Contract

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

2019 年 7 月 1 日 現在

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) ぷらちなしにあほーむかすかべふじのうしじま
	プラチナ・シニアホームxxx藤のxx
所在地※１	(郵便番号 344-0004 ） xxxxxxxxx0000xx0
連絡先	電話番号	000-000-0000
	FAX番号	048-878-8344
	メールアドレス	xx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx00.xx.xx
	ホームページアドレス	xxxx://xxxxx00.xx.xx/
利用交通手段	■ 1.電車（ □ 2.その他（	東武アーバンパークライン（東武xx） 線 藤のxx	駅から 徒歩	1	分 ） ）
住宅に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 2017 年 1 月 1 日から 2041 年 ■あり □なし □あり ■なし	12 月		31 日まで
原
施設に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新	□ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利年 月 日から 年 □あり □なし	月		日まで
原※２
敷地に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 2017 年 1 月 1 日から 2041 年 ■あり □なし □あり ■なし	12 月		31 日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきかいしゃれいくすとぅえんてぃわん
	株式会社レイクス２１
住 所 （法人にあっては 主たる事務所）	(郵便番号 104-0004 ） xxxxxx区xxxx丁目５番１号 電話番号 00-0000-0000
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては 主たる事務所の所在地 ）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) プラチナ・シニアホームかすかべふじのうしじま
	プラチナ・シニアホームxxx藤のxx
事務所の所在地	(郵便番号 344-0004 ） xxxxxxxxx0000xx0 電話番号 000-000-0000

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 60 戸
居住部分の 規模	（最小） 18.00 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 18.00 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ■ あり □ なし
	構 造 鉄骨 造	階 数	4 階建
	■耐火建築物 □準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 2,175.54 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分		2,175.54	㎡）
竣工の年月	2016 年 12 月 28 日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	■ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 年 月 日から

６ 利用料金

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態		提供の対価（概算・月額）		詳細については、別添４のとおり
	状況把握・生活相談	■ 自ら □ 委託		約 介護保険適用あり	円
	食事の提供	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 48,600	円
	入浴等の介護	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 介護保険適用あり	円
	調理等の家事	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 介護保険適用あり	円
	健康の維持増進	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 介護保険適用あり	円
その他		■ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 介護保険適用あり	円
家賃の概算額	（最低） 約	43,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	65,000 円
共益費の概算額	（最低） 約	30,000 円
	（最高） 約	30,000 円
敷金の概算額	（最低） 約	0 円		家賃の	4.0 月分
	（最高） 約	172,000 円
前払金※の有無	□ あり	■ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約	円 （最高）		約		円
家賃・共益費・敷金に関する特記事項	家賃の最低額及び敷金の最高額は生活保護受給者が対象です。
特定施設入居者生活介護事業所	■ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （		1170603268	）
	□ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （			）
	■ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	■ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （		1170603268	）
	□ 指定を受けていない

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	■ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
請求方法	・家賃、共益費（翌月分） ・食費（前月分） ・生活支援サービス基本サービス費（前月分） ・オプションサービス費（前月ご利用分）
支払方法	毎月２７日に支払請求分を、ご指定の金融機関口座から引き落としさせていただきます（収納会社名：三菱ＵＦＪファクター株式会社）。引落し手数料 1回につき100円（消費税込）は、利用者負担となります。 ２７日が金融機関の休日にあたるときは、翌営業日に引き落としさせていただきます。
年齢に応じた金額設定	□ あり ■ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり ■ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	ご入院期間中も、解約のお申し出がない限り入居契約は継続し、家賃・共益費をお支払いいただきます。 ■ 減額なし サービス費、食費は利用実績により日額計算を行い、お支払いいただきます（入院中のご利用がない分はお支払いいただきません。）
	□ 日割り計算で減額
	□ 不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	介護保険法令等の改正、利用者の要介護度の変更その他の理由により、介護保険対象サービスの費用として支払う利用料金に変更があった場合には、変更後の利用料金を利用者様にご請求いたします。
	手続き	介護保険給付対象外サービスの費用として支払う利用料金について、消費者物価指数、雇用情勢、その他の経済事情の変動により利用料金が不相当になった場合において料金を改定する際は、利用者様、利用者様の代理人または利用者様のご家族様等の関係者に対して、あらかじめ通知のうえ、運営懇談会の意見を聴いたうえで重要事項説明書を用いて十分に説明し、同意を得ることとします。

利用料金の算定根拠
	費 目	算定根拠
	家賃	サービス付き高齢者向け住宅部門に係る人件費その他管理経費より月額家賃相当額を算出。
	敷金	家賃の ０ヶ月分
	介護費用	見守り、安否確認、緊急時対応、コール対応等、生活支援サービスに係る人件費その他経費より算出。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
	管理費（共益費）	１．居室部分、共同利用設備部分及び共用部分の光熱水費 ２．設備定期点検・保守管理費（エレベーター、空調機、消防設備等） ３．共同利用設備部分及び共用部分の日用品費、等 ※ 各居室部分の光熱水費は、建物全体のメーターから維持管理費、事業者の事務所で使用する分量を控除した額から、全居室数で除した額とします。
	食費	食材料費、厨房に係る人件費、食器その他器具什器費の減価償却費。
	光熱水費	居室部分の光熱水費は共益費に含みます。
	利用者の個別的な選択によるサービス利用料	別添５のとおり
	その他のサービス利用料

前払金の算定根拠
想定居住期間（償却年数）
償却開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
初期償却率		％
返還金の算定方法	入居後３月以内の契約 終了
	入居後３月を超えた契約終了
前払い金の保全先	１ 連帯保証を行う銀行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号			）	電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	■ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な 修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんしゅうわかいしゅうわそうごうびょういん
	医療法人xx会 xx総合病院
事業所の所在地	(郵便番号 344-0035 ） xxxxxxxxxxx0000 電話番号 000-000-0000
連携又は協力の 内容	外来通院、入院支援、健康相談、健康診断

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだんこうわかいさいたまとうぶしんりょうじょ
	医療法人社団xx会 埼玉東部診療所
事業所の所在地	(郵便番号 344-0062 ） xxxxxxxxxx0-0-00 xxxx0x 電話番号 000-000-0000
連携又は協力の 内容	外来通院、訪問診療

