私は、「課題名：SF プロトタイピングを用いた教育効果の検証」について、研究概要、方法、研究対象
同
意
書
筑波大学システム情報系長 殿
私は、「課題名：SF プロトタイピングを用いた教育効果の検証」について、研究概要、方法、研究対象
者の必要性、研究対象者に対するリスクと安全性、研究に参加する上で想定される危険の回避、ビデオ録画を含めた個人情報の保護について充分な説明を受けました。
説明の際、本研究に協力することに同意しなくても何ら不利益を受けないこと、さらに、同意後も私自身の自由意思により不利益を受けず、参加の同意を撤回できることも理解しました。また、研究や実験の終了後であっても、枠下に指定の期日迄であれば、データ提供の同意を撤回できることも理解しま
した。私は、このことを理解した上で研究対象者になることに同意します。
令和 年 月 日
氏 名 （署名）□18 歳未満
代諾者氏名 （署名）
「課題名：SF プロトタイピングを用いた教育効果の検証」の研究について、次の内容について令和
年 月 日に説明を行い、上記のとおり同意を得ました。
実施責任者 所 属 筑波大学
氏 名 （署名又は記名押印）
データ提供の同意撤回の期限は同意書署名の日から３０日後までとさせて頂きます。
研究や実験に協力した結果、不都合があった場合の連絡先
実施分担者 （所属：筑波大学・システム情報系 氏名：xx xx TEL：000-000-0000）
（所属：筑波大学・知能機能システム学位プログラム D1 氏名：xx xx TEL：000-000-0000）
実施責任者 （所属：筑波大学・システム情報系 氏名：xx xx XXX：000-000-0000）筑波大学 システム情報系 研究倫理委員会 事務局
（システム情報エリア支援室 TEL：０２９－８５３－４９８９）
① 研究の概要について
（裏面）
本 SF プロトタイピングでは、参加者のみなさんにxxのありえる姿を考え、そのための実現の道のりを考えることを通じて、xxビジョンを作る力を養ってもらいます。研究のため、分析用にみなさんの入力結果、および会話の録音、録画をさせていただきます。なお、録音結果はテキスト化し、個人が特定できない形で分析を行います。また、録画データは基本的に分析のため用い、もし外部発表を行う場合には、個人が特定できないようにモザイクをかけ、音声に変換をかけた状態で、研究会などの限られたメンバーに対して撮影を非許可にした上で、共有を行います。
研究期間は倫理審査後から 2023 年 3 月 31 日までとなります。
② 研究対象者の必要性、研究への参加におけるリスクと安全性，危険回避の方法について
本ワークショップは一般的なワークショップと変わらないため、大きな負担は考えづらいですが、実験中に体調が悪くなった際にはすぐに申し出てください。参加者には不利益なく実験を中止することができます。本実験は 3 時間程度を予定しており、1 時間ごとにおよそ 15 分の休憩を挟みます。
研究への参加・不参加は参加者の自由意思で決められます。また、研究に参加しないことによって、不利益を受けることはありません。
③ 個人情報の保護について
実験にあたっては、実験参加者を撮影した動画・アンケート・インタビューへの回答内容を記録します。これらのデータには名前や個人情報を記録せず、研究対象者ごとに付与したコード番号のみを使用することによって、データから個人が特定されないようにします。本研究で記録するすべてのデータは、名前や個人情報を記載せず、研究対象者ごとに付与したコード番号によって管理されます。コード番号と名前の対応は実施分担者のみが把握し、対応表およびそれ以外の個人を特定しうるデータは他者に開示しません。報告書・論文等で実験結果を公表する際にも，データは完全に匿名化されます．これにより、データから個人が特定されることはありません。なお、ビデオ画像の公開については、別途説明する承諾書の内容に基づきます。
データの保存にあたっては、データ本体とコードの対応表をそれぞれ別の部屋に設置された施錠可能なキャビネットに保管します。データの保持期間は成果公表後 10 年間とし、その後はただちに全てのデータを破棄します。研究に関する問い合わせは、同意書に記載されている実施分担者・実施責任者までご連絡ください。
④ 予測される研究成果
本実験でみなさんが行った結果をもとに、今後使われる SF プロトタイピング手法が、参加者にとってよりわかりやすい形に改良されていくことが予測されます。
管理責任者 （所属：筑波大学・システム情報系 氏名：xx xx XXX：000-000-0000）