Contract

介護老人福祉施設契約における個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私（                    ） および代理人

（                ）は、社会福祉法人 ひらか福祉会 ショートステイ あやめ苑が、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１．利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的

（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新・変更のため

（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため

（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため

（４） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合

（５） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議

（７） その他サービス提供で必要な場合

（８） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．使用条件

（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

令和     年    月    日

本 人	住	所
（利用者）
	氏	名	印
代 x x又はご家族	住	所
	氏	名	印
	続	柄（利用者との関係）

上記の同意を証するため、本書２通を作成し、契約者または代理人と事業者が署名捺印のうえ、各１通を保有するものとする。