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんけあくるしんしらおかでんたるくりにっく
	医療法人ケアクル 新白岡デンタルクリニック
事業所の所在地	(郵便番号 349-0213 ） xxxxxxxx000-0 新白河駅前ホスピタリティパーク2Ｆ 電話番号 0000-00-0000
連携又は協力の 内容	訪問歯科診療

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針及び埼玉県高齢者居住安定確保計画に照らして適切です。在宅高齢者が医療や介護等が必要になっても、安心して住み慣れた地域で住み続けることのできる住まいの充実を目的として、事業を運営してまいります。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	当事業所では、利用者様に対して個人の有する能力に応じ、自立して日常生活を営むことが出来るよう、基本サービスとして状況把握（安否確認）・生活相談・緊急時対応を行います。また、関係市区町村、協力医療機関及び地域の保健医療・福祉サービス提供機関等と連携を図り、医療 ・介護が必要になった方でも安心して住み続けられるよう支援していきます。
サービスの提供内容に関する特色	在宅高齢者が医療や介護等が必要になっても、安心して住み慣れた地域で住み続けることのできる住まいの充実を目的として、事業を運営してまいります。

（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。（介護サービスの内容）※特定施

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無	身体拘束廃止未実施減算身体拘束廃止未実施			□ あり	■ なし
	入居継続支援加算			□ あり	■ なし
	生活機能向上連携加算			□ あり	■ なし
	個別機能訓練加算			□ あり	■ なし
	夜間看護体制加算			□ あり	■ なし
	若年性認知症入居者受入加算			■ あり	□ なし
	医療機関連携加算			■ あり	□ なし
	口腔衛生管理体制加算			□ あり	■ なし
	栄養スクリーニング加算			□ あり	■ なし
	退院・退所時連携加算			■ あり	□ なし
	看取り介護加算			□ あり	■ なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)		□ あり	■ なし
		(Ⅱ)		□ あり	■ なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ		□ あり	■ なし
		(Ⅰ)ロ		□ あり	■ なし
		(Ⅱ)		□ あり	■ なし
		(Ⅲ)		□ あり	■ なし
	介護職員処遇改善加算	(Ⅰ)		■ あり	□ なし
		(Ⅱ)		□ あり	■ なし
		(Ⅲ)		□ あり	■ なし
		(Ⅳ)		□ あり	■ なし
		(Ⅴ)		□ あり	■ なし
	介護職員等特定処遇改善加算	(Ⅰ)		□ あり	■ なし
		(Ⅱ)		□ あり	■ なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	□ あり	（介護・看護職員の配置率）	：
	■ なし

（医療連携の内容）

医療支援		■ 救急車の手配
		■ 入退院の付き添い
		■ xxxx
		□ その他（ ）
協力医療機関	1	名称	医療法人xx会 xx総合病院
		住所	x000-0000 xxxxxxxx0000
		診療科目	内科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科他
		協力内容	外来通院、入院支援、健康相談、健康診断
	2	名称	医療法人社団xx会 埼玉東部診療所
		住所	x000-0000 xxxxxxx0-0-00 xxxx0x
		診療科目	内科、整形外科、リハビリテーション科
		協力内容	外来通院、訪問診療
協力歯科医療機関		名称	医療法人ケアクル 新白岡デンタルクリニック
		住所	x000-0000 xxxxx000-0 xxxxxxxxxxxxxxx0X
		協力内容	訪問歯科診療

（入居後に居室を住み替える場合）

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		■ その他（他の介護居室へ移る場合）
判断基準の内容		居室移動は原則としてありませんが、適切なサービス提供に支障をきたす 場合、又はその恐れがある場合、居室を変更していただく場合があります 。
手続きの内容		■ 医師の意見を聞く
		■ ３か月間の観察期間を置く
		■ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		□ あり	■ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い		利用者様・事業者間による（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約及び建物賃貸借契約の合意解約のうえ、その後に移動先の居室で新たな（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約及び建物賃貸借契約を締結することとなります。
前払金償却の調整の有無		□ あり	■ なし
従前の居室との仕様の 変更	面積の増減	□ あり	■ なし
	便所の変更	□ あり	■ なし
	浴室の変更	□ あり	■ なし
	洗面所の変更	□ あり	■ なし
	台所の変更	□ あり	■ なし
	収納設備の変更	□ あり	■ なし
	その他の変更	□ あり	（変更内容）
		■ なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	■ あり □ なし
	要支援の者	■ あり □ なし
	要介護の者	■ あり □ なし
留意事項
当住宅で対応できる医療的ケアの内容	・健康管理、服薬支援、治療支援（協力医療機関との調整、医師の診療の補助等） ・在宅医療が必要な方については、個別にご相談のうえ、ご利用可能か判断し決定します。
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第10条、特定施設入居者生活介護利用契約書第27条に記載のとおり
	解約予告期間	90日
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第11条、特定施設入居者生活介護利用契約書第26条に記載のとおり
	解約予告期間	30日
体験入居の内容	■ あり （内容：一泊5,400円（住宅費・光熱水費・生活支援サービ □ なし ス費、介護費用を含む。食事代別途。８%消費税込））
入居定員	60 人
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数

職種		職員数（実人数） 26 人					常勤換算 人数※1
		合計	常勤		非常勤
			専従	非専従	専従	非専従
管理者		1	0	1	0	0	0.5
生活相談員		2	0	1	1	0	1.0
直接処遇職員		19	5	1	12	1	14.1
	介護職員	15	4	0	11	0	11.4
	看護職員	4	1	1	1	1	2.7
機能訓練指導員		1	0	0	0	1	0.2
計画作成担当者		1	0	1	0	0	0.5
栄養士		0	0	0	0	0	0.0
調理員		5	0	0	5	0	2.4
事務員		0	0	0	0	0	0.0
その他職員		0	0	0	0	0	0.0
合 計		29	5	4	18	2
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1							40 時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。 専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤 の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

