三井住友ファイナンス&リース株式会社 近畿リテール営業第一部 ※受付FAX番号（株式会社オカノ宛） 06-6757-2339 お申込者 〒所在地 - 都道府県 フリガナ 会社TEL - - 印 商号または屋号 代表者携帯TEL - - フリガナ 営業内容 代表者名 役職名 代表者名 個人事業者の方はこの欄に代表者名を自署、下記に代表者様の情報を追記ください。 設立または創業 年 月 年商 百万円
私(お申込者、連帯保証人予定者)は、個人情報に関する同意条項に承諾のうえ、本書面記載の審査を申し込みます。
申込年月日 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定者を含む。以下同じ。）は、以下に記載する個人情報に関する同意条項について同意します。なお、以下の条項は、個人情報の保護に関する条項であり、お申込者または連帯保証人が個人である場合に当該個人（以下「お申込者等」という。）に、適用されます。
三井住友ファイナンス&リース株式会社 |
近畿リテール営業第一部 |
※受付FAX番号（株式会社オカノ宛） |
00-0000-0000 |
第 1 条（個人情報の収集・保有・利用、預託、提供）
1．お申込者等は、本契約（本申込を含む。以下同じ。）を含む三井住友ファイナンス＆リース株式会社（以下「当社」という。）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める期間保有することに同意します。
（1）申込書・契約書等にお申込者等が記載したお申込者等の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、住居状況、運転免許証等の記号番号、等
（2）本契約に関する申込日、契約日、商品名、数量・単位、契約額、支払回数、支払期間、保証額、契約の種類等の契約内容に関する情報
お申込者 | 〒 所在地 | - | xx 府県 | |||||
フリガナ | 会社TEL | - | - | 印 | ||||
商号 または 屋号 | ||||||||
代表者 携帯TEL | - | - | ||||||
フリガナ | 営業内容 | |||||||
代表者名 | 役職名 代表者名 個人事業者の方はこの欄に代表者名を自署、下記に代表者様の情報を追記ください。 | |||||||
設立または 創業 | 年 | 月 | ||||||
年商 | 百万円 | |||||||
（3）本契約に関する支払開始後の契約残高、入金日、入金予定日、完済日、延滞、月々の支払状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報
（4）本契約に関するお申込者等の支払能力・返済能力を調査するため、または支払途上における支払能力・返済能力を調査するため、お申込者等が申告したお申込者等の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況等、お申込者等の支払能力・返済能力を判断するための情報
（5）破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報
（6）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく本人確認書類
（7）本契約に関して当社からお申込者等への契約確認や与信後の管理の過程において当社が知り得た情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
（8）本契約に関してお申込者等が当社への問合せや申立の際に取得した情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
（9）当社が必要と認めた場合に、お申込者の取締役、契約名義人、お申込者等の住民票等を当社が取得し、利用することにより得た情報
2．お申込者等は、当社が本契約に関する与信、管理、その他業務の一部または全部を当社の委託先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で前項により収集した個人情報を当該委託先企業に提供し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することに同意します。
3．お申込者等は、当社が当社の業務（契約手続、コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する業務等）を第三者に委託する場合に、当社が当該第三者に合理的かつ必要な限度で本条第 1 項により収集した個人情報を預託することに同意します。
4．お申込者等は、当社および下記に掲げる当社のグループ会社(以下「共同利用会社」という。)が、本条第 1 項と同一の目的のため、本条第 1 項により収集した本条第１項各号の個人情報を保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
【個人情報を当社と共同して利用する当社のグループ会社】当社の子会社 ○株式会社エスシー倶楽部
x000‐0000 xxxxxxxx 0‐00‐0 XX xxxxx ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/なお、当社のホームページでその他の共同利用についても公表しています。
第 2 条（個人情報の利用）
1．お申込者等は、当社がリース・売買・クレジット・融資・保険代理店関連事業等における商品・サービス情報のお知らせ、勧誘、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発、宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内・勧誘の目的のために前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし
第 3 号の個人情報を利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。 2．当社は、前項の当社の具体的な事業内容について、当社のホームページ（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）に掲示するものとします。
3．お申込者等は、当社および共同利用会社が、本条第 1 項と同一の目的のため、前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし第 3 号の個人情報を
保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。
