Contract
（趣旨）
第１条 知事は、新潟県へのＵターンを促進するため、Ｕターンする本県出身者に対し、奨学金等の返還に要する経費について、予算の範囲内において助成金を交付するものとし、その交付に関しては、新潟県補助金等交付規則（昭和 32 年新潟県規則第７号。以下「規則」という。）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号に定めるとおりとする。
(1) 大学等 専修学校の専門課程、高等専門学校、短期大学、大学及び大学院をいう。
(2) 本県出身者 新潟県内（以下「県内」という。）に所在する高等学校、中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部、専修学校の高等課程又は高等専門学校を卒業した者をいう。
(3) 奨学金等 次に掲げるものをいう。
ア 独立行政法人日本学生支援機構の奨学金（第一種奨学金及び第二種奨学金）
イ 新潟県奨学金（月額で貸与されたものに限る。）ウ 母子・父子・寡婦福祉資金（修学資金）
エ 生活福祉資金貸付制度（教育支援費）
(4) 公務員 国家公務員法（昭和 22 年法律第 120 号）第２条に規定する国家公務員及び地方公務員法（昭和 25 年法律第 261 号）第３条に規定する地方公務員をいう。
(5) 雇用 次のすべてに該当するものをいう。
ア 雇用期間が１年以上（１年以上の雇用見込み及び期間の定めがない場合を含む。）の労働契約を締結していること。
イ 所定労働時間が同一の事業主に雇用される通常の労働者の所定労働時間と同じであること。
（支援対象者の認定）
第３条 助成金の交付を受けようとする者は、県内に転入した日から起算して
６か月以内に、別記第１号様式を知事に提出し、支援対象者の認定を受けなければならない。
２ 前項の様式には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1) 本人確認書類
(2) 住民票の写し
(3) 奨学金等の借入総額及び返還計画が分かる書類
(4) 奨学金等の借入総額に支援対象外のものが含まれている場合は、その金
額が分かる書類
(5) 次条の要件をすべて満たすこととなった日の属する年度の前年度の３月 31 日における奨学金等の残額（利息及び高等専門学校の１年から３年在学時に貸与されたものを除く。）が分かる証明書又は書類
(6) 履歴書
(7) 次条第３号に規定する就業期間が分かる退職証明書
(8) その他支援対象者の認定に必要な書類
３ 知事は、助成金の交付を受けようとする者について次条の要件を満たしているものとして支援対象者に認定したときは、その旨を別記第２号様式により通知するものとする。
（支援対象者の要件）
第４条 支援対象者は、次の各号の要件をすべて満たす者とする。
(1) 本県出身者で、平成 30 年４月１日以降に、新潟県外（以下「県外」という。）から県内に転入し、住民登録した者であること。
(2) 県内に転入した日における年齢が 30 歳未満の者であること。
(3) 大学等卒業後、県外において、通算１年以上の就業期間を有する者であること。
(4) 県内に転入した日から起算して６か月以内に、次のいずれかに該当する者であること。ただし、公務員は除く。
ア 県内に主たる事務所を有する法人又は団体に雇用された者イ 県内の個人事業者に雇用された者
ウ 県外に主たる事務所を有する法人又は団体の県内に所在する事務所又は事業所に、県内に所在する事務所又は事業所においてのみ勤務することを条件として雇用された者
エ 県内において個人で農業、漁業その他の事業を営む者又はその事業専従者（所得税法（昭和 40 年法律第 33 号）第 57 条第３項に規定する事業専従者をいう。）
オ 県内に主たる事務所を有する法人を設立し、経営している者
(5) 県内において就業した日の属する年度において、大学等に在学している期間に修学のために貸与を受けた奨学金等（高等専門学校の１年から３年在学時に貸与されたものを除く。）の返還を行っている者であること。
(6) 過去に前条第１項に基づく認定を受けたことがない者であること。
(7) 新潟県暴力団排除条例（平成 23 年新潟県条例第 23 号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下同じ。）又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者でないこと。