（資格を有している介護職員の人数）

職種	職員数（実人数） 14 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士	0	0	0	0	0
介護福祉士	7	1	0	6	0
実務者研修の修了者	3	1	0	2	0
初任者研修の修了者	3	0	0	3	0
介護支援専門員	1	0	0	1	0
合 計	14	2	0	12	0
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 1 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師	1	0	0	0	1
理学療法士	0	0	0	0	0
作業療法士	0	0	0	0	0
言語聴覚士	0	0	0	0	0
柔道整復師	0	0	0	0	0
xxxxxxxx指圧師	0	0	0	0	0
はり師	0	0	0	0	0
きゅう師	0	0	0	0	0
合 計	1	0	0	0	1
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜勤	帯の設定時間 （ 17 時 00 分～ 9 時 00 分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	1	人	1	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】			□ 1.5：１以上
				□ 2.0：１以上
				□ 2.5：１以上
				■ 3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）			3 ：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員x		x
	訪問介護事業所の名称
	訪問看護事業所の名称
	通所介護事業所の名称

（職員の状況）

管理者管理者		管理者の氏名管理者の			xx xx
		職名職名			施設長施設長
		他の職務との兼務他の			□ あり ■ なし
		業務に係る資格等業務			□ あり
						格等の名称資格等の名
					■ なし
		生活相談員生活相談員		介護職員介護職員		看護職員看護職員		機能訓練指導員機能訓練指導員		計画作成担当者計画作成担当者
		常勤常勤	非常勤非常勤	常勤常勤	非常勤非常勤	常勤常勤	非常勤非常勤	常勤常勤	非常勤非常勤	常勤常勤	非常勤非常勤
前年度１年間の採 用者数		0	1	3	21	1	1	0	0	0	0
前年度１年間の退職者数		0	1	1	15	0	1	0	0	0	0
経験年数経験年数	年未満1年未	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0
	3年未満1年以上	0	0	1	1	0	0	0	1	1	0
	5年未満3年以上	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	10年未満5年以上	0	0	0	6	1	0	0	0	0	0
	10年以上10年以上	0	0	2	4	1	2	0	0	0	0
	合 計	1	1	4	11	2	2	0	1	1	0
従業者の健康診断の実施					■ あり □ なし

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	20 人
	女性	24 人
年齢別	65歳未満	0 人
	65歳以上75歳未満	4 人
	75歳以上85歳未満	16 人
	85歳以上	24 人
要介護度別	自立	0 人
	要支援１	1 人
	要支援２	4 人
	要介護１	8 人
	要介護２	13 人
	要介護３	5 人
	要介護４	11 人
	要介護５	2 人

入居期間別	6ヶ月未満	14 人
	6ヶ月以上1年未満	7 人
	1年以上5年未満	23 人
	5年以上10年未満	0 人
	10年以上15年未満	0 人
	15年以上	0 人

（入居者の属性）

平均年齢	83.9 歳
入居者数の合計	44 人
入居率※	73.3 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	1 人
		社会福祉施設	3 人
		医療機関	1 人
		死亡者	5 人
		その他	0 人
生前	解約の状況	施設側の申し出	0 人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	5 人	（解約事由の例） 老健待ちの一時入居だったため。

１４ 苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口

1	窓口の名称	プラチナ・シニアホーム春日部藤のxx
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	9時 00分 ～ 18時 00分
	定休日	なし 担当者が不在のときは、他の職員が誰でも対応できるようにするとともに、必ず担当者に引き継ぐようにいたします。
2	窓口の名称	株式会社レイクス２１
	電話番号	00-0000-0000.
	対応している時間	午前9時00分～午後6時00分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/31～1/4）

事業者以外の苦情に対応する窓口

3	窓口の名称	一般財団法人 サービス付き高齢者向け住宅協会サービス付き高齢者向け住宅入居者相談窓口
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	9時 00分 ～ 17時 00分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
4	窓口の名称	埼玉県福祉部高齢者福祉課
	電話番号	000-000-0000（直通）
	対応している時間	8時 30分 ～ 17時 15分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
5	窓口の名称	埼玉県都市整備部住宅課
	電話番号	000-000-0000（直通）
	対応している時間	8時 30分 ～ 17時 15分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
6	窓口の名称	xxx市消費生活相談
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	月曜・火曜・水曜・金曜 10時00分～12時00分、13時00分～15時30分
	定休日	木、土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
7	窓口の名称	埼玉県消費生活支援センター春日部（相談専用）
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	9時 00分 ～ 16時 00分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
8	窓口の名称	xxx市介護保険課
	電話番号	000-000-0000（代）
	対応している時間	9時 00分 ～ 17時 00分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
9	窓口の名称	埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情対応係
	電話番号	000-000-0000（苦情相談専用）
	対応している時間	8時30分～12時00分、13時00分～17時00分
	定休日	土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）

※住所地特例対象の場合（従前の住所地の保険者）

10	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間
	定休日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり	（その内容） 東京海上日動火災保険株式会社	事業活動包括保険
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの対応	■ あり	（その内容） ・本契約に基づき、介護サービス等を利用者様に提供した場合に 、万一、事故が発生し、利用者様の生命・身体等に損害が生じた場合は、速やかに必要な対応及び措置（ご家族様へのご連絡、救急車の呼び出し等）を行います。 ・事故が発生した場合には、事故の概要、事故原因の調査及び再発防止策を策定し、埼玉県都市整備部住宅課、埼玉県福祉部高齢者福祉課、市区町村に報告します。 ・利用者様に対するサービスの提供に当たって、事故が発生し、利用者様の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者様に対して損害を賠償します 。ただし、利用者様に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を 免除され、又は賠償額を減額することがあります。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり	□	なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用 者の意見等を把握する取組の状況	□ あり	実施内容
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	□ 入居希望者に公開	■ 入居希望者に交付	□	公開していない
管理規程	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
事業収支計画書	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の要旨	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の原本	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない

１６ その他

外出・帰宅・訪問等
	・外出・帰宅及びご家族様の来訪等の時間制限はなく、24時間いつでも可能です。正面玄関の自動ドアは、オートロックとなっており、外出・帰宅及びご家族様の訪問時は、職員がドアの開閉を行いますので、インターホン等でお知らせください。 ・長期外泊時は、管理者へご連絡ください。
共用施設の利用について
	浴 室	共用浴室をご利用になる場合は、利用時間を事前にお申し出ください。 なお、ケアプランに基づく浴室のご利用については、事前に利用時間をお知らせします。
	食堂、居間、談話コーナー	いつでも、他の利用者様やご家族様との歓談等にご使用ください。
	共用キッチン	共用ミニキッチンのご利用希望については、職員にお申し出ください。
やむを得ず身体拘束を行う場合の手続き
	・利用者様又は他の利用者様等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いま せん。 ・「緊急やむを得ない場合」とは、①利用者様又は他の利用者様等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い、②身体拘束等以外に代替する介護方法がない、③身体拘束等が一時的なもの の要件全てを満たしている場合に限ります。 ・身体的拘束等を行う場合は、「切迫性」「非代替性」「一時性」について事業所内で検討し、利用者様又はご家族様に身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間を詳細に説明し、十分な理解を得たうえで、同意書を交わし、実施します。 ・身体拘束等を行った場合は、その態様及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに理由を記録し、速やかな解除に向けた計画を作成します。

運営懇談会	■ あり （開催頻度）年 2 回
	□ なし	□ 代替措置あり	（内容）
		□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替 え※	□ あり ■ なし	（提携ホーム名：	）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	■ あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	■ なし
	□ あり	（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

当事業者は、入居者様に対して、普通建物賃貸借契約書、（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を行い、利用者の確認及び同意を得て、交付しました

。

説明年月日 年 月 日

事業者	所在地 名称 代表者	xxx中央区京橋一丁目11番8号 株式会社レイクス２１ 代表取締役 x xx
事業所	所在地名称 説明者	埼玉県xxx市xx１５９０番地１ プラチナ・シニアホームxxx藤のxx

㊞

私は上記事業者から、普通建物賃貸借契約書、（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受け、同意及び確認をし、交付を受けました。

同意及び確認年月日 年 月 日入居者 住所

氏名 印

署名代行者 下記の理由により、入居者の意思を確認した上、上記署名を代行しました。

（又は代理人） 署名代行理由：

[ ]

本人との続柄 住所

≪ ≫

氏名 印

身元引受人

本人との続柄 住所

≪ ≫

氏名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
xx xxxx	代表取締役
x xx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
xxx xxxx	取締役
xx xx
xxxx xxx	取締役
xx x
xxのxxxx	監査役
xx xx

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数	住戸番号	月額家賃
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納	（戸）	（該当するものを全て記載）	（概算額） （ 円）
全室共通	18.00	×	○	○	×	×	○	60	2階：201～203、205～208、210～ 213、215～218、220～223、225 3階：301～303、305～308、310～ 313、315～318、320～323、325 4階：401～403、405～408、410～ 413、415～418、420～423、425	65000

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
食堂・機能訓練室	1	153.07	1階	60	いつでも、他の利用者様やご家族様との歓談等に ご利用ください。
談話コーナー	1	18.00	1階	60
機械浴室	1	10.89	1階	60	共用浴室をご利用になる場合は、利用時間を事前にお申し出ください。 なお、ケアプランに基づく浴室のご利用については、事前に利用時間をお知らせします。
脱衣室 （機械浴室）	1	8.91	1階	60
一般浴室	1	10.53	1階	60
脱衣室 （一般浴室）	1	5.67	1階	60
車椅子トイレ1	1	4.20	1階	60	トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
車いすトイレ2	1	3.60	1階	60
居間	3	134.55	2階、3階、4階	60	いつでも、他の利用者様やご家族様との歓談等にご利用ください。共用ミニキッチンのご利用希望については、職員にお申し出ください。
談話コーナー	3	54.00	2階、3階、4階	60
個浴	3	14.19	2階、3階、4階	60	共用浴室をご利用になる場合は、利用時間を事前にお申し出ください。 なお、ケアプランに基づく浴室のご利用について は、事前に利用時間をお知らせします。
脱衣室（個浴）	3	5.04	2階、3階、4階	60

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消火器	■ あり	□ なし
自動火災報知設備	■ あり	□ なし
火災通報設備	■ あり	□ なし
スプリンクラー	■ あり	□ なし
防火管理者	■ あり	□ なし
防災計画	■ あり	□ なし
エレベーター	■ あり □ なし	（□車椅子対応	■ストレッチャー対応）11人乗り

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービス（生活支援サービス）の概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
		□ 医療法人 ■ 指定居宅介護支援事業者
サービスを提供	□ 社会福祉法人 ■ 指定介護予防サービス事業者
する法人等の別	■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者
	■ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師		人員 0 人	□ 社会福祉士	人員 0 人
	■ 看護師		人員 2 人	■ 介護支援専門員	人員 1 人
	■ 准看護師		人員 2 人	■ 養成研修修了者	人員 6 人
	■ 介護福祉士		人員 7 人	■ 上記以外の職員	人員 2 人
				合 計	人員 20 人
常駐する場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地			）
常駐する日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	9 時 0 分 ～ 18 時 0 分		人員 3 人
	上記以外の時間	18 時 0 分 ～ 9 時 0 分		人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	日中は毎食事時及びバイタルチェック時、夜間は個別の状況に応じた頻度で居室を巡回し確認します。			毎日 4 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	0 時 0 分 ～ 24 時		0 分
		上記以外の日	□ 24時間
	通報方法	ナースコール
	通報先	１階事務室、介護職員携帯PHS		通報先から住宅までの到着予定時間		1 分
	月額	約 介護保険適用あり 円	前払
サービス提供の			金の
対価（概算額）	前払金	約 0 円	算定
			方法
備考	○自立の方は月額20,571円（8%消費税込）の生活支援サービス基本料金が必要となります。 ○要介護・要支援認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約を締結された方は介護保険適用があります。自己負担は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります 。介護保険が適用できないサービスは「介護保険対象外サービス」（有料）を利用することができます。