第 3 条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．お申込者等は、当社が加盟する次の（1）記載の個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟先機関」という。）および当該機関と提携する次の（2）記載の個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に照会し、お申込者等の個人情報（加盟先機関または提携先機関の加盟会員によって登録される情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報など加盟先機関または提携先機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、お申込者等の支払能力・返済能力の調査（契約後の管理を含む。以下同じ。）の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。なお、本契約期間中に当社が新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用するときは、別途書面により通知し、お申込者等の同意を得るものとします。
（1）加盟先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
代 表者 | 〒 自宅住所 | - | xx 府県 | 性別 | 1 男 2 女 | ||||
自宅TEL | - | - | 生年月日 | 昭和 ・ 平成 年 月 日 | 住居 | 1自己所有 ・ 3賃貸住宅 ・ 6家族所有 ・ 他( ) | |||
①株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x0 xxxxxxxxxxx 00 x 0120−810−414 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx
②株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x00 xxxxxxxxx 0 xx 0570−055−955 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
※各加盟先機関の会員資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記各加盟先機関のホームページに掲載されています。
（2）提携先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター x000x0000 xxxxxxxxxx 0x0x0 03−3214−5020 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx
※提携先機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記提携先機関のホームページに掲載されています。
株式会社シー・アイ・シー（貸金業法および割賦販売法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みをした事実 | 照会日から 6 ヵ月間 | 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等 利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等 |
2 | 契約に係る客観的な事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年以内 | |
3 | 債務の支払いを延滞した 事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年間 | |
2．お申込者等は、お申込者等に係る本契約に関する客観的な事実に基づく次の各号に記載の個人情報が、加盟先機関に下表に定める期間登録され、 加盟先機関および加盟先機関と提携先機関の加盟会員により、お申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
代表物件、商品または役務 | 台数・数量 |
シートスリッター 置切楽 |
※レベルアップ案件の場合、以下を必ず記入してください。
契約種類 | ① | ② | ③ | |
リース | 物件代金(税抜) | 月額リース料(税抜) | リース期間 | |
円 | 円 | ６０か月 | ||
3．当社は、加盟先機関に登録されたお申込者等の個人情報を前二項の目的以外には利用しないものとします。第 4 条（個人情報の提供・利用）
連帯保証人予定者 | 〒 ご住所 | - | xx 府県 | お申込者との関係 | 住居 | 印 | ||||||||||||
1 代表者 4 配偶者 5 親子 他( ) | 1 自己所有 3 賃貸集宅 6 家族所有他( | ) | ||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||
お名前 | ご本人が自署してください。 | 1 男 | ・ 2 女 | |||||||||||||||
性別 | ||||||||||||||||||
自宅TEL | - | - | 携帯TEL | - | - | 生年月日 | 昭和 ・ 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
お仕事 | 1 自営 ・ 2 勤務 ・ 5 役員 | 〒 所在地 | - | |||||||||||||||
勤務先 TEL | - | - | 商号 屋号 | 勤続 | 年 | 営業内容 | ||||||||||||
株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みの事実に関する情報 | 照会日から 6 ヵ月以内 | 氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号等、ならびに申込日および申込み商品種別等 |
2 | 本人を特定するための情 報 | 契約継続中および契約終了後 5 年以内 | 氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番 号、運転免許証等の記号番号等 |
3 | 契約内容に関する情報 | 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額等 | |
4 | 返済状況に関する情報 | 入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等 | |
5 | 取引事実に関する情報 | 契約継続中および契約終了後5 年以内（債権譲渡の事実に関する情報については債 権譲渡事実の発生日から 1 年以内） | 債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 |
1．お申込者等は、お申込者が締結した本契約書表面記載の売主等、供給者、販売店、協定会社および保守会社（以下「提供先」という。）が本契約に基づく商品の販売、納入、精算、売買契約、役務提供契約、迅速な審査および管理等に資することを目的として、当社が提供先に対し、個人情報に保護措置を講じた上で次の各項の情報を提供することについてあらかじめ同意します。
