Contract

第３号様式（第５条関係）

xxx市道路施設アダプトプログラムに関する合意書

（以下「甲」という。）とxxx市（以下「乙」という。）は、xxx市道路施設アダプトプログラム実施要領第５条第２項の規定に基づき、次の事項について合意したことを証するため、本書２通を作成し甲乙各自１通を保有する。

１ 甲がアダプトプログラムを行う道路名 称

所在地

活動の区域

２ 市の支援

⑴ ごみ袋その他清掃に必要な用具類の支給または貸与

⑵ 刈った草やゴミの回収処分

３ その他の事項

⑴ 甲は、毎年度末までに実施報告書を提出しなければならない。

⑵ 甲は、xxx市道路施設アダプトプログラム実施要領を遵守し、同要領に基づき活動するものとする。

年 月 日

団体名

代表者氏名 印

xxx市長 印

（裏面）

活動区域（略図）

備考