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	） 電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	） 電話番号
	食事提供を行う場所		■ 食堂	□ 各居住部分 □ その他（		）
提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
		内容	□ ３食	■ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（		）
		調理等	■ 厨房で調理	□ 配食サービスを利用 □ その他（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額※	約 48,600 円	内訳	朝食 324 円 昼食 702 円 夕食 594 円
		前払金	約 0 円	前払 金の算定 方法
備考		・上記金額は8％消費税込です。 ・昼食代には、おやつ代108円が含まれます。 ・栄養士の献立による食事の提供をします。 ・食費は月単位での請求となります。 ・食費：月額48,600円（30日の場合）[朝食324円 昼食594円 おやつ108円 夕食594円] 朝食は午前8時～9時 昼食は午後0時～1時 夕食は午後6時～7時 おやつは午後3時～4時 １階の食堂で提供します。居室へ配食することもできます。 ・外出・外泊などで、食事をキャンセル・変更等される場合は提供される日の前々日午前9時までにお届けください。前々日午前9時までにお届けいただいたキャンセルの場合、食事代の計算は喫食数での計算となりますが、それ以降のお届けまたは無届けの場合は、一日単位の食費計算とさせていただきます。ただし、予期せぬご入院の場合など、キャンセルの申し出が不可能であった場合については、喫食数の実績に応じて計算いたします。 ・食事は、本事業所の厨房で調理いたします。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			■ 入浴介護	■ 排せつ介護	■ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 介護保険適用あり	円	前払 金の算定 方法
		前払金	約 0	円
備考		○自立の方への上記サービスは、オプションサービス（有料）を利用することができます。 ○要介護・要支援認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約を締結された方は介護保険適用があります。自己負担は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります 。介護保険が適用できないサービスは「介護保険対象外サービス」（有料）を利用することができます。

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			□ 調理	■ 洗濯	■ 掃除
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 介護保険適用あり	円	前払 金の算定 方法
		前払金	約 0	円
備考		○自立の方への上記サービスは、オプションサービス（有料）を利用することができます。 ○要介護・要支援認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約を締結された方は介護保険適用があります。自己負担は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります 。介護保険が適用できないサービスは「介護保険対象外サービス」（有料）を利用することができます。

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（			）
内容			■ 健康相談	■ 血圧等の測定	■ 定期検診	■ 通院等の付き添い
			□ その他	（			）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 介護保険適用あり 円	前払 金の算定 方法
		前払金	約 0 円
備考		○自立の方の健康相談・血圧等の測定は生活支援サービス基本料金20,571円（8％消費税込）に含みます。通院付添は別料金となります。 ○要介護・要支援認定を受けている方の健康管理・通院付添（協力医療機関に限る）は介護保険適用があります。利用料は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります。 ○定期健康診断は協力医療機関において年１回実施します（自立の方は別料金）。

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			機能訓練、レクリエーション
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 介護保険適用あり	円	前払 金の算定方法
		前払金	約 0	円
備考		○自立の方にはアクティビティサービスとして実施し生活支援サービス基本料金20,571円（8％消費税込）に含みます（材料費は自己負担）。 ○要介護・要支援認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約を締結された方は介護保険適用があります。自己負担は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります 。材料費及び介護保険対象外サービスは全額自己負担となります。

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生

で実施するサービス

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無									■ あり □ なし
サービス内容サービス内容		活介護費で実施するサービス特定施設入居者生活介護費		個別の利用料で実施するサービス個別の利用料で実施					備考備考
						※1包含	※2都      度 金（税込）料金（税
基本（必須）サービス
	状況把握（安否確認）	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○		自立の方は月額 20,571円（8%消費税込）の生活支援サービス基本料金が必要となります 。	毎日、定時に各居室に職員がお伺いし、安否の確認を行います。 毎食事時に状況を確認します。 就寝前に在室状況を確認します。 上記以外の時間帯も、日中及び夜間の巡回により、利用者様（ご家族様）とご相談のうえ、利用者様の身体状況に合った頻度で安否確認を必要に応じて行います。毎日、定時に各居室に職員がお伺いし、安否の確認を行います。
	・巡回 日中	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○
	・巡回 夜間	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○
	生活相談	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○			当事業所で生活を送る中で、お困りのこと、ご不安等について、事業所職員がご相談に応じます。
	緊急時対応	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○			日中・夜間とも、各居室のベッドサイド、トイレ、浴室に設置してあるナースコールを押していただければ事務室及び事業所職員が携帯しているPHSにて通報を受信のうえ、事業所職員が駆けつけ必要な対応を行います。 ご利用中に病状の急変などがあった場合は、速やかに利用者様の主治医または当事業所の協力医療機関に連絡し、必要な措置を講ずるほか、緊急時連絡先となっているご家族様にも速やかに連絡をします。日中・夜間とも、各居室のベッドサイド、トイレ、浴室に 設置してあるナースコールを押していただければ事務
	ナースコール対応	■ あり	□ なし	■あり	□ なし	○
介護サービス介護サービス
	食事介助食事介助	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○	40円/１回 540円/１	食事は出来るだけ食堂で摂っていただけるよう配慮します。介助が必要な方には、食事介助を行います。
	排泄介助排泄介助	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○	40円/１回 540円/１	利用者様の状況に応じた適切な排せつの介助、排せつの自立に向けた援助を行います。
	おむつ交換	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○	40円/１回 540円/１	オムツを使用する方に対しては、適切な頻度で交換します。
	おむつ代おむつ代	□ あり	■ なし	□ あり	■ なし				購入店に対し実費負担
	入浴（一般浴）介護入浴（一般浴）介	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○ 60	円/１回2,160円/	週２回、入浴又は清拭を行います（週３回目以降は、別途有料）。週２回、入浴又は清拭を行います（週３回