（1）お申込者等が当社に対して行った本契約の審査申込にかかわるお申込者等の情報（代表者名/申込者名、事業所住所、事業所電話番号、連帯保証人名、お申込者との関係、業歴、業種等の情報）および審査情報（仮承認番号、受付日、審査状況、代表商品名、期間等の情報）
（2）本契約にかかわる契約・物件情報（承認番号、契約番号、検収日、期間、満了日、代表物件名、設置先、物件価額、契約総額、月々のお支払金額、約定残高、支払残高等の情報）
（3）本契約にかかわる提供先への支払情報（支払日、支払手形期日、支払状況、支払額、手数料額等の情報）
2．提供先への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中および本契約の終了日から 5 年間とします。なお、提供先における個人情報の利用期間については、各提供先にお問合せ下さい。
第 5 条（個人情報の開示・訂正・削除）
1．お申込者等は、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、当社、加盟先機関に対して自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
既契約 | 他社 ・ 当社 | 残債(税抜) | 円 |
（1）お申込者等は、当社に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 8 条記載の問合せ窓口に連絡するものとします。当社は、お申込者等から自己の個人情報の開示に関する連絡を受けたときは、開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書類、事務手数料等）の詳細を説明するものとします。なお、当社は、個人情報の開示請求手続について、本同意条項第 2 条第 2 項記載の当社のホームページに掲載するものとします。
（2）お申込者等は、加盟先機関に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 3 条第 1 項第 1 号に記載の加盟先機関に連絡するものとします。
（3）お申込者等は、提供先に自己の個人情報の開示を求める場合、提供先に連絡するものとします。
2．当社は、万一お申込者等の個人情報の内容に事実と異なることが判明した場合には、速やかに訂正または削除に応じるものとします。第 6 条（本同意条項に不同意の場合）
物件についてのお問い合わせ先 売主等、供給者または販売店 【No. | 】 | |
所在地 | 大阪市xx区xx２－２４－２６ | |
商号/屋号 | 株式会社 オカノ | |
TEL | 00-0000-0000 | |
担当 | ||
当社は、お申込者等が本契約の必要な記載事項（契約書でお申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第 7 条（利用中止の申出）
本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による同意を得た範囲内で、当社および共同利用会社が個人情報を利用している場合であっても、お申込者等
から中止の申出があった場合には、当社および共同利用会社はお申込者等からの中止の申出以降は、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による利用を中止する措置を講ずるものとします。
第 8 条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお申込者等の個人情報に関する問合せやその他意見の申出等に関する窓口は、次のとおりとします。
三井住友ファイナンス＆リース株式会社 リテール事務部 リテールカスタマーサポート室 x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 0000-000-000第 9 条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第 1 条および第 3 条第 2 項 1 に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第 10 条（条項の変更）
当社は、法令の定める手続きにより、必要な範囲内において本条項の規定を変更できるものとし、お申込者等はこれを承諾します。
【認定個人情報保護団体について】
当社は、個人情報保護法に基づく認定個人情報保護団体である一般社団法人日本クレジット協会の会員となっております。
○一般社団法人日本クレジット協会 相談受付番号：00-0000-0000
法人情報の共同利用・提供・利用
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定者を含み、以下「お申込者等」という。）が、法人や法人格のない社団等である場合においても、①個人情報に関する同意条項（以下「同意条項」という。）第１条第４項および第２条第３項の規定（個人情報の共同利用）を準用し、当社は、お申込者等に関す
日
月
年
２０
申込年月日
私(お申込者、連帯保証人予定者)は、個人情報に関する同意条項に承諾のうえ、本書面記載の審査を申し込みます。
★お客様がお申込みになる会社名
項
者を含む。以下同じ。）は、以下に記載する個人情報に関する同意条項について同意します。なお、以下の
、お申込者または連帯保証人が個人である場合に当該個人（以下「お申込者等」という。）に、適用されます。
提供）
下同じ。）を含む三井住友ファイナンス＆リース株式会社（以下「当社」という。）との取引の与信判断および与らを総称して「個人情報」という。）を当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める期間保有する
たお申込者等の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、住居状況、運転免許証数量・単位、契約額、支払回数、支払期間、保証額、契約の種類等の契約内容に関する情報
入金日、入金予定日、完済日、延滞、月々の支払状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申
返済能力を調査するため、または支払途上における支払能力・返済能力を調査するため、お申込者等が申告
、当社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況等、お申込者等の支払能力・返済能力を
三井住友ファイナンス&リース株式会社
近畿リテール営業第一部
個人情報に関する同意条
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定条項は、個人情報の保護に関する条項であり
第 1 条（個人情報の収集・保有・利用、預託、 1．お申込者等は、本契約（本申込を含む。以信後の管理のため、以下の情報（以下これ
