Contract
様式３
年 月 日
睦沢町長 様
（提出者）
所在地
商号または名称
代表者職・氏名 印
睦沢町総合運動公園（多目的広場）複合遊具ほか設計・施工に係る公募型プロポーザルに企画提案書を提出するにあたり、睦沢町総合運動公園（多目的広場）複合遊具ほか設計・施工に係る公募型プロポーザル実施要領を遵守するとともに、下記事項の全ての条件を満たすことを誓約します。
また、企画提案書の提出後において、条件を満たさないことが判明したとき、および 満たさない事態となったときは、速やかに貴職宛て申し出るとともに、不選定および決 定の取消し等の処分を受けることがあっても、何ら異議を申立てないことを誓約します。
さらに、貴職が、必要に応じて、関係機関および関係団体等に対し、下記事項に係る該当、非該当を確認または照会することについて異議なく同意します。
記
１ この公告をした日の前日において、睦沢町建設工事等入札参加業者資格者名簿に登録されていること。
２ 次のいずれにも該当しないこと。
（１）法律行為を行う能力を有しない者
（２）地方自治施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当する者
（同令第 167 条の 11 第１項など準用する場合を含む）
（３）xx県又は睦沢町から指名停止措置を当該工事の公告の日から当該工事の入札の日までの間、受けている者
（４）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立てがなされている者
（５）民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立てがなされている者
（６）破産法（平成 16 年法律第 75 号）に基づく破産手続開始の申立てがなされている者
（７）会社法（平成 17 年法律第 86 号）に基づく特別清算開始の申立てがなされている者
（８）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第
２条第２号に規定する暴力団または同条第６号に規定する暴力団員もしくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にある事業者
（９）暴力団、暴力団員、暴力団員の親族（事実上の婚姻関係にある者を含む。）、暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者および暴力団員と密接な関係を有する者が、役員や職員であり、事業活動に相当程度の影響力を有している事業者
（10）暴力団、暴力団員、暴力団員の親族（事実上の婚姻関係にある者を含む。）および暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者に対して、名目のいかんを問わず、金銭、物品その他の財産上の利益供与を行っている事業者
（11）政治資金規正法（昭和 23 年法律第 194 号）第３条第１項に規定する政治団体およびこれに類する団体
（12）宗教法人法（昭和 26 年法律第 126 号）第２条に規定する宗教団体およびこれに類する団体
（13）国税および地方税を滞納している者