x拭

特浴介助身xxx

・体位交換

・居室からの移動

・衣類の着脱

・身だしなみ介助機能訓練

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

□ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

■ なし

○ 1,620円/１回

○ 2,160円/１回

○ 540円/１回

○ 540円/１回

○ 540円/１回

○ 540円/１回

週２回、入浴又は清拭を行います（週３回目以降は、別途有料）。

自立の方にはアクティビティサービスとして実施し生活支援サービス基本料金20,571円（8％消費税込）に含みます（材料費は自己負担）。

個別に外出付き添い、介助を希望された場合行政や

金融機関等への同行を希望された場合。

外出介助

□ あり

■ なし

■ あり □ なし

○ 1,080円/１時間

通院介助（協力医療機関）

■ あり

□ なし

■ あり □ なし

○ 2,160円/１時間要介護・要支援

個別にご相談のうえ実施可能か検討し決定します。

xxxx（協力医療機関以外）通院 ■ あり

生活サービス生活サービス

□ なし

■ あり □ なし

1,080円/１時間

○ 自立

2,160円/１時間

居室清掃居室清掃

リネン交換リネン交換 日常の洗濯日常の洗濯

居室配膳・下膳居室配膳・下膳

嗜好に応じた特別食嗜好に応じた特おやつ

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

■ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

○ 40円/１回 540円/１サービス計画に沿って、居室内の清掃・洗濯・シーツ交換を、週1回程度行います。

40円/１回 540円/１

○ 専門のクリーニング業者を利用する場合は別途自己

○ 40円/１回 540円/１負担となります。サービス計画に沿って、居室内の清

○ 40円/１回 540円/１

○ との差額通常食と

○ 08円/１日 108円/１

理美容サービス理美容サービス

買物代行（通常の利用区域）買物代■ あり

買物代行（上記以外の区域）買物代□ あり

□ なし

■ なし

■ あり

■ あり

■ あり

□ なし

□ なし

□ なし

○ 理美容店に対し実費

要介護・要支援

270円/１時間

○ 自立

1,080円/１時間

要介護・要支援

270円/１時間

○ 自立

1,080円/１時間

訪問理美容にかかる実費費用

事業所の日課として定めた日時に実施する場合は、特定施設入居者生活介護費に含みます。

重量品・遠隔地への代行は別途ご相談となります。事業所の日課として定めた日時に実施する場合は、特定施設入居者生活介護費に含みます。

個別にご相談のうえ実施可能か検討し決定します。

ご依頼により、介護保険サービスに関する申請、請求

代行等を行います。

介護保険サービス関係以外の市役所などでの書類申

役所手続き代行役所手続き代行

■ あり

□ なし

■ あり

□ なし

○ 円/１時間1,080円/ 請・交付に必要な手続きの代行サービスはご依頼に

より有料で実施します。有料。（※ 委任状が必要となります。職員では代行できないものもあります）。

ご依頼により、介護保険サービスに関する申請、請求

	金銭・貯金管理金銭・貯金管理			□ あり	■ なし				・当事業所では、現金、通帳、印鑑等のお預かりは、いたしません。 ・ご本人様やご家族様において金銭管理が困難な場合は、xx後見制度や、地域福祉権利擁護事業 （金銭管理サービス）等のご利用をご案内いたします 。 ・当事業所では、現金、通帳、印鑑等のお預かりは、
健康x	xサービス健康管理サービス
	定期健康診断定期健康診断	□ あり	■ なし	■ あり	□ なし		○	医療機関に対し実費医療機関に対し 実費	１年に１回機会を提供。 健康診断の機会の確保については、特定施設入居者生活介護サービスとして実施し、介護保険の自己負担に含みます。 自立の方の健康診断の機会の確保については、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。１ 年に１回機会を提供。
	健康相談健康相談	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし	○			看護職員により、血圧・脈拍・体温等の測定による健康状態の確認、必要に応じて医師や医療機関への連絡、必要な処置等を行います。 看護職員により、健康相談をお受けします。 自立の方は、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。
	生活指導・栄養指導	■ あり	□ なし	□ あり	■ なし
	服薬支援	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○	3,240円/1ヶ月	ご自身での薬の管理や服薬が困難な方につきましては、薬の管理や服薬介助を行います。
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし
	医師の訪問診療	□ あり	■ なし	□ あり	■ なし				協力医療機関への受診取次、協力医療機関の往診の手配は、特定施設入居者生活介護サービスとして実施し、介護保険の自己負担に含みます。自立の方については、生活支援サービスとして実施し、生活支援サービス基本料金に含みます。 医療機関・調剤薬局を利用した場合は、それぞれの機関に対して、別途、自己負担分のお支払いが生じます。
	医師の往診	□ あり	■ なし	□ あり	■ なし
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	□ あり	■ なし	■ あり	□ なし		○		タクシー、移送事業者等の手配や予約取次は生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。
	入退院時の同行（協力医療機関）	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし		○	2,160円/１時間
	入退院時の同行（協力医療機関以外）	□ あり	■ なし	■ あり	□ なし		○	2,160円/１時間	個別にご相談のうえ実施可能か検討し決定します。
	入院中の洗濯物交換・買い物	□ あり	■ なし	□ あり	■ なし				事業所が必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合は、必要に応じ無料で実施します。
	入院中の見舞い訪問	□ あり	■ なし	□ あり	■ なし				事業所が必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合は、必要に応じ無料で実施します。

その他
	フロントサービス ① 来訪者の受付問い合わせ 対応 ② 必要に応じ宅配便・郵便物の 発送および受け取り ③ 各種情報のご案内 ④ タクシー・福祉サービス等の 手配 ⑤ クリーニングの取次ぎ ⑥ 新聞手配の取次ぎ ⑦ 食事の注文等の取次ぎ ⑧ その他サービスの取次ぎ	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし	○			自立の方は、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。
	アクティビティサービス ① 利用者様の交流活動支援 （体操教室・手芸教室・映画 鑑賞会等） ② 各種イベントの開催	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし	○			自立の方は、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。 材料費は、実費負担となります。
	立替金サービス	■ あり	□ なし	■ あり	□ なし			無料	理美容代、医療費（通院費・薬代）、個人的に使用する品物の買い物代金など、ホームの利用料金に含まれない個人的な支出を、一旦ホームで立て替え、翌月にホームの利用料金と共に請求させていただくサービスです。 但し、入院保証金や入院費用など高額なものは立て替えができません。また、現金そのものをお貸しすることはできません。

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	6	プラチナ・訪問介護ステーション草加	埼玉県xx市新栄3-3-16
	訪問入浴介護	0
	訪問看護	0
	訪問リハビリテーション	0
	居宅療養管理指導	0
	通所介護	0
	通所リハビリテーション	0
	短期入所生活介護	0
	短期入所療養介護	0
	特定施設入居者生活介護	1	プラチナ・シニアホームxxx藤のxx	埼玉県xxx市xx1590番地1
	福祉用具貸与	0
	特定福祉用具販売	0
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	0
	夜間対応型訪問介護	0
	地域密着型通所介護	1	プラチナ・デイサービス埼玉坂戸	埼玉県xx市元町65-6
	認知症対応型通所介護	0
	小規模多機能型居宅介護	0
	認知症対応型共同生活介護	0
	地域密着型特定施設入居者生活介護	0
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	0
	看護小規模多機能型居宅介護	0
居宅介護支援		0
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	0
	介護予防訪問看護	0
	介護予防訪問リハビリテーション	0
	介護予防居宅療養管理指導	0
	介護予防通所リハビリテーション	0
	介護予防短期入所生活介護	0
	介護予防短期入所療養介護	0
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	プラチナ・シニアホーム春日部藤のxx	埼玉県xxx市xx1590番地1
	介護予防福祉用具貸与	0
	特定介護予防福祉用具販売	0
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	0
	介護予防小規模多機能型居宅介護	0
	介護予防認知症対応型共同生活介護	0
介護予防支援		0
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	0
	介護老人保健施設	0
	介護療養型医療施設	0
	介護医療院	0