ことに同意します。
（1）申込書・契約書等にお申込者等が記載し等の記号番号、等
個人事業主様ご記入例
- -
- -
年 月
xx ※受付FAX番号（株式会社オカノ宛）
-
府県 00-0000-0000
会社TEL
代表者携帯TEL
営業内容 印
役職名 代表者名
設立または創業
年商
個人事業者の方はこの欄に代表者名を自署、下記に代表者様の情報を追記ください。 百万円
- xx 性別 1 男
府県 2 女
- - 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 住居 1自己所有 ・ 3賃貸住宅 ・ 6家族所有 ・ 他( )
代表者名
フリガナ
商号
または
屋号
フリガナ
〒
所在地
商号屋号
-
〒
所在地
1 自営 ・ 2 勤務 ・ 5 役員
お仕事
携帯TEL
-
-
自宅TEL
ご本人が自署してください。
お名前
1 代表者
4 配偶者
5 親子
他( )
住居
お申込者との関係
都道府県
-
ご住所
〒
連帯保証人予定者
お申込者
自宅TEL
〒
自宅住所
代表者
フリガナ
-
-
昭和 ・ 平成
年
月
営業内容
年
勤続
勤務先 TEL
-
-
代表物件、商品または役務 | 台数・数量 |
シートスリッター 置切楽 |
※レベルアップ案件の場合、以下を必ず記入してください。
契約種類 | ① | ② | ③ | |
リース | 物件代金(税抜) | 月額リース料(税抜) | リース期間 | |
円 | 円 | ６０か月 | ||
（2）本契約に関する申込日、契約日、商品名、
（3）本契約に関する支払開始後の契約残高、
立、債権譲渡等の取引事実に関する情報
（4）本契約に関するお申込者等の支払能力・
したお申込者等の資産、負債、収入、支出判断するための情報
（5）破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報
（6）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく本人確認書類
（7）本契約に関して当社からお申込者等への契約確認や与信後の管理の過程において当社が知り得た情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
（8）本契約に関してお申込者等が当社への問合せや申立の際に取得した情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
・青枠の中はお客様にてご記入お願いします。
（9）当社が必要と認めた場合に、お申込者の取締役、契約名義人、お申込者等の住民票等を当社が取得し、利用することにより得た情報
2．お申込者等は、当社が本契約に関する与信、管理、その他業務の一部または全部を当社の委託先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で前項により収集した個人情報を当該委託先企業に提供し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することに同意します。
・代表者氏名は必ず自署お願いします。
3．お申込者等は、当社が当社の業務（契約手続、コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する業務等）を第三者に委託する場合に、当社が当該第三者に合理的かつ必要な限度で本条第 1 項により収集した個人情報を預託することに同意します。
4．お申込者等は、当社および下記に掲げる当社のグループ会社(以下「共同利用会社」という。)が、本条第 1 項と同一の目的のため、本条第 1 項により収集した本条第１項各号の個人情報を保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
尚、シャチハタなどの浸透印はお受付できません。
【個人情報を当社と共同して利用する当社のグループ会社】当社の子会社 ○株式会社エスシー倶楽部
x000‐0000 xxxxxxxx 0‐00‐0 XX xxxxx ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/なお、当社のホームページでその他の共同利用についても公表しています。
第 2 条（個人情報の利用）
朱肉をつけて捺印する印鑑をお願いします。
1．お申込者等は、当社がリース・売買・クレジット・融資・保険代理店関連事業等における商品・サービス情報のお知らせ、勧誘、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発、宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内・勧誘の目的のために前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし
第 3 号の個人情報を利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。 2．当社は、前項の当社の具体的な事業内容について、当社のホームページ（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）に掲示するものとします。
3．お申込者等は、当社および共同利用会社が、本条第 1 項と同一の目的のため、前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし第 3 号の個人情報を
保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。
第 3 条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．お申込者等は、当社が加盟する次の（1）記載の個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟先機関」という。）および当該機関と提携する次の（2）記載の個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に照会し、お申込者等の個人情報（加盟先機関または提携先機関の加盟会員によって登録される情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報など加盟先機関または提携先機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、お申込者等の支払能力・返済能力の調査（契約後の管理を含む。以下同じ。）の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。なお、本契約期間中に当社が新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用するときは、別途書面により通知し、お申込者等の同意を得るものとします。
（1）加盟先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
