担当：青山・髙橋 TEL：０２７-３７０－８８５５ FAX：０２７-３７０－８８５６

保護者同意書

平成２７年 月 日

高崎市社会福祉協議会会長 xx x x

私は、             （参加者氏名）の保護者として、社会福祉法人xx市社会福祉協議会が実施する台風１８号による大雨被害に伴う現地への災害ボランティア活動支援について了承し、災害ボランティアセンター活動に参加することに同意します。

１．私は、xx市社会福祉協議会の活動、別紙実施要項及び災害ボランティアセンターの趣旨について理解し、参加させます。

２．活動参加に伴い、自らの過失により何らかの被害を被ったとしても貴会および貴会関係者に対して責任は問いません。

３．貴会が活動の様子などを撮影した写真などを、災害ボランティアセンターに関わる資料、または広報活動等に活用することを了承します。

（ふりがな）

保護者氏名                          印 参加者との続柄     

住所                                 

緊急連絡先（保護者）                

xx市社会福祉協議会 社会福祉課

担当：xx・髙橋 TEL：０２７-３７０－８８５５ FAX：０２７-３７０－８８５６