（支援対象者の認定の辞退）
第５条 第３条第１項の規定により支援対象者の認定を受けた者が、助成金の交付を辞退しようとするときは、その旨を別記第４号様式により、速やかに知事に届け出なければならない。
２ 前項の届出があった場合は、知事は第３条第１項に基づく支援対象者の認定を取り消し、その旨を別記第５号様式により通知するものとする。なお、認定の取消しは、将来に向かってのみその効力を生ずるものとする。
（支援対象者の認定申請内容の変更）
第６条 第３条第１項の規定により支援対象者の認定を受けた者は、支援対象者は、第３条第１項の規定による申請書の内容に変更があったときは、速やかに別記第５号様式により知事に届け出なければならない。
２ 前項の届出により、県外への転出又は県外での就業が認められる場合は、前条第２項の規定に準じるものとする。ただし、支援対象者の責めに帰さない、やむを得ない理由がある場合は、この限りではない。
（助成金の交付）
第７条 第３条第１項の規定により支援対象者の認定を受けた者のうち、第４条の要件をすべて満たすこととなった日の属する年度の翌年度以降の各年度の４月１日において、次の各号の要件をすべて満たす者に対して、助成金を交付する。
(1) 県内に定住することを目的として住所を有する者
(2) 次のいずれかに該当する者。ただし、公務員は除く。
ア 県内に主たる事務所を有する法人又は団体に雇用されている者イ 県内の個人事業者に雇用されている者
ウ 県外に主たる事務所を有する法人又は団体の県内に所在する事務所又は事業所に、県内に所在する事務所又は事業所においてのみ勤務することを条件として雇用されている者
エ 県内において個人で農業、漁業その他の事業を営む者又はその事業専従者（所得税法（昭和 40 年法律第 33 号）第 57 条第３項に規定する事業専従者をいう。）
オ 県内に主たる事務所を有する法人を設立し、経営している者
２ 前項の規定にかかわらず、各年度の４月１日において前項の要件を満たさない場合であっても、次の各号の要件をすべて満たすこととなったときは、助成金を交付する。
(1) ４月１日において前項各号の要件を満たさない理由が支援対象者の責めに帰さないもので、知事がやむを得ないと認めるとき。
(2) 各年度の３月 31 日までの間に前項各号の要件をすべて満たしているとき。
（助成金の額）
第８条 助成金の額は、規則第３条第１項の規定により交付の申請書を提出する日（以下「申請時」という。）の属する年度の前年度において返還した奨学金等の額（利息及び高等専門学校の１年から３年在学時に貸与されたものを除く。以下この条において同じ。）とする。ただし、20 万円を上限とする。
２ 前項の規定にかかわらず、申請時において既に助成金の交付を受けている場合にあっては、第４条の要件をすべて満たすこととなった日の属する年度の前年度の３月 31 日における奨学金等の残額（利息及び高等専門学校の１年
から３年在学時に貸与されたものを除く。）に２分の１を乗じて得た額と 120万円のいずれか少ない額（以下「支援上限額」という。）から既に交付を受けた助成額の累計額（以下「助成総額」という。）を減じた額と、前項の額のいずれか少ない額を助成金の額とする。
３ 第１項の「前年度において返還した奨学金等の額」に対して、市町村から補助金等の交付がある場合は、助成金の額からその額を減じるものとする。
４ 前各項の額に千円未満の端数がある場合は、これを切り捨てるものとする。
（支援期間）
第９条 助成金の支援を受けることができる期間は、助成総額が支援上限額に達するまでとする。ただし、第４条の要件をすべて満たすこととなった日の属する年度の翌年度から６年間を上限とする。
（交付申請）
第 10 条 規則第３条第１項の規定による申請書は、別記第６号様式のとおりとし、知事が指示する日までに知事に提出しなければならない。なお、別記第
６号様式は、規則第 12 条に規定する実績報告書を兼ねるものとする。
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1) 本人確認書類
(2) 住民票の写し
(3) 第４条第４号アからウまでのいずれかに該当する場合は、勤務証明書
（別記第７号様式）