①株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x0 xxxxxxxxxxx 00 x 0120−810−414 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx
②株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x00 xxxxxxxxx 0 xx 0570−055−955 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
※各加盟先機関の会員資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記各加盟先機関のホームページに掲載されています。
（2）提携先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター x000x0000 xxxxxxxxxx 0x0x0 03−3214−5020 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx
※提携先機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記提携先機関のホームページに掲載されています。
生年月日
1 男 ・ 2 女
性別
1 自己所有
3 賃貸集宅
6 家族所有 他( )
印
株式会社シー・アイ・シー（貸金業法および割賦販売法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みをした事実 | 照会日から 6 ヵ月間 | 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等 利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等 |
2 | 契約に係る客観的な事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年以内 | |
3 | 債務の支払いを延滞した 事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年間 | |
2．お申込者等は、お申込者等に係る本契約に関する客観的な事実に基づく次の各号に記載の個人情報が、加盟先機関に下表に定める期間登録され、 加盟先機関および加盟先機関と提携先機関の加盟会員により、お申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みの事実に関する情報 | 照会日から 6 ヵ月以内 | 氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号等、ならびに申込日および申込み商品種別等 |
2 | 本人を特定するための情 報 | 契約継続中および契約終了後 5 年以内 | 氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番 号、運転免許証等の記号番号等 |
3 | 契約内容に関する情報 | 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額等 | |
4 | 返済状況に関する情報 | 入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等 | |
5 | 取引事実に関する情報 | 契約継続中および契約終了後5 年以内（債権譲渡の事実に関する情報については債 権譲渡事実の発生日から 1 年以内） | 債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 |
日
3．当社は、加盟先機関に登録されたお申込者等の個人情報を前二項の目的以外には利用しないものとします。第 4 条（個人情報の提供・利用）
1．お申込者等は、お申込者が締結した本契約書表面記載の売主等、供給者、販売店、協定会社および保守会社（以下「提供先」という。）が本契約に基づく商品の販売、納入、精算、売買契約、役務提供契約、迅速な審査および管理等に資することを目的として、当社が提供先に対し、個人情報に保護措置を講じた上で次の各項の情報を提供することについてあらかじめ同意します。
（1）お申込者等が当社に対して行った本契約の審査申込にかかわるお申込者等の情報（代表者名/申込者名、事業所住所、事業所電話番号、連帯保証人名、お申込者との関係、業歴、業種等の情報）および審査情報（仮承認番号、受付日、審査状況、代表商品名、期間等の情報）
（2）本契約にかかわる契約・物件情報（承認番号、契約番号、検収日、期間、満了日、代表物件名、設置先、物件価額、契約総額、月々のお支払金額、約定残高、支払残高等の情報）
（3）本契約にかかわる提供先への支払情報（支払日、支払手形期日、支払状況、支払額、手数料額等の情報）
2．提供先への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中および本契約の終了日から 5 年間とします。なお、提供先における個人情報の利用期間については、各提供先にお問合せ下さい。
第 5 条（個人情報の開示・訂正・削除）
1．お申込者等は、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、当社、加盟先機関に対して自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
既契約 | 他社 ・ 当社 | 残債(税抜) | 円 |
（1）お申込者等は、当社に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 8 条記載の問合せ窓口に連絡するものとします。当社は、お申込者等から自己の個人情報の開示に関する連絡を受けたときは、開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書類、事務手数料等）の詳細を説明するものとします。なお、当社は、個人情報の開示請求手続について、本同意条項第 2 条第 2 項記載の当社のホームページに掲載するものとします。
（2）お申込者等は、加盟先機関に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 3 条第 1 項第 1 号に記載の加盟先機関に連絡するものとします。
（3）お申込者等は、提供先に自己の個人情報の開示を求める場合、提供先に連絡するものとします。
2．当社は、万一お申込者等の個人情報の内容に事実と異なることが判明した場合には、速やかに訂正または削除に応じるものとします。第 6 条（本同意条項に不同意の場合）
00-0000-0000
TEL
担当
商号/屋号 株式会社 オカノ
大阪市xx区xx２－２４－２６
所在地
】
物件についてのお問い合わせ先
売主等、供給者または販売店 【No.
