株式会社チェックボックス 福岡市中央区天神1-13-17福岡天神1丁目ビル４Ｆ TEL / FAX 092-406-3681

天神ロッカー 兼 ノマドクロス-天神 ビジター会員

利⽤申込書（利⽤者規約同意書）

私は「天神ロッカー利⽤者規約」に同意し、 ロッカーならびにビジター会員の利⽤を申込みます。

申込⽇ ２０１ 年 ⽉ ⽇

*印＝必須項目 *1印＝いずれか必須

（ご了承ください）xxxxxxは満１８歳以上の⽅のご利⽤に限らせていただいております

フリガナ
お名前 法人の場合、法人名	（ 男 ・ ⼥ ）
フリガナ
ご住所 法人の場合、法人住所	〒
法人契約の場合のご利⽤者名	ご利⽤者が2名の場合は、このお申込書をお⼀人に1枚ずつご記⼊ください
携帯電話番号		ご⾃宅電話番号
⽣年⽉⽇	１９ 年 ⽉ ⽇	ご本人確認書類 （現住所、⽣年⽉	運転免許証 健康保険証 学⽣証その他 （ ）
メールアドレス 重要な情報の連絡先	判別しづらい文字・記号はフリガナをつけてください （ゼロ、アンダーバーなど）
ご利⽤の期間	２０１ 年 ⽉ 〜 ２０１ 年 ⽉ まで □新規 □更新
ご就労の形態	お勤め 経営者 個人事業主 リタイア充電x x⽣ その他 （ ）
お仕事（事業）の業種	⾃動⾞ 機械 電機 通信 流通 小売 小売 運輸 エネルギー 建設 建築（設計） 食品 外食 不動産環境 素材 アパレス製造 メディア ＩＴ ゲーム 広告 レジャー 化学 ⾦融 人材派遣 サービス 医薬 医療 介護 教育 法律 ⾏政 公務員
天神ロッカーの 主なご利用目的	⽇常の仕事道具 書類（資料） 勉強道具 趣味などのプライベート品グループ（ワークショップなど）の道具 スポーツジムの道具 その他
天神ロッカーを お知りになったきっかけ	ホームページ ブログ Ｆacebook twitter お知り合いに聞いて ＷＥＢやメディアの記事を⾒て その他 （ ）

弊社記⼊欄	会員№					指定ロッカー	A～I	担当
	保証⾦ （ ） ご紹介会員様 （ ）

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