Contract
し てい しょうがい さ ー
び す じ ぎょうしょ
たん き にゅうしょ
り よ う け い や く し ょ
指定障害サービス事業所（短期入所） 利用契約書
い か りようしゃ しゃかいふ く しほうじん
（以下「利用者」といいます。）と社会福祉法人
まほろば
ぱ る ち ぬ さと
い か じ ぎょうしゃ
りようしゃ
た い していきょう
し て い
xx・xxxx （以下「事業 者」とxxxx。）は、利用者に対し提 供する指定
しょうがい さ ー び す じぎょうしょ
た ん きにゅうしょ
つぎ けいやく
障 害サービス事業所（短期入 所）について、次のとおり契約します。
けいやく もくてき
（契約の目的）
だい１じょう
けいやく
しょうがいしゃ
にちじょうせいかつお よ びしゃかいせいかつ
そうごうてき
し え ん
第１条 この契約は、障害者の日 常生活及び社会生活を総合的に支援するため
ほうりつ い か
しょうがいしゃそうごうしえんほう
などかんけいほうれい
り ね ん
のっとり
りようしゃ
の法律（以下、障害者総合支援法といいます）等関係法令の理念に則り、利用者
じ り つ
し え ん
にちじょうせいかつ
じゅうじつ
ひつよう
さーびす
てきせつ
の居宅における自立の支援と日 常生活の充 実のために必要なサービスを適切
おこなう さだめ
に行うことを定めます。
けいやくき か ん
（契約期間）
だい２じょう
けいやく
きかん
ねん がつ にち
りようしゃ
か い ご きゅうふ ひ
第２条
この契約の期間は、 年 月
日から利用者の介護給付費
しきゅうき か んまんりょう び
支給期間満 了日までとします。
けいやく
けいやくき か ん
ぜんこう
さ だ め る けいやく
ゆうこうき か ん
２ この契約でいう「契約期間」とは、前項に定める契約の有効期間をいい、
り よ う き か ん
ぜんこう
けいやくきxxxい
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
「利用期間」とは、前項で定められた契約期間内において、事業 者が利用者
た い し て
げん た ん きにゅうしょ さ ー び す
じ っ し き か ん
に対して、現に短期入 所サービスの実施期間をいいます。
ぜんこうけいやく き か ん まんりょう ひ
ひ き つ づ き
りようしゃ
か い ご きゅうふ
くんれん
３ 前項契約期間満 了の日に引き続き、利用者について介護給付・訓練
きゅうふひ
しきゅう
けってい
けってい
き か んほんけいやく
こうしん
給付費の支給が決定されたときは、その決定された期間本契約は更新する
い こ う
けいやくき か んまんりょう
ともなうこうしん
どうよう
ものとします。また、それ以降の契約期間満 了に伴う更新についても同様
き か んまんりょう
３ か げ つ ま x
xようしゃ
ほんけいやく
こうしん
とします。ただし、期間満 了の３か月前までに利用者から本契約を更新し
むね も う し い れ
ば あ い
だい１ ５ じょう
ほんけいやく
かいじょ
ない旨の申し入れがあった場合、または第１５条により本契約が解除され
ば あ い
ほんけいやく
しゅうりょう
た場合は、本契約は 終 了 するものとします。
さ ー び す ないよう
（サービス内容）
だい３じょう
じ ぎょうしゃ
べ っ し
じゅうようじ こ うせつめいしょ
き さ い
さ ー び す ないよう
第３条 事業 者は、別紙「重 要事項説明書」に記載されているサービス内容を
ていきょう
なお こ べつ
けいやくないよう
べっし
とおり けいやく
提 供します。尚、個別の契約内容については別紙の通り契約をします。
さーびす
ていきょう
せいかつ しえんいん など
じゅうじしゃ
あたります
２ サービス 提供 は、生活支援員等の従事者が当たります。
さーびす
ていきょう あ
りようしゃ
しんしん
じょうきょう
おうじ
じりつ
しえん
３ サービスの 提供 に当たっては利用者の心身の 状況 に応じ自立の支援と
にちじょうせいかつ
じゅうじつ
しする
てきせつ
ぎじゅつ
もって
おこないます
日常 生活の 充実 に資するよう、適切な技術を持って行います。
りようしゃ
いし じんかく
そんちょう
つねに
りようしゃ
たちば
たって
さーびす
４ 利用者の意思と人格を 尊重 し、常に利用者の立場に立って、サービスを
ていきょう
提供 します。
りよう りょうきん
（利用 料金 ）
だい４じょう
りようしゃ
じゅうよう じxx xxめいしょ
きさい
かいご
きゅうふひ たいしょう
第４条 利用者は、「 重要 事項説明書」に記載されている介護給付費 対象