当社は、お申込者等が本契約の必要な記載事項（契約書でお申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第 7 条（利用中止の申出）
本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による同意を得た範囲内で、当社および共同利用会社が個人情報を利用している場合であっても、お申込者等
から中止の申出があった場合には、当社および共同利用会社はお申込者等からの中止の申出以降は、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による利用を中止する措置を講ずるものとします。
第 8 条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお申込者等の個人情報に関する問合せやその他意見の申出等に関する窓口は、次のとおりとします。
三井住友ファイナンス＆リース株式会社 リテール事務部 リテールカスタマーサポート室 x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 0000-000-000
第 9 条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第 1 条および第 3 条第 2 項 1 に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第 10 条（条項の変更）
当社は、法令の定める手続きにより、必要な範囲内において本条項の規定を変更できるものとし、お申込者等はこれを承諾します。
【認定個人情報保護団体について】
当社は、個人情報保護法に基づく認定個人情報保護団体である一般社団法人日本クレジット協会の会員となっております。
○一般社団法人日本クレジット協会 相談受付番号：00-0000-0000
法人情報の共同利用・提供・利用
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定者を含み、以下「お申込者等」という。）が、法人や法人格のない社団等である場合においても、①個人情報に関する同意条項（以下「同意条項」という。）第１条第４項および第２条第３項の規定（個人情報の共同利用）を準用し、当社は、お申込者等に関する同意条項第 1 条第１項各号に記載する情報を共同利用会社と共同利用するものとし、お申込者等はこれに同意します。また、かかる場合、②同意条項第 4 条の規定（個人情報の提供・利用）を準用し、当社は、お申込者等に関する同意条項第 4 条第 1 項各号に記載する情報を提供先に提供するも
代表者名
フリガナ
商号
または
屋号
フリガナ
〒
所在地
都道府県
私(お申込者、連帯保証人予定者)は、個人情報に関する同意条項に承諾のうえ、本書面記載の審査を申し込みます。
申込年月日
２０
年
月
日
-
お申込者
役職名
代表者名
個人事業者の方はこの欄に代表者名を自署、下記に代表者様の情報を追記ください。
-
-
-
-
-
代表物件、商品または役務 | 台数・数量 |
シートスリッター 置切楽 |
契約種類 | ① | ② | ③ | |
リース | 物件代金(税抜) | 月額リース料(税抜) | リース期間 | |
円 | 円 | ６０か月 | ||
三井住友ファイナンス&リース株式会社
近畿リテール営業第一部
※受付FAX番号（株式会社オカノ宛）
設立または創業
営業内容
代表者携帯TEL
会社TEL
00-0000-0000
-
-
-
-
営業内容
年
勤続
商号屋号
勤務先 TEL
-
〒
所在地
1 自営 ・ 2 勤務 ・ 5 役員
お仕事
生年月日
携帯TEL
自宅TEL
1 男 ・ 2 女
性別
ご本人が自署してください。
お名前
フリガナ
1 自己所有
3 賃貸集宅
6 家族所有 他( )
1 代表者
4 配偶者
5 親子
他( )
印
住居
お申込者との関係
都道府県
-
ご住所
〒
連帯保証人予定者
年商
代 表者 | 〒 自宅住所 | - | xx 府県 | 性別 | 1 男 2 女 | |||||||
自宅TEL | - | - | 生年月日 | 昭和 ・ 平成 | 年 | 月 | 日 | 住居 | 1自己所有 ・ 3賃貸住宅 ・ 6家族所有 ・ 他( | ) | ||
印
年
月
百万円
-
昭和 ・ 平成
年
月
日
※レベルアップ案件の場合、以下を必ず記入してください。
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定者を含む。以下同じ。）は、以下に記載する個人情報に関する同意条項について同意します。なお、以下の条項は、個人情報の保護に関する条項であり、お申込者または連帯保証人が個人である場合に当該個人（以下「お申込者等」という。）に、適用されます。
第 1 条（個人情報の収集・保有・利用、預託、提供）
1．お申込者等は、本契約（本申込を含む。以下同じ。）を含む三井住友ファイナンス＆リース株式会社（以下「当社」という。）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める期間保有することに同意します。
（1）申込書・契約書等にお申込者等が記載したお申込者等の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、住居状況、運転免許証等の記号番号、等
（2）本契約に関する申込日、契約日、商品名、数量・単位、契約額、支払回数、支払期間、保証額、契約の種類等の契約内容に関する情報
（3）本契約に関する支払開始後の契約残高、入金日、入金予定日、完済日、延滞、月々の支払状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報
（4）本契約に関するお申込者等の支払能力・返済能力を調査するため、または支払途上における支払能力・返済能力を調査するため、お申込者等が申告したお申込者等の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況等、お申込者等の支払能力・返済能力を判断するための情報
（5）破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報
（6）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく本人確認書類
（7）本契約に関して当社からお申込者等への契約確認や与信後の管理の過程において当社が知り得た情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
（8）本契約に関してお申込者等が当社への問合せや申立の際に取得した情報（音声、映像等の電磁的記録を含む。）
・青枠の中はお客様にてご記入お願いします。
（9）当社が必要と認めた場合に、お申込者の取締役、契約名義人、お申込者等の住民票等を当社が取得し、利用することにより得た情報
