林原株式会社 (略号:HBL)社
お客様各位
コスモ・バイオ株式会社
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TEL：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000
xx株式会社 (略号:HBL)社
有償サンプル購入の同意書につきまして
この度は、弊社取り扱いのxx株式会社 (HBL) 製品にご興味をお持ちいただきまして、誠にありがとうございます。本商品はご記入いただく同意書をもとにHBL社の審査を通過した場合のみ販売が可能です。つきましては本1ページ目以降の必要事項をご記入の上、弊社代理店サービスユニット (FAX：00-0000-0000) までお送りくださいますようお願いします。審査が通過しましたら見積書を提出させていただきます。
氏名 | |
ご所属 | |
ご注文商品品番 | |
ご注文先代理店名 |
その他ご不明の点がありましたら、弊社までお問い合わせください。お客様情報
＜個人情報の利用目的＞
・製品やサービスの内容を、より充実したものにするため
・展示会、セミナーなどのイベントのご案内をお届けするため
・お客様から請求のあった資料などをお届けするため
・新しいサービスや製品などの情報をお知らせするため
詳細は弊社ホームページ上の個人情報保護方針（ xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxx.xxx ）をご覧ください。
0252-HBL-B
202104
ご記入日： | 年 月 日 |
同意書
私（当社、当機関）は、下記のサンプル名等で特定される株式会社xx（以下「xx」という）が保有するサンプル（以下「本サンプル」という。）の提供を受け、使用するため、本書に記載された条件に従うことに同意いたします。
サンプル名 | xxコード No. |
会社名／機関名 | |||||
住 所 | （〒 ） | ||||
TEL / FAX | |||||
氏 名 | 印 | 所属／役職 | |||
本サンプルの用途 | 分野： 食品 | 化粧品 | 医薬品 化学品 その他［ ］ | ||
用途の分類： | 分析用標準品 | 公定分析 試験研究 その他［ | ］ | ||
（該当する項目にチ | |||||
ェックを入れ、空欄 | 用途の概要（具体的にご記入ください）： | ||||
にご記入ください） | |||||
上記太枠内の項目は全てご記入をお願いいたします。
■ご使用の条件
・引き渡された本サンプルを、上記に特定した以外の目的には使用しないこと。
・引き渡された本サンプルを、有償無償を問わず、第三者に提供しないこと。
・引き渡された本サンプルの使用や保管など、本サンプルの引渡完了後の行為に起因または関連して損害が発生した場合、xxを免責すること。
・引き渡された本サンプルの使用により獲得される新規な技術情報や知見を公表する場合（産業財産権の出願を含む）、xxと事前に協議し合意を得ること。
■ご注意
・本書ご提出にあたり、必要事項全てをご記入ください。
・必要事項をご記入のうえ本書をご提出頂いた場合であっても、諸般の事情により、本サンプルを提供できない場合がありますので、予めご了承ください。その場合には、可能な限り速やかに、弊社より、ご要請にお答えできない旨をお知らせします。
・本サンプルをご提供する場合、本サンプルの提供数量、提供時期、有償/無償の別、および有償の場合の価格につきましては、別途協議のうえ、事前に取り決めさせて頂きます。
・本書およびその他本サンプルのご使用に関わり書面によりご提供頂きました情報につきまして、弊社はこれを秘密として取り扱います。但し、ご提供頂いた時点で既に公知のもの、ご提供頂いた後に弊社の責に帰すべき事由によらず公知となったもの、当該情報によらず弊社が独自に獲得した事実を合理的に立証しうるもの、正当な開示権を有する第三者から秘密保持義務を伴わず入手したものについては、この限りではありません。
・ご要望によっては、本書に代え、別途個別のサンプル提供に係る契約を取り交わしさせていただきます。以下に記載のお問い合わせ先へご連絡ください。
■お問い合わせ先
株式会社xx パーソナルヘルスケア部門
所在地 x000-0000 xxxxxxxx 0-0-0 xxxxxxxxxxxx
TEL / FAX 000-000-0000 / 000-000-0000
E-mail xxxxx.xxxxxxxxx@xx.xxxxxx.xx.xx
担当 xx x
2021 年 4 月改訂