸金
➃犯罪収益移転防止法に基づく義務の履行、提携契約の履行、訴 業法により、申込者及び連帯保証人予定者の支払能力の調査の訟への対応 目的に限り、それを利用することに同意します。
（2） 申込者及び連帯保証人予定者の本契約に関する客観的な取引事 個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表 めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求するに定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び ことができます。
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記のいずれかが登録されている期間 |
②本契約に係る申込みをした事実 | 当社が信用情報を照会した日より６ヶ月間 |
③本契約に関する客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後５年以内 |
④債務の支払いを遅延等した事実 | 契約期間中および契約終了後５年間 |
当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者 ① 当社に開示を求める場合には、本規定の末尾記載の「個人情及び連帯保証人予定者の支払能力に関する調査（与信判断のほ 報の取扱いに関する窓口」にご連絡ください。開示請求手続き（受か与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り、利用されること 付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答に同意します。 えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームペ
ージにおいてもお知らせしております。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第6条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
③当社の提携先等に対して開示を求める場合には、当社に連絡してください。
（2） 前項に基づく当社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社はすみやかに訂正又は削除に応じるものとします。
第9条（本条項不同意の場合の措置）
申込者は、申込者等の中に本同意書の内容（第2条（2）②乃至⑥を除く）に同意しない者がいる場合、または第2条（2）②乃至⑥および第
（3） 加盟機関の名称、住所、問合せ電話番号は下記の通りです。 4条①を除く本条項の内容の全部または一部を承認できない場合は、また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登 当社がこれを理由として金銭消費貸借契約の締結を拒否することが録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るもの あることに同意するものとします。
とします。 第10条（個人情報利用・提供停止の申出）
株式会社シー・アイ・シー(略称ＣＩＣ) 本同意書に基づき当社が当該情報を利用、提供している場合であっ
x000-0000xxxxxxxxx0-00-0 ても、申込者等が第2条（2）②乃至⑥および第4条①の目的での利用新宿ファーストウエスト 15F 停止の申出をした場合は、当社はそれ以降の当該目的での利用を停
ナビダイヤル：0000-000-000 止する措置をとるものとします。
ホームページアドレス ： xxxxx://xxx.xxx.xx/ 第11条（契約が不成立の場合の同意）
（4） 上記加盟機関へ登録する情報は、本人を特定するための情報（氏 申込者及び連帯保証人予定者は、金銭消費貸借契約又は連帯保名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、 証契約が不成立の場合であっても、本同意書に係る個人情報の利用運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種 提供を停止できないことに同意します。
類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名および 第12条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）
その数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金 個人情報については、個人情報管理室が責任部署になります。なお予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞等）、及び取引 個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破 問合せ先は下記のとおりです。
産申立、債権譲渡等）となります。また、これらの項目以外に、官報 ● 個人情報の取扱いに関する窓口
情報、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資 住所 ： x000-0000 xxxxxxxxx0x0x
料の紛失・盗難、与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます。 パシフィックマークスxx
（5） 提携機関の名称、住所、問合せ電話番号は以下の通りです。 担当部署 ： 株式会社アプラス お客さま相談室
①全国銀行個人信用情報センター（略称ＫＳＣ） 電話番号 ： 0000-000-000(ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ）
〒100-8216 xxxxxx区丸の内1-3-1 U R L ： xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/ TEL ： 00-0000-0000
ホームページアドレス ： xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
※全銀協の加盟会員により利用される個人情報は、上記xxの「④債務の支払いを延滞等した事実」となります。
②株式会社日本信用情報機構(略称ＪＩＣＣ)
x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00x
xxxxxxxxx0xxナビダイヤル ： 0000-000-000
ホームページアドレス ： xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※ＫＳＣおよびＪＩＣＣの加盟会員により利用される個人情報は、上記xxの「④債務の支払いを延滞等した事実」となります。なお、貸金業法で定める「個人信用情報」もＪＩＣＣ加盟会員により利用されます。
第7条（個人情報の預託等の同意）
（1） 申込者等は、当社が事務処理（コンピューター事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第1条により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。
（2） 申込者等は、当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場合、第1条（1）、（2）、（3）の情報を下記債権回収会社に預託・提供することに同意します。
【当社が債権回収の委託をする債権回収会社】 名称 ： エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社
住所 ： x000-0000 xxxxxxxx0xx00x0x名称 ： アルファ債権回収株式会社
住所 ： x000-0000 xxxxxxxxx0xx00x0x
xxxxxxxxx0x
2019年6月
第8条（個人情報の開示・訂正・削除）
（1） 申込者等は、当社及び第3条、第5条で記載する当社と個人情報の提供に関する契約を締結した提携先等並びに第6条で記載する