(4) 第４条第４号エに該当する場合は、個人事業の開業・廃業等届出書の写し（はじめて申請する場合のみ）及び確定申告書の写しその他個人事業を営んでいる又は事業専従者であることが分かる書類
(5) 第４条第４号オに該当する場合は、商業登記簿謄本
(6) 奨学金等の返還を証するもの及びその返還額（利息及び高等専門学校の
１年から３年在学時に貸与されたものを除く。）が分かる明細書
（交付の条件）
第 11 条 この助成金は、次の各号に掲げる事項を条件として交付するものとする。
(1) 前条第１項の規定による申請書を提出した日から１年以内に、離職や廃業など申請書の内容に変更が生じた場合は、別記第５号様式により、速やかに知事に届け出ること。
(2) 第８条第３号に該当する市町村からの補助金等の交付を受けることとなった場合は、速やかに知事に報告してその指示を受けること。
（その他）
第 12 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附 則
（施行期日）
１ この要綱は、平成 28 年４月 20 日から施行する。
（支援対象者の認定の申請期限の特例）
２ 平成 28 年４月１日から平成 28 年６月 30 日までの間に県内に転入した者については、第３条第１項中「県内に転入した日から３か月以内に」とあるのは「平成 28 年９月 30 日までに」と読み替えて適用する。
附 則
（施行期日）
１ この要綱は、平成 30 年４月１日から施行する。
（経過措置）
２ 平成 30 年３月 31 日以前に県内に転入し、住民登録した者であって、施行期日前に改正前の新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱（以下
「改正前要綱」という。）第３条第１項の規定による支援対象者の認定を受けていない者については、改正後の新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱（以下「改正後要綱」という。）の規定（第２条第５号（改正前要綱第３条第１項の規定による認定時を除く。）、第５条、第６条、第７条、第 10
条及び第 11 条の規定を除く。）にかかわらず、なお従前の例による。ただし、
次の各号のいずれにも該当する場合は、改正後要綱第 10 条第２項第２号に規定する勤務証明書については、なお従前の例による。
３ 平成 30 年３月 31 日以前に改正前要綱第３条第１項の規定により支援対象者の認定を受けた者であって、次の各号のいずれにも該当する場合は、改正後要綱第 10 条第２項第２号に規定する勤務証明書については、なお従前の例による。
(1) 支援対象者の認定時（改正前要綱第３条第４項の規定による報告をしたときを含む。）において、改正前要綱第４条第４号アからウまでのいずれかに該当している。
(2) 改正後要綱第 10 条第１項の規定に基づく申請書の提出が支援対象者の認定を受けた後、初めてである。
４ 改正前要綱第３条第３項の規定による通知において、「認定の条件」が付されている者にあっては、平成 31 年３月 31 日までの間、改正前要綱第５条の規定を適用する。
附 則
（施行期日）
この要綱は、平成 30 年６月 15 日から施行する。
附 則
（施行期日）
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
別記第１号様式（第３条関係）
新潟県知事 様
申請者
住 所
氏 名
年 月 日
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定申請書
支援対象者の認定を受けたいので、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱第３条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
申請者 | 住 | 所 | 〒 | |||||
氏 | 名 | |||||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||
電話番号 | ||||||||
出身高校等（卒業年度） | （ | 年度卒） | ||||||
転入年月日 | 年 | 月 | 日 | 転入者人数 | 人 | |||
転入時の年齢 | 歳 | |||||||