さーびす
ないよう
りょうきん
こうせいろうどうだいじん
さだめる
きxxx
xxしゅつ
がく ただし けいげん
サービス内容の 料金（厚生労働大臣の定める基準により 算出 した額。但し軽減
など てきよう
しょてい
りようしゃ
ふたん がく
しはらいます
かいご
きゅうふひ
等の適用あり。）の所定の利用者負担額を支払います。ただし、介護給付費につ
じ ぎょうしゃ
しちょう
だ い りじゅりょう
ば あ い
りようしゃ
ちょくせつし は ら う ひつよう
いては、事業 者が市町から代理受 領をした場合は、利用者は直 接支払う必要
はありません。
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
か い ご きゅうふひたいしょうがい さ ー び す ないよう
う け る ば あ い
りょうきん
２ 事業 者は、利用者が介護給付費対象外サービス内容を受ける場合は料 金
せいきゅう
を請 求します。
じ ぎょうしゃ
さ ー び す り よ う
あ た っ て
りようしゃ
た い し さ ー び す
３ 事業 者は、サービス利用に当たって、あらかじめ利用者に対しサービスの
ないようお よ びりょうきん
せつめい
おこない
りようしゃ
ど う い
え ま す
内容及び料 金について説明を行い、利用者の同意を得ます。
りようりょう し は ら い ほうほう
（利用料の支払い方法）
だい５じょう
りようしゃ
ぜん５じょう
さ だ め x x よ うりょうきん つき
し は ら い ま す
第５条 利用者は前５条に定める利用料 金を月ごとに支払います。
じぎょうしょ
とうげつ
り よ うりょうきんごうけいがく
せいきゅうしょ
よくげつちゅうxxx
そ う ふ
２ 事業所は、当月の利用料 金合計額の請求書を翌月 x x に送付します。
とうげつ
り よ う りょうきん
ごうけいきんがく
よくづき
じ ぎょうしゃ
し て い
ひ りようしゃ
３ 当月の利用料 金の合計金額は、翌月の事業 者の指定した日に利用者の
し て い こ う ざ じ ど う ひ き お と し
指定口座より、自動引き落としさせていただきます。
しょじじょう
ひ き お と し
ば あ い
げんきん
しはらい
じぎょうしょ
４ 諸事情により、引き落としできなかった場合は、現金による支払か、事業所
し て い こ う ざ
ふ り こ み
お ね が い
指定口座へ振込みをお願いいたします。
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
り よ うりょうきん
し は ら い
う け た とき
りようしゃ
りょうしゅうしょ
５ 事業 者は、利用者から利用料 金の支払いを受けた時は、利用者に領 収 書
はっこう
xxxxxxxx
ば あ い
ふりこみしょ
りょうしゅうしょ
を発行します。ただし、銀行振込の場合は、振込書を領 収 書とみなします
ひつよう
お う じ て りょうしゅうしょ
はっこう
が、必要に応じて領 収 書も発行します。
り よ う
ちゅうし
へんこう
つ い か
（利用の中止・変更・追加）
だい６じょう
りようしゃ
り よ う きじつまえ
た ん き にゅうしょ さ ー び す
り よ う
ちゅうし
第６条 利用者は利用期日前において、短期入 所サービスの利用を中止または
へんこう
あ ら た
さ ー び す
り よ う
つ い か
ば あ い
変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合に
さ ー び す
じ っ し び
ぜんぜんじつ
うけつけ じ か ん
じゅうよう じ こ う せつめいしょ
き さ い
はサービスの実施日の前々日の受付時間（ 重 要事項説明書に記載） までに
も う し で る
申し出るものとします。
りようしゃ
さ ー び す
じ っ し び
ぜんぜんじつ
うけつけ じかんない い こ う
り よ う
ちゅうし
２ 利用者が、サービス実施日の前々日の受付時間内以降に利用の中止を
も う し で た ば あ い
じゅうようじ こ うせつめいしょ
さ だ め る しょてい
とりけしりょう
じ ぎょうしゃ
お し は ら い
申し出た場合は、重 要事項説明書に定める所定の取消料を事業 者にお支払い
ば あ い
りようしゃ
たいちょうふりょう
や む を え な い じじょう
いただく場合があります。ただし、利用者の体 調不良などやむを得ない事情が
ば あ い か ぎ り
ある場合は、この限りではありません。
じ ぎょうしゃ
だい１ こう
も と づ く りようしゃ