2．お申込者等は、当社が本契約に関する与信、管理、その他業務の一部または全部を当社の委託先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で前項により収集した個人情報を当該委託先企業に提供し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することに同意します。
・法人の場合、会社名、住所、電話番号等は
3．お申込者等は、当社が当社の業務（契約手続、コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する業務等）を第三者に委託する場合に、当社が当該第三者に合理的かつ必要な限度で本条第 1 項により収集した個人情報を預託することに同意します。
4．お申込者等は、当社および下記に掲げる当社のグループ会社(以下「共同利用会社」という。)が、本条第 1 項と同一の目的のため、本条第 1 項により収集した本条第１項各号の個人情報を保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
ゴム判で可
【個人情報を当社と共同して利用する当社のグループ会社】当社の子会社 ○株式会社エスシー倶楽部
x000‐0000 xxxxxxxx 0‐00‐0 XX xxxxx ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/
なお、当社のホームページでその他の共同利用についても公表しています。第 2 条（個人情報の利用）
1．お申込者等は、当社がリース・売買・クレジット・融資・保険代理店関連事業等における商品・サービス情報のお知らせ、勧誘、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発、宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内・勧誘の目的のために前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし
第 3 号の個人情報を利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。
2．当社は、前項の当社の具体的な事業内容について、当社のホームページ（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）に掲示するものとします。
3．お申込者等は、当社および共同利用会社が、本条第 1 項と同一の目的のため、前条第 1 項により収集した同条同項第 1 号ないし第 3 号の個人情報を
保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します（ただし、同条同項第 3 号の個人情報は勧誘等の対象から除外するためだけに利用します。）。
第 3 条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．お申込者等は、当社が加盟する次の（1）記載の個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟先機関」という。）および当該機関と提携する次の（2）記載の個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に照会し、お申込者等の個人情報（加盟先機関または提携先機関の加盟会員によって登録される情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報など加盟先機関または提携先機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、お申込者等の支払能力・返済能力の調査（契約後の管理を含む。以下同じ。）の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。なお、本契約期間中に当社が新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用するときは、別途書面により通知し、お申込者等の同意を得るものとします。
（1）加盟先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
①株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x0 xxxxxxxxxxx 00 x 0120−810−414 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx
②株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）
x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x00 xxxxxxxxx 0 xx 0570−055−955 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
※各加盟先機関の会員資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記各加盟先機関のホームページに掲載されています。
（2）提携先機関の名称、住所、電話番号、ホームページアドレスは次のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター x000x0000 xxxxxxxxxx 0x0x0 03−3214−5020 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx
※提携先機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記提携先機関のホームページに掲載されています。
2．お申込者等は、お申込者等に係る本契約に関する客観的な事実に基づく次の各号に記載の個人情報が、加盟先機関に下表に定める期間登録され、 加盟先機関および加盟先機関と提携先機関の加盟会員により、お申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
株式会社シー・アイ・シー（貸金業法および割賦販売法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みをした事実 | 照会日から 6 ヵ月間 | 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等 利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等 |
2 | 契約に係る客観的な事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年以内 | |
3 | 債務の支払いを延滞した事実 | 契約期間中および契約終了後 5 年間 | |