就業形態 | ※該当する項目にチェック（✔）をしてください。 □ ア 県内に本社を有する会社等に就職 □ イ 県内の個人事業者に就職 □ ウ 県外に本社を有する会社等の県内の事業所等に、県内での勤務を条件に就職 □ エ 県内で個人事業（農業、漁業など）を営む、又は、その事業専従者 □ オ 県内に本社を有する会社等を設立・経営 （ア～ウのいずれかにチェックした場合、次の該当する項目にチェック（✔）をしてください） □ 雇用期間が１年以上（１年以上の雇用見込み及び期間の定めがない場合を含む。）の労働契約を締結している。 □ 所定労働時間が同一の事業主に雇用される通常の労働者の所定労働時間と同じである。 | |||||||
就業先等 | 会社名等 | |||
住 所 | ||||
※個人事業の場合は、「農業」など事業の内容が分かるように記載 ※会社経営の場合は、経営している会社名、住所を記載 | ||||
就業年月日 | 年 | 月 | 日 | |
奨学金等 | 種 | 類 | ※返還中の奨学金等について、該当する項目すべてにチェック（✔）をしてください。 □ 日本学生支援機構の奨学金（第一種奨学金及び第二種奨学金） □ 新潟県奨学金（月額で貸与されたものに限る。） □ 母子・父子・寡婦福祉資金（修学資金） □ 生活福祉資金貸付制度（教育支援費） | |
名 | 称 | |||
借入総額 | 円 | |||
返還期間 | 年度 | ～ | 年度 | |
返還残額 | 円 | |||
名 | 称 | |||
借入総額 | 円 | |||
返還期間 | 年度 | ～ | 年度 | |
返還残額 | 円 | |||
※「借入総額」欄は、専修学校の専門課程、高等専門学校（１年から３年在学時を除く。） 、短期大学、大学又は大学院在学中に修学のために貸与を受けた奨学金等の金額を記載 ※「返還残額」欄は、就業日の前年度の３月 31 日現在の残額（利息は除く） を記載 | ||||
暴力団員等の該当有無 | ※次のいずれかにチェック（✔）をしてください。 「新潟県暴力団排除条例（平成 23 年新潟県条例第 23 号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者でないこと」に該当 □ する □ しない | |||
(添付書類)
□ 本人確認書類（運転免許証またはマイナンバーカード等の写し）
□ 住民票の写し □ 奨学金等の借入総額及び返還計画が分かる書類
□ 奨学金等の借入総額に支援対象外のものが含まれている場合は、その金額が分かる書類
□ 就業した日の前年度末（３月 31 日）の奨学金等の残額が分かる証明書又は書類
□ 履歴書 □ 県外での就業期間が分かる退職証明書
□ 退職を証明する確認書（退職証明書の事業主の押印を不要とする代わりに提出する場合）
別紙
退職を証明する確認書
これは、退職証明書の事業主の押印を不要とする代わりに提出していただくも のです。
本確認書は、退職証明書とともに、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定申請書に必ず添付してください。
なお、退職証明書に事業主の押印がある場合は、本確認書の提出は不要です。
○退職証明書の事業主の押印を不要とする代わりに、以下のいずれかの書類を 添付又は署名をしていただく必要があります（下記※は必ず読んでください）。
【添付する書類等にチェックを入れ、必要書類を本確認書とともに提出して
ください】
□退職証明書を事業主が申請者に送った際の、送付状の写しやメール受信 画面等を印刷したもの
□退職証明書の発行主体が電子署名を保有している事業主の場合は、電子署名されたもの
□雇用保険被保険者離職票の写し
上記のいずれも添付ができない場合は、署名でも可能です。
□事業主に無断で作成または改変等をしていないことを誓約します。
申請者氏名（自署）：
※申請者が事業所名の記入されている退職証明書に係る電子データを事業主に無断で作成し、または無断で改変等を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとみなすほか、事業主の押印がなくても、有印私文書偽造罪、有印私文書 変造罪または私電磁的記録不正作出罪の構成要件に該当すると認められる場合には、各罪が成立するおそれがありますので、ご注意ください。
【参考】
有印私文書偽造罪及び同変造罪の法定刑 ３月以上５年以下の懲役
私電磁的記録不正作出罪の法定刑 ５年以下の懲役又は 50 万円以下の罰金