さ ー び す
り よ う
へんこう
つ い か
３ 事業 者は、第１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の
も う し で
た い し て
りようしゃ
き ぼ う
き か ん
さ ー び す
ていきょう
ば あ い た
申し出に対して、利用者の希望する期間にサービスの提 供ができない場合、他
り よ う か の う に ち じ
りようしゃ
て い じ
きょうぎ
の利用可能日時を利用者に提示して協議するものとします。
さ ー び す ないよう へんこう
（サービス内容の変更）
だい７じょう
じ ぎょうしゃ
さ ー び す り よ うとうじつ
りようしゃ
たいちょうとう
り ゆ う
よ て い
第７条 事業 者は、サービス利用当日、利用者の体 xxの理由で予定されてい
さ ー び す
じ っ し
ば あ い
さ ー び す ないよう
へんこう
たサービスの実施ができない場合には、サービス内容を変更することができるも
のとします。
じ ぎょうしゃ きほんてき ぎ む
(事業 者の基本的義務)
だい８じょう
（ じ り つとう
し え ん ） じぎょうしゃ
りようしゃ
た い し
りようしゃ
じ り つ
しゃかいけいざいかつどう
第８条 【自立等の支援】事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動
さ ん かそくしん
かんてん
か ぎ りきょたく
ち か いかんきょう なか
ひつよう
さ ー び す
への参加促進の観点からできる限り居宅に近い環 境の中で、必要なサービスを
てきせつ お こ な い ま す
適切に行います。
（ りようしゃ い し
そんちょう ）
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
い し じんかく
そんちょう
つ ね に
２【利用者の意思などの尊 重】事業 者は、利用者の意思と人格を尊 重し、常に
りようしゃ
た ち ば
た っ て
さ ー び す
ていきょう
利用者の立場に立って、サービスを提 供します。
じ ぎょうしゃ ぐたいてき ぎ む
(事業 者の具体的義務)
だい９じょう
（ あんぜんはいりょ ぎ む ）
じ ぎょうしゃ
さ ー び す
ていきょう
りようしゃ
第９条 【安全配慮義務】事業 者は、サービスの提 供にあたって、利用者の
せいめい
しんたい
ざいさん
あんぜん
か く ほ
はいりょ
生命・身体・財産の安全、確保に配慮します。
（ せつめい ぎ む ）
じ ぎょうしゃ
ほんけいやく
も と づ く ないよう
りようしゃ
しつもんとう
２【説明義務】事業 者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に
た い し て てきせつ せつめい
対して適切に説明しなければならない。
（ し ゅ ひ ぎ む ）
じ ぎょうしゃお よ び さ ー び す じゅうじしゃ
ほんけいやく
さ ー び す ていきょう
３【守秘義務】事業 者及びサービス従事者は、本契約によるサービス提 供する
し x x た りようしゃ
か ぞ くとう
ひ み つ
せいとう
り ゆ う
ば あ い
にあたって知り得た利用者やその家族等の秘密について、正当な理由がある場合
の ぞ きだいさんしゃ
か い じ
じ ぎょうしゃ
しょくいん あと
を除き第三者に開示することはありません。なお事業 者の職 員でなくなった後
ひ み つ ほ じ
むね しょくいん
こ よ うけいやく
ないよう
においても、これらの秘密を保持すべき旨を、職 員との雇用契約の内容として
じ ぎょうしゃ
た し て いしょうがい
じ ぎょうしゃ
た い し
りようしゃ
か ん す x
xます。また事業 者は、他の指定障 害サービス事業 者に対し、利用者に関する
じょうほう
ていきょう さい
ぶんしょ
りようしゃ
ど う い
え ま す
情 報を提 供する際は、あらかじめ文書により利用者の同意を得ます。
（ xxxxxxxx
き ん し ）
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
た りようしゃとう
せいめい
しんたい
４【身体拘束の禁止】事業 者は、利用者または他の利用者等の生命または身体を
ほ ご きんきゅう や む を え な い ば あ い
の ぞ い て しんたいてきこうそく そ の た りようしゃ
こうどう
保護するため緊 急やむを得ない場合を除いて身体的拘束その他利用者の行動を
せいげん
こ う い
お こ な い ま せ ん
制限する行為を行いません。