別添７

特定施設入居者生活介護等の月額費用算定表（介護保険給付対象分）

（特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所又は介護予防特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）の指定を受けている場合に作成）

住宅所在市町	xxx市
地域区分	6級地
1単位の単価	10.27円

：入力セル

※１箇月 30 日の場合

26,055単位

1,975単位

80単位

24,000単位

23,847単位

1,807単位

80単位

21,960単位

21,770単位

1,650単位

80単位

20,040単位

19,530単位

1,480単位

80単位

17,970単位

17,420単位

1,320単位

80単位

16,020単位

10,117単位

767単位

80単位

9,270単位

5,929単位

449単位

80単位

5,400単位

総単位数

総単位数

D=A+B+C

改善加算単位数介護職員処遇

C=(A+B)*加算率C=(A+B)*加算率

単位数の計加減算

（注） B（注） B

A

基本単位数基本単位数

18,267円

12,178円

6,089円

60,890円

1．月額費用 2018年8月1日改定

状態区分要介護

総費用額

総費用額

E=D*1単位の単価E=D*1単位の単価

（1割）利用者負担額

F=E-E*90/100

（2割）利用者負担額

G=E-E*80/100

（3割）利用者負担額

H=E-E*70/100

要支援1要支援

要支援2要支援要介護1要介護要介護2要介護要介護3要介護要介護4要介護要介護5要介護

（180単位/日）

（309単位/日）

（534単位/日）

（599単位/日）

（668単位/日）

（732単位/日）

（800単位/日）

103,901円

10,391円

20,781円

31,171円

178,903円

17,891円

35,781円

53,671円

200,573円

20,058円

40,115円

60,172円

223,577円

22,358円

44,716円

67,074円

244,908円

24,491円

48,982円

73,473円

267,584円

26,759円

53,517円

80,276円

（注）若年性認知症入居者受入加算、栄養スクリーニング加算、退院・退所時連携加算、看取り介護加算及び介護職員（注）処遇改善加算を除く。

加減算種別加減算種別算定		算定	加減算単位数加減算単位数
身体拘束 廃止未実施減算身体拘束 廃止未実施減算	要支援1要支援1	なし	(-18単位/日）
	要支援2要支援2		(-31単位/日）
	要介護1		(-53単位/日）
	要介護2		(-60単位/日）
	要介護3		(-67単位/日）
	要介護4		(-73単位/日）
	要介護5		(-80単位/日）
入居継続支援	加算	なし	（36単位/日）
生活機能向上連携加算		なし	（200単位/月）または （100単位/月）
個別機能訓練	加算	なし	（12単位/日）
夜間看護体制	加算	なし	（10単位/日）
医療機関連携	加算	あり	（80単位/月）	80単位
口腔衛生管理体制加算		なし	（30単位/月）
認知症専門ケア加算	（Ⅰ）	なし	（3単位/日）
	（Ⅱ）	なし	（4単位/日）
サービス提供体制強化加算	（Ⅰ）イ	なし	（18単位/日）
	（Ⅰ）ロ	なし	（12単位/日）
	（Ⅱ）	なし	（6単位/日）
	（Ⅲ）	なし	（6単位/日）

（加減算の算定状況）（加減算の算定状況）

※要介護者のみ

※個別機能訓練加算なしの場合は200単位/月、同加算ありの場合は100単位/月

※要介護者のみ

加算種別		算定	加算単位数
介護職員処遇改善加算	（Ⅰ）	あり	(基本単位数＋加減算単位数の計)×8.2％
	（Ⅱ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×6.0％
	（Ⅲ）	あり	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％
	（Ⅳ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×90/100
	（Ⅴ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×80/100

２．若年性認知症入居者受入加算を算定する場合の追加費用

加算種別	算定	加算単位数 I		介護職員処遇改善加算単位数 J=I*加算率	合計単位数 K=I+J	費用額 L=K*1単位の単価	利用者負担額 （1割） M=L-L*90/100	利用者負担額 （2割） N=L-L*80/100	利用者負担額 （3割） O=L-L*70/100
若年性認知症入居者受入加算	なし	（120単位/日）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

３．栄養スクリーニング加算を算定する場合の追加費用（実施月のみ・６月に１回を限度）

加算種別	算定	加算単位数 P		介護職員処遇改善加算単位数 Q=P*加算率	合計単位数 R=P+Q	費用額 S=R*1単位の単価	利用者負担額 （1割） T=S-S*90/100	利用者負担額 （2割） U=S-S*80/100	利用者負担額 （3割） V=S-S*70/100
栄養スクリーニング加算	なし	（5単位/回）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

４．退院・退所時連携加算を算定する場合の追加費用（要介護者・入居から30日以内のみ）

加算種別	算定	加算単位数 W		介護職員処遇改善加算単位数 X=W*加算率	合計単位数 Y=W+X	費用額 Z=Y*1単位の単価	利用者負担額 （1割） A'=Z-Z*90/100	利用者負担額 （2割） B'=Z-Z*80/100	利用者負担額 （3割） C'=Z-Z*70/100
退院・退所時連携加算	なし	（30単位/日）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

５．看取り介護加算を算定する場合の追加費用（要介護者・死亡月のみ）

加算種別	算定	加算単位数 D'		介護職員処遇改善加算単位数 E'=D'*加算率	合計単位数 F'=D'+E'	費用額 G'=F'*1単位の単価	利用者負担額 （1割） H'=G'-G'*90/100	利用者負担額 （2割） I'=G'-G'*80/100	利用者負担額 （3割） J'=G'-G'*70/100
看取り介護加算	なし	死亡日以前4日以上30日以下 （144単位/日）
		死亡日の前日及び前々日 （680単位/日）
		死亡日 （1280単位/日）
		最大	0単位	0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