なお、退職証明書の記載内容の確認のため、事業所（記入者等）に問い合わせる場合があります。
別記第２号様式（第３条関係）
第 号
年 月 日
様
新潟県知事
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定通知書
年 月 日付けで申請のこのことについて、下記のとおり支援対象者の認定をしたので、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱
（以下「要綱」という。）第３条第３項の規定により通知します。
記
認定番号 | |||||
支援対象者 | 住 | 所 | 〒 | ||
氏 | 名 | ||||
県内への転入年月日 | 年 | 月 | 日 | ||
○ 助成金の交付申請書提出期限（要綱第 10 条第１項） 月 日
【留意事項】
・ この通知は、助成金の交付を約束するものではありません。
・ 助成金の交付を受けるには、要綱に規定する条件を満たしていることを証する書類を添えて、毎年度、上記期限までに別記第６号様式により申請する必要があります。
別記第３号様式（第５条関係）
年 月 日
新潟県知事 様
認定番号住 所
氏 名
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定辞退届
年 月 日付け 第 号で通知の認定を下記の理由により辞退したいので、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱第５条第 1 項の規定により届け出ます。
記
辞退の理由
（添付書類）
・認定通知書の写し
別記第４号様式（第５、６条関係）
第 号
年 月 日
様
新潟県知事
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定取消通知書
年 月 日付けで届出のこのことについて、支援対象者の認定を取り消したので、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱第５条第２項（又は第６条第２項）の規定により通知します。
別記第５号様式（第６条関係）
年 月 日
新潟県知事 様
認定番号住 所
氏 名
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金支援対象者認定申請内容変更届
年 月 日付けの支援対象者認定申請書の記載内容について、下記のとおり変更が生じたので、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱第６条第１項の規定により届け出ます。
記
１ 変更項目 ※該当する項目にチェック（✔）をしてください。
□ 住 所 □ 氏 名 □ 電話番号
□ 就業形態 □ 就業先等
□ そ の 他
２ 変更年月日
年 月 日
３ 変更内容
（変更前）
（変更後）
※ 変更項目が複数ある場合は、「３ 変更内容」欄は適宜分かるように記載してください。
※ 住所が変更になった場合は、住民票の写しを添付してください。また、自己都合以外の理由により、県外に転出した場合又は県外で就業した場合は、その理由が分かる書類を添付してください。
別記第６号様式（第 10 条関係）
年 月 日
新潟県知事 様
認定番号住 所
氏 名
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付申請書兼実績報告書
新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請（報告）します。
なお、この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。
また、新潟県が必要と認めるときは、下記２（３）の記載内容について、新潟県から市町村に確認することに同意します。
記
１ 助成金交付申請額 ※別紙「助成金交付申請額算出表」のとおりx xx
２ 県内居住、就業状況（申請年度の４月１日現在）
（1） 住 所
（2） 就業状況 ※該当する項目にチェック（✔）をしてください。
□ | ア | 県内に本社を有する会社等に就職 |
会社等の名 称： 勤務地： | ||
□ | イ | 県内の個人事業者に就職 |
個人事業主氏名： 勤務地： 屋 号： | ||
□ | ウ | 県外に本社を有する会社等の県内の事業所等に、県内での勤務 |