（ ぎゃくたいぼ う し
そ ち ）
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
しんたいてき
せいしんてきく つ うとう
ぎゃくたい
５【虐 待防止のための措置】事業 者は、利用者に身体的・精神的苦痛等の虐 待
ぼ う し
せきにんしゃ
せ っ ち
さ ー び す ていきょうせきにんしゃ
ぎゃくたいぼ う しけいはつ
を防止するため、責任者を設置し、サービス提 供責任者に虐 待防止啓発のため
ていきてきけんしゅう
じ っ し
こ う じ ま す
の定期的研 修の実施を講じます。
（ き ろ く せ い び ほ ぞ ん ぎ む ）
じ ぎょうしゃ
さ ー び す ていきょう
か ん す る き ろ く
せ い び
６ 【記録整備保存義務】事業 者 は、サービス提 供 に関する記録を整備し、
さ ー び す ていきょう び
５ ねんかん ほ ぞ ん
りようしゃ
じ ぎょうしゃ
まどぐちぎょうむ
サービス提 供日から５年間保存します。また利用者は、事業 者の窓口業務
じかんない
ご ぜ ん ９ じ
ご ご ５ じ
じ ぶ ん
き ろ く み る
じ っ ぴ
ふ た ん
時間内（午前９時～午後５時）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担
こ ぴ ー
してコピーすることもできます。
そうだんお よ びえんじょ
（相談及び援助）
だい１ ０ じょう
りようしゃ お よ び
か ぞ く
き ぼ う
せいかつ
りようしゃ
しんしん
じょうきょうなど
は あ く
第１０条 利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の 状 況 等を把握
てきせつ
そうだん
じょげん
えんじょ
おこな
し、適切な相談・助言・援助を 行 います。
xxxxx x x
（健康管理）
だい１ １ じょう
じ ぎょうしゃ
つ ね に りようしゃ
けんこう
じょうきょう
ちゅうい
けんこう ほ じ
第１１条 事業 者は、常に利用者の健康の 状 況 に注意するとともに、健康保持
てきせつ そ ち こ う じ ま す
のための適切な措置を講じます。
きんきゅう じ えんじょ
（ 緊 急時の援助）
だい１ ２ じょう
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
びょうじょう
きゅうへん
しょうじた ば あ い
そ の た ひつよう
ば あ い
第１２条 事業 者は、利用者に 病 状 の急 変が生じた場合、その他必要な場合に
す み や か
きょうりょくいりょうき か んまた
りようしゃ
し て い
いりょうき か ん
しんさつ
い ら い
は、速やかに 協 力 医療機関又は利用者の指定する医療機関での診察を依頼し
ます。
ぜんこう
りようちゅう
りようしゃ
しんしん
じょうたい
へ ん か
ば あ い
りようしゃ お よ び
２ 前項のほか、利用中に利用者の心身の状 態が変化した場合、利用者及びそ
か ぞ く
し て い
もの た い しきんきゅう
れんらく
の家族が指定する者に対し緊 急に連絡します。
くじょうかいけつ
（苦情解決）
だい１ ３ じょう
りようしゃ お よ び
か ぞ く
じ ぎょうしゃ
ていきょう
さ ー び す
か ん し て くじょう
第１３条 利用者及びその家族は、事業 者が提 供したサービスに関して苦情が
ば あ い
じゅうようじ こ うせつめいしょ
き さ い
くじょうそうだんたんとうまどぐち
ある場合は、いつでも「重 要事項説明書」に記載されている苦情相談担当窓口
くじょう
も う し た て る
じゅうようじ こ うせつめいしょ
き さ い
に苦情を申し立てることができます。または、「重 要事項説明書」に記載され
うんえいてきせいかいいんかいなど
くじょう
も う し た て る
た運営適正化委員会等に苦情を申し立てることができます。
じ ぎょうしゃ
くじょう
も う し た て ら れ た とき
す み や か
じ じ つかんけい
ちょうさ
２ 事業 者は、苦情が申し立てられた時は速やかに事実関係を調査し、その
け っ か
かいぜん
ひつようせい
う む お よ び
ほうほう
りようしゃ
か ぞ く
ぶんしょ
結果、改善の必要性の有無及びその方法について、利用者または家族に文書で
ほうこく
報告します。
じ ぎょうしゃ
りようしゃ お よ び
か ぞ く
くじょう も う し た て
ば あ い
り ゆ う
３ 事業 者は、利用者及びその家族が苦情申し立てをした場合にこれを理由と
りようしゃ