株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関） | |||
登 録 情 報 | 登 録 期 x | x 録 x x | |
1 | 申込みの事実に関する情報 | 照会日から 6 ヵ月以内 | 氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号等、ならびに申込日および申込み商品種別等 |
2 | 本人を特定するための情 報 | 契約継続中および契約終了後 5 年以内 | 氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番 号、運転免許証等の記号番号等 |
3 | 契約内容に関する情報 | 契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、借入金額、保証額等 | |
4 | 返済状況に関する情報 | 入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等 | |
5 | 取引事実に関する情報 | 契約継続中および契約終了後5 年以内（債権譲渡の事実に関する情報については債 権譲渡事実の発生日から 1 年以内） | 債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 |
3．当社は、加盟先機関に登録されたお申込者等の個人情報を前二項の目的以外には利用しないものとします。第 4 条（個人情報の提供・利用）
1．お申込者等は、お申込者が締結した本契約書表面記載の売主等、供給者、販売店、協定会社および保守会社（以下「提供先」という。）が本契約に基づく商品の販売、納入、精算、売買契約、役務提供契約、迅速な審査および管理等に資することを目的として、当社が提供先に対し、個人情報に保護措置を講じた上で次の各項の情報を提供することについてあらかじめ同意します。
（1）お申込者等が当社に対して行った本契約の審査申込にかかわるお申込者等の情報（代表者名/申込者名、事業所住所、事業所電話番号、連帯保証人名、お申込者との関係、業歴、業種等の情報）および審査情報（仮承認番号、受付日、審査状況、代表商品名、期間等の情報）
（2）本契約にかかわる契約・物件情報（承認番号、契約番号、検収日、期間、満了日、代表物件名、設置先、物件価額、契約総額、月々のお支払金額、約定残高、支払残高等の情報）
（3）本契約にかかわる提供先への支払情報（支払日、支払手形期日、支払状況、支払額、手数料額等の情報）
2．提供先への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中および本契約の終了日から 5 年間とします。なお、提供先における個人情報の利用期間については、各提供先にお問合せ下さい。
第 5 条（個人情報の開示・訂正・削除）
1．お申込者等は、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、当社、加盟先機関に対して自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
既契約 | 他社 ・ 当社 | 残債(税抜) | 円 |
（1）お申込者等は、当社に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 8 条記載の問合せ窓口に連絡するものとします。当社は、お申込者等から自己の個人情報の開示に関する連絡を受けたときは、開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書類、事務手数料等）の詳細を説明するものとします。なお、当社は、個人情報の開示請求手続について、本同意条項第 2 条第 2 項記載の当社のホームページに掲載するものとします。
（2）お申込者等は、加盟先機関に自己の個人情報の開示を求める場合、本同意条項第 3 条第 1 項第 1 号に記載の加盟先機関に連絡するものとします。
（3）お申込者等は、提供先に自己の個人情報の開示を求める場合、提供先に連絡するものとします。
2．当社は、万一お申込者等の個人情報の内容に事実と異なることが判明した場合には、速やかに訂正または削除に応じるものとします。第 6 条（本同意条項に不同意の場合）
00-0000-0000
TEL
担当
商号/屋号 株式会社 オカノ
大阪市xx区xx２－２４－２６
所在地
】
物件についてのお問い合わせ先
売主等、供給者または販売店 【No.
当社は、お申込者等が本契約の必要な記載事項（契約書でお申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第 7 条（利用中止の申出）
本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による同意を得た範囲内で、当社および共同利用会社が個人情報を利用している場合であっても、お申込者等
から中止の申出があった場合には、当社および共同利用会社はお申込者等からの中止の申出以降は、本同意条項第 2 条第 1 項または第３項による利用を中止する措置を講ずるものとします。
第 8 条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお申込者等の個人情報に関する問合せやその他意見の申出等に関する窓口は、次のとおりとします。
三井住友ファイナンス＆リース株式会社 リテール事務部 リテールカスタマーサポート室 〒542-0081 大阪市中央区南船場 3-10-19 0000-000-000
第 9 条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第 1 条および第 3 条第 2 項 1 に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第 10 条（条項の変更）
当社は、法令の定める手続きにより、必要な範囲内において本条項の規定を変更できるものとし、お申込者等はこれを承諾します。
【認定個人情報保護団体について】
当社は、個人情報保護法に基づく認定個人情報保護団体である一般社団法人日本クレジット協会の会員となっております。
○一般社団法人日本クレジット協会 相談受付番号：00-0000-0000
法人情報の共同利用・提供・利用
お申込者および連帯保証人（連帯保証人予定者を含み、以下「お申込者等」という。）が、法人や法人格のない社団等である場合においても、①個人情報に関する同意条項（以下「同意条項」という。）第１条第４項および第２条第３項の規定（個人情報の共同利用）を準用し、当社は、お申込者等に関する同意条項第 1 条第１項各号に記載する情報を共同利用会社と共同利用するものとし、お申込者等はこれに同意します。また、かかる場合、②同意条項第 4 条の規定（個人情報の提供・利用）を準用し、当社は、お申込者等に関する同意条項第 4 条第 1 項各号に記載する情報を提供先に提供するも