を条件に就職 | ||
会社等の名 称： | ||
勤務地： | ||
□ | エ | 県内で個人事業（農業、漁業など）を営む、又は、事業専従者 |
個人事業の内容： | ||
□ | オ | 県内に本社を有する会社等を設立・経営 |
会社等の名 称： 所在地： |
(3) 市町村からの奨学金等に係る補助金等の交付状況奨学金等に係る市町村の補助金の交付を
□ 受けている
□ 受けていない
３ 助成金の振込先
口座名義人 | （カタカナ） | |||||||
（漢 | 字） | |||||||
住 | 所 | 〒 | － | |||||
電話番号 | ||||||||
金融機関 | 銀行 支店 | |||||||
預金種別 | １ | 普通 | ２ | 当座 | ３ | 貯蓄 | ||
口座番号 | ||||||||
注：口座名義人は申請者本人としてください。
４ 添付書類
□ 本人確認書類（運転免許証又はマイナンバーカード等の写し）
□ 住民票の写し
□ 勤務証明書（別記第７号様式）（２(2)ア～ウに該当する方）
□ 勤務を証明する確認書（勤務証明書の事業主の押印を不要とする代わりに提出する場合）
□ 個人事業の開業・廃業等届出書の写し（初回申請時のみ）及び確定申告書の写し（２(2)エに該当する方）
□ 商業登記簿謄本（２(2)オに該当する方）
□ 奨学金等の返還を証するもの及びその返還額（利息及び高等専門学校の
１年から３年在学時に貸与されたものを除く。）が分かる明細書
□ その他必要な書類
別紙
助成金交付申請額算出表
県内で就業した日の属する年度の前年度末（３月 31 日）時点の奨学金等の返還残額（利息及び高等専門学校の１年から ３年在学時に貸与された奨学金等を除く。） | 円 | Ａ |
Ａ×１／２ | 円 | Ｂ |
Ｂと「120 万円」を比べ、少ない方の金 額 | 円 | Ｃ |
これまでに助成を受けた金額の累計額 ※該当する場合は、交付決定通知書の写しを添付 | 円 | Ｄ |
Ｃ－Ｄ | 円 | Ｅ |
交付申請年度の前年度における奨学金等の返還額（利息及び高等専門学校の１年から３年在学時に貸与された奨学金等を除く。） | 円 | Ｆ |
Ｆと「20 万円」を比べ、少ない方の金 額 | 円 | Ｇ |
ＥとＧを比べ、少ない方の金額 | 円 | Ｈ |
市町村からの補助金等の額 ※該当する場合は、交付決定通知書又は額の確定通知書を添付 | 円 | Ｉ |
Ｈ－Ｉ | 円 | Ｊ |
Ｊの金額に千円未満の端数がある場合は千円未満を切り捨てた額 （助成金交付申請額） | ,000 円 |
注：「県内に転入した日」が「就業した日」より遅い場合は、「就業した日」とあるのは「転入した日」に読み替えて作成してください。
別記第７号様式（第 10 条関係）
勤 務 証 明 書
（会社・団体用）
氏 | 名 | ふりがな | 性 別 | |||||
生年月日 | ||||||||
現 住 所 | ||||||||
就業期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |
勤務場所 （所在地） | ||||||||
雇用形態 | ※該当する項目すべてにチェック（✔）をしてください。 □ 雇用期間が１年以上（１年以上の雇用見込み及び期間の定めがない場合を含む。）の労働契約を締結している。 □ 所定労働時間が当社（団体）が雇用している通常の労働者の 所定労働時間と同じである。 | |||||||
県内勤務限定採用 | ※主たる事務所の所在地が県外の法人等の場合のみ該当するものにチェック（✔）をしてください。 勤務地は新潟県内のみを条件として採用した者で □ あ る □ な い | |||||||
上記の者は当社（団体）の社員（職員）である（あった）ことを証明します。令和 年 月 日
事業所 所 在 地 〒 －
名 称
代 表 者 （印）
電話番号
記入担当者 所属部署
役職・氏名
別紙
勤務を証明する確認書
これは、勤務証明書の事業主の押印を不要とする代わりに提出していただくも のです。
本確認書は、勤務証明書とともに、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付申請書兼実績報告書に必ず添付してください。
なお、勤務証明書に事業主の押印がある場合は、本確認書の提出は不要です。
【添付する書類等にチェックを入れ、必要書類を本確認書とともに提出して
ください】