た い し
いっさい
さ べ つたいぐう
して利用者に対し、一切の差別待遇をしません。
けいやく しゅうりょう
（契約の 終 了 ）
だい１ ４ じょう
り ようしゃ
し て いしょうがい さ ー び す じぎょう
た ん きにゅうしょ
り よ う
けいやく
しゅうりょう
第１４条 利用者は、指定障 害サービス事業（短期入 所）の利用の契約を 終 了
ば あ い
な の かいじょう
よ こ く き か ん
ぶんしょ
じ ぎょうしゃ
つ う ち
する場合は７日以上の予告期間をおいて文書で事業 者に通知することによりこ
けいやく
かいじょ
じ ぎょうしゃ
さ ー び す ていきょうたんとう
の契約を解除することができます。また、事業 者もしくはサービス提 供担当
しょくいん い か
じ こ う
がいとう
こ う い
おこなった ば あ い
りようしゃ
けいやく
職 員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、利用者はただちに契約を
かいじょ
解除することができます。
じ ぎょうしゃ も し く
さ ー び す ていきょうしょくいん
せいとう
り ゆ う
けいやく
さ だ め る しょう
（１）事業 者若しくはサービス提 供 職 員が正当な理由なく、契約に定める 障
ふ く し さ ー び す
じ っ し
ば あ い
がい福祉サービスを実施しない場合。
じ ぎょうしゃ
ひ み つ ほ じ
し ゅ ひ ぎ む
い は ん
ば あ い
（２）事業 者が秘密の保持（守秘義務）に違反した場合。
じ ぎょうしゃ
しゃかいつうねん
いつだつ
こ う い
おこなった ば あ い
（３）事業 者が社会通念に逸脱する行為を行った場合。
た りようしゃ
りようしゃ
せいめい
しんたい
ざいぶつ
しんよう
き ず つ け た ば あ い
（４）他の利用者が、利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしく
き ず つ け る お そ れ
ば あ い
じ ぎょうしゃ
てきせつ
たいおう
は傷つける恐れがある場合において事業 者が適切な対応をとらない
ば あ い
場合。
じ ぎょうしゃ
や む を え な い じじょう
ば あ い
りようしゃ
た い し
３ ０ に ち か ん
２ 事業 者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の
よ こ く き か ん
お い て り ゆ う
し め し た ぶんしょ
つ う ち
けいやく
かいじょ
予告期間を置いて理由を示した文書で通知することによりこの契約を解除す
た だ し り ようしゃ い か
じ ゆ う
がいとう
ば あ い
ることができます。但し利用者が以下の事由に該当する場合には、ただちに
けいやく かいじょ
契約を解除することができます。
りようしゃ
じぎょうしょ
し は ら う
さ ー び す
り よ う りょうきん
３ か げ つ いじょうたいのう
（１）利用者が事業所に支払うべきサービスの利用料 金を３ヵ月以上滞納し
き か ん
さ だ めさいさんさいこく
し は ら わ な い ば あ い
期間を定め再三催告したにかかわらず支払わない場合。
りようしゃ
こ い また
じゅうだい
か し つ
じぎょうしゃ
さ ー び す ていきょうしょくいん
（２）利用者が、故意又は重 大な過失により事業者もしくはサービス提 供 職 員
せいめい
しんたい
ざいぶつ
しんよう
き ず つ け る
けいやく
けいぞく
に生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、契約を継続し
じゅうだい
じじょう
し ょ う じ さ せ
じょうきょう
かいぜん
み こ め な い ば あ い
がたい 重 大な事情を生じさせ、その 状 況 の改善が見込めない場合。
りようしゃ
けいやく
けいぞくし が た い
はいしんこ う い
おこなった
み と め た
（３）利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めたとき。
てんさい
さいがい そ の た
や む を え な い り ゆ う
し せ つ
り よ う
（４）天災、災害その他やむを得ない理由により施設を利用させることができ
ば あ い
ない場合。
りようしゃ
れんぞく
さんかげつ
こ え て
いりょう き か ん
にゅういん
かくじつ
（ ５ ） 利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に 入 院 すると確実に