別添７

特定施設入居者生活介護等の月額費用算定表（介護保険給付対象分）

（特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所又は介護予防特定施設入居者生活介護事業所（外部サービス利用型を除く）の指定を受けている場合に作成）

住宅所在市町	xxx市
地域区分	6級地
1単位の単価	10.27円

：入力セル

※１箇月 30 日の場合

26,184単位

1,984単位

80単位

24,120単位

23,945単位

1,815単位

80単位

22,050単位

21,867単位

1,657単位

80単位

20,130単位

19,627単位

1,487単位

80単位

18,060単位

17,485単位

1,325単位

80単位

16,080単位

10,149単位

769単位

80単位

9,300単位

5,962単位

452単位

80単位

5,430単位

総単位数

総単位数

D=A+B+C

改善加算単位数介護職員処遇

C=(A+B)*加算率C=(A+B)*加算率

単位数の計加減算

（注） B（注） B

A

基本単位数基本単位数

18,369円

12,246円

6,123円

61,229円

1．月額費用 2019年10月1日改定

状態区分要介護

総費用額

総費用額

E=D*1単位の単価E=D*1単位の単価

（1割）利用者負担額

F=E-E*90/100

（2割）利用者負担額

G=E-E*80/100

（3割）利用者負担額

H=E-E*70/100

要支援1要支援

要支援2要支援要介護1要介護要介護2要介護要介護3要介護要介護4要介護要介護5要介護

（181単位/日）

（310単位/日）

（536単位/日）

（602単位/日）

（671単位/日）

（735単位/日）

（804単位/日）

104,230円

10,423円

20,846円

31,269円

179,570円

17,957円

35,914円

53,871円

201,569円

20,157円

40,314円

60,471円

224,574円

22,458円

44,915円

67,373円

245,915円

24,592円

49,183円

73,775円

268,909円

26,891円

53,782円

80,673円

（注）若年性認知症入居者受入加算、栄養スクリーニング加算、退院・退所時連携加算、看取り介護加算及び介護職員（注）処遇改善加算を除く。

加減算種別加減算種別算定		算定	加減算単位数加減算単位数
身体拘束 廃止未実施減算身体拘束 廃止未実施減算	要支援1要支援1	なし	(-18単位/日）
	要支援2要支援2		(-31単位/日）
	要介護1		(-53単位/日）
	要介護2		(-60単位/日）
	要介護3		(-67単位/日）
	要介護4		(-73単位/日）
	要介護5		(-80単位/日）
入居継続支援	加算	なし	（36単位/日）
生活機能向上連携加算		なし	（200単位/月）または （100単位/月）
個別機能訓練	加算	なし	（12単位/日）
夜間看護体制	加算	なし	（10単位/日）
医療機関連携	加算	あり	（80単位/月）	80単位
口腔衛生管理体制加算		なし	（30単位/月）
認知症専門ケア加算	（Ⅰ）	なし	（3単位/日）
	（Ⅱ）	なし	（4単位/日）
サービス提供体制強化加算	（Ⅰ）イ	なし	（18単位/日）
	（Ⅰ）ロ	なし	（12単位/日）
	（Ⅱ）	なし	（6単位/日）
	（Ⅲ）	なし	（6単位/日）

（加減算の算定状況）（加減算の算定状況）

※要介護者のみ

※個別機能訓練加算なしの場合は200単位/月、同加算ありの場合は100単位/月

※要介護者のみ

加算種別		算定	加算単位数
介護職員処遇改善加算	（Ⅰ）	あり	(基本単位数＋加減算単位数の計)×8.2％
	（Ⅱ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×6.0％
	（Ⅲ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％
	（Ⅳ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×90/100
	（Ⅴ）	なし	(基本単位数＋加減算単位数の計)×3.3％×80/100

２．若年性認知症入居者受入加算を算定する場合の追加費用

加算種別	算定	加算単位数 I		介護職員処遇改善加算単位数 J=I*加算率	合計単位数 K=I+J	費用額 L=K*1単位の単価	利用者負担額 （1割） M=L-L*90/100	利用者負担額 （2割） N=L-L*80/100	利用者負担額 （3割） O=L-L*70/100
若年性認知症入居者受入加算	なし	（120単位/日）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

３．栄養スクリーニング加算を算定する場合の追加費用（実施月のみ・６月に１回を限度）

加算種別	算定	加算単位数 P		介護職員処遇改善加算単位数 Q=P*加算率	合計単位数 R=P+Q	費用額 S=R*1単位の単価	利用者負担額 （1割） T=S-S*90/100	利用者負担額 （2割） U=S-S*80/100	利用者負担額 （3割） V=S-S*70/100
栄養スクリーニング加算	なし	（5単位/回）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

４．退院・退所時連携加算を算定する場合の追加費用（要介護者・入居から30日以内のみ）

加算種別	算定	加算単位数 W		介護職員処遇改善加算単位数 X=W*加算率	合計単位数 Y=W+X	費用額 Z=Y*1単位の単価	利用者負担額 （1割） A'=Z-Z*90/100	利用者負担額 （2割） B'=Z-Z*80/100	利用者負担額 （3割） C'=Z-Z*70/100
退院・退所時連携加算	なし	（30単位/日）		0単位	0単位	0円	0円	0円	0円

５．看取り介護加算を算定する場合の追加費用（要介護者・死亡月のみ）

加算種別	算定	加算単位数 D'		介護職員処遇改善加算単位数 E'=D'*加算率	合計単位数 F'=D'+E'	費用額 G'=F'*1単位の単価	利用者負担額 （1割） H'=G'-G'*90/100	利用者負担額 （2割） I'=G'-G'*80/100	利用者負担額 （3割） J'=G'-G'*70/100
看取り介護加算	なし	死亡日以前4日以上30日以下 （144単位/日）
		死亡日の前日及び前々日 （680単位/日）
		死亡日 （1280単位/日）
		最大	0単位	0単位	0単位	0円	0円	0円	0円