□勤務証明書を事業主が申請者に送った際の、送付状の写しやメール受信 画面等を印刷したもの
□勤務証明書の発行主体が電子署名を保有している事業主の場合は、電子 署名されたもの
□本人名義の健康保険証の写し（家族（被扶養者）は除く。国民健康保険は不可）
※健康保険法等により、保険証の写しを添付する場合は、被保険者記号・
番号が見えないように塗りつぶしてください。
上記のいずれも添付ができない場合は、署名でも可能です。
□事業主に無断で作成または改変等をしていないことを誓約します。
申請者氏名（自署）：
○勤務証明書の事業主の押印を不要とする代わりに、以下のいずれかの書類を 添付又は署名をしていただく必要があります（下記※は必ず読んでください）。
※申請者が事業所名の記入されている勤務証明書に係る電子データを事業主に無断で作成し、または無断で改変等を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとみなすほか、事業主の押印がなくても、有印私文書偽造罪、有印私文書 変造罪または私電磁的記録不正作出罪の構成要件に該当すると認められる場合には、各罪が成立するおそれがありますので、ご注意ください。
【参考】
有印私文書偽造罪及び同変造罪の法定刑 ３月以上５年以下の懲役
私電磁的記録不正作出罪の法定刑 ５年以下の懲役又は 50 万円以下の罰金
なお、勤務証明書の記載内容の確認のため、事業所（記入者等）に問い合わせる場合があります。
別記第７号様式（第 10 条関係）
勤 務 証 明 書
（個人事業者用）
氏 | 名 | ふりがな | 性 別 | |||||
生年月日 | ||||||||
現 住 所 | ||||||||
就業期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |
雇用形態 | ※該当する項目すべてにチェック（✔）をしてください。 □ 雇用期間が１年以上（１年以上の雇用見込み及び期間の定めがない場合を含む。）の労働契約を締結している。 □ 所定労働時間が、雇用している通常の労働者の所定労働時間 と同じである。 | |||||||
勤務場所 （所在地） | ||||||||
上記の者は私が営む事業の従業員等である（あった）ことを証明します。令和 年 月 日
個人事業者 住 所 〒 －
氏 名 （印）
電話番号屋 号
記入担当者 所属部署
役職・氏名
※個人事業者の住所欄は、事業所等の所在地でも構いません。
別紙
勤務を証明する確認書
これは、勤務証明書の事業主の押印を不要とする代わりに提出していただくも のです。
本確認書は、勤務証明書とともに、新潟県Ｕターン促進奨学金返還支援助成金交付申請書兼実績報告書に必ず添付してください。
なお、勤務証明書に事業主の押印がある場合は、本確認書の提出は不要です。
【添付する書類等にチェックを入れ、必要書類を本確認書とともに提出して
ください】
□勤務証明書を事業主が申請者に送った際の、送付状の写しやメール受信 画面等を印刷したもの
□勤務証明書の発行主体が電子署名を保有している事業主の場合は、電子 署名されたもの
□本人名義の健康保険証の写し（家族（被扶養者）は除く。国民健康保険は不可）
※健康保険法等により、保険証の写しを添付する場合は、被保険者記号・
番号が見えないように塗りつぶしてください。
上記のいずれも添付ができない場合は、署名でも可能です。
□事業主に無断で作成または改変等をしていないことを誓約します。
申請者氏名（自署）：
○勤務証明書の事業主の押印を不要とする代わりに、以下のいずれかの書類を 添付または署名をしていただく必要があります（下記※は必ず読んでください）。
※申請者が事業所名の記入されている勤務証明書に係る電子データを事業主に無断で作成し、または無断で改変等を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとみなすほか、事業主の押印がなくても、有印私文書偽造罪、有印私文書 変造罪または私電磁的記録不正作出罪の構成要件に該当すると認められる場合には、各罪が成立するおそれがありますので、ご注意ください。
【参考】
有印私文書偽造罪及び同変造罪の法定刑 ３月以上５年以下の懲役
私電磁的記録不正作出罪の法定刑 ５年以下の懲役又は 50 万円以下の罰金
なお、勤務証明書の記載内容の確認のため、事業所（記入者等）に問い合わせる場合があります。