み こ ま れ る ば あ い
げん れんぞく
３ か げ つ
こ え て にゅういん
ば あ い
見込まれる場合または現に連続して３ヶ月を超えて入 院した場合。
りようしゃ
し ぼ う
ば あ い
（６）利用者が死亡した場合。
そんがいばいしょう
（損害賠 償）
だい１ ５ じょう
じ ぎょうしゃ
さ ー び す
ていxxx
x こ しょうじた ば あ い
す み や か
第１５条 事業 者は、サービスの提 供によって事故が生じた場合には、速やかに
かんけいしちょうお よ び りようしゃ
か ぞ く
れんらく
ひつよう そ ち
こ う じ ま す じ こ
関係市町及び利用者の家族などに連絡して必要な措置を講じます。また、事故
じょうきょうお よ び し ょ ち き ろ く
状 況 及び処置について記録します。
じ ぎょうしゃ
さ ー び す
ていきょう
じ ぎょうしゃ せき き す
じ ゆ う
２ 事業 者は、サービスを提 供するにあたって、事業 者の責と帰すべき事由
りようしゃ
そんがい
あ た え た ば あ い
す み や か
ばいしょう
により利用者に損害を与えた場合には、速やかに賠 償します。
み も とほしょうにん
（身元保証人）
だい１ ６ じょう
じ ぎょうしゃ
りようしゃ
た い し
み も とほしょうにん
も と め る
た だ し
第１６条 事業 者は、利用者に対し、身元保証人を求めることがあります。但し、
りようしゃ
み も とほしょうにん
そうとう
り ゆ う
み と め ら れ る ば あ い
利用者に身元保証人をたてることができない相当の理由が認められる場合は、
か ぎ り
その限りではありません。
み も とほしょうにん
つぎ かくごう
せきにん お
２ 身元保証人は、次の各号の責任を負います。
りようしゃ せき
じ ぎょうしゃ
そんがい
あ た え た ば あ い
りようしゃ
れんけい
とうがいそんがい
（１）利用者の責により事業 者に損害を与えた場合、利用者と連携し当該損害
ばいしょう
を賠 償すること。
けいやくかいじょまた
けいやくしゅうりょう
ば あ い
りようしゃ
じょうたい
み あ っ た てきせつ
う け い れ さ き
（２）契約解除又は契約 終 了 の場合、利用者の状 態に見合った適切な受入れ先
か く ほ つと
確保に努めること。
きょうぎじ こ う
（協議事項）
だい１ ７ じょう
けいやく
さ だ め ら れ て
じ こ う
もんだい
しょうじた ば あ い
じ ぎょうしゃ
第１７条 契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業 者
しょうがいしゃそうごうしえんほうなど
かんけいしょほうれい
さ だ め る
したがい
りようしゃ
せ い い
は障害者総合支援法等の関係諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をも
きょうぎ
って協議するものとします。
じょうき
けいやく
しょうする
ほんしょ２ つ う
さくせい
りようしゃ
じ ぎょうしゃ
き め いなついん
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業 者が記名捺印のう
かく１ つ う ほ ゆ う
え、各１通を保有するものとします。
ねん がつ にち
年 月 日
じぎょうしょめい
しゃかいふ く しほうじん
ぱ る ち ぬ さと
事業所名
社会福祉法人
まほろば パル・茅渟の里
じぎょうしょじゅうしょ
事業所住 所
さかいしみなみくかまむろ ９ ９ ５ ば ん ち
堺市南区釜室９９５番地１
だ い ひ ょ う し ゃ し め い
代表者氏名
り じ ち ょ う
理事長
は ら だ
原田
たけし い ん
武 印
りようしゃ
利用者
じゅうしょ
住 所
し めい いん
氏名 印
だいりにん
代理人
じゅうしょ
住 所
し めい いん
氏名 印
ぞくがら
続柄
ver.2
（別紙１）
こ じ んじょうほうし よ う ど う いしょ
個人情 報使用同意書
ぱ る ち ぬ さと
パル・茅渟の里
し せつちょう
施設長
い け だ
池田
じゅん さ ま
淳 様
ねん 年 | がつ 月 | にち 日 | |
りようしゃじゅうしょ 利用者住 所 | |||
し めい 氏名 | いん 印 | ||
だいりにんじゅうしょ 代理人住 所 | |||
ぞくがら 続柄 | |||
し めい 氏名 | いん 印 |
りようしゃ か ぞ くじゅうしょ
利用者家族住 所
し めい いん
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