Contract

第 Ⅳ - 3 - 号 覚 書 様 式 11 ’

症例追加に関する覚書

（ 製造販売後試験）

学 校 法 人 x x x 学 （ 以 下 『 甲 』 と い う ） と （ 以 下 『 乙 』 と い う ）

と の 間 で 契 約 締 結 し た 試 験 薬			の 製 造 販 売 後 臨 床 試 験
（ x x x 学 病 院 を 実 x x 関 と す る 平 成	年	月	日 付 製 造 販 売 後 臨 床 試 験 実 x x 約

書 に よ る ） に つ い て 、 以 下 の と お り 覚 書 を 締 結 す る 。

１ ． 本 試 験 の 症 例 追 加 （     症 例 か ら     症 例 に 変 更 ） に 伴 う 前 払 い 費 用 の 差額 分 に つ い て 、乙 は 甲 に 別 紙 算 x x 式 1 ’ に 基 づ き 、              円 を 支 払 う も の と す る 。 な お 、 前 払 い の 経 費 に つ い て は 、 実 際 の 経 費 が こ れを 下 回 る 場 合 を 含 め 、 x x と し て 払 い 戻 し は し な い 。

２ ． x x 書 に つ い て 疑 義 が 生 じ た 場 合 は 、 甲 乙 協 議 の 上 こ れ を 解 決 す る も のと す る 。

上 記 の 通 り 合 意 し た の で x x 書 ２ 通 を x x し 、 甲 乙 各 自 そ の １ 通 を 保 有 す る

令 和 年 月 日

甲 大 阪 府 大 阪 狭 山 市 x x x 377 番 地 の 2

x x x 学 病 院

病 院 長 xx xx 印

乙

印