住宅の名称 (ふりがな) ぐらんくれーるあおばだいにちょうめけあれじでんす グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス 所在地 (住居表示) 神奈川県横浜市青葉区青葉台二丁目 30 番地 2 利用交通手段 電車 (東急田園都市線 青葉台駅から 徒歩で 8 分) 管理者氏名 三河 和子 電話番号 045-988-5278 FAX 番号 045-988-5373 メールアドレス ― ホームページアドレス http://www.grancreer.com/aobadainichome-care/...

＜ 目 次 ＞

第 1 章 入居物件の概要 2-8 頁

第 2 章 終身建物賃貸借契約について 9-15 頁

第 3 章 提供するサービスについて 16-22 頁

グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス

入居契約重要事項及び登録事項等についての説明書

● 様

借主

登録事業者兼貸主兼サービス提供事業者 東急不動産株式会社(以下｢事業者｣という。)及び事業者の代理人 株式会社東急イーライフデザインは、高齢者の居住の安定確保に関する法律(以下｢高齢者住まい法｣という。)第 17 条、横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針 14(3)及び宅地建物取引業法第 35 条の規定に基づき、以下の事項について、借主(以下｢入居者｣という。)に対し、書面を交付して説明します。

取引態様	■代理 □媒介
免許番号	国土交通大臣(3)第 7716 号
免許年月日	2018 年 5 月 22 日
主たる事務所 所在地	xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x
名称	株式会社東急イーライフデザイン
代表者名	代表取締役 x xx ㊞
営業保証金 供託所	東京法務局 xxxxxx区九段xx丁目 1 番 15 号

第 1 章 入居物件の概要 1．取引態様

説明をする宅地建物取引士
氏名	㊞	登録 番号	登録番号( )知事
			第		号
業務に従事する 事務所	事務所名	グランクレール青葉台二丁目
	電話番号	000-000-0000

2．サービス付き高齢者向け住宅(以下｢サービス付き高齢者向け住宅｣又は｢本物件｣という。)の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな) ぐらんくれーるあおばだいにちょうめけあれじでんす
	グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス
所在地	(住居表示) xxxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0
利用交通手段	電車 (東急田園都市線 青葉台駅から 徒歩で 8 分)
管理者氏名	xx xx
電話番号	000-000-0000	FAX 番号	000-000-0000
メールアドレス	―
ホームページ アドレス	xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxx-xxxx/

住宅に 関する権原		■1．所有権		□2．賃借権	□3．使用貸借による権利
		期間    年    月    日から    年    月    日まで
登記簿記載事項	所有権に 関する事項	氏名	東急不動産株式会社
		住所	xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x
	所有権以外 の権利に関する事項	目的	原因	債権者	債務者
		なし	なし	なし	なし
施設に 関する権原		■1．所有権		□2．賃借権	□3．使用貸借による権利
		期間     年    月    日から     年    月    日まで
敷地に 関する権原		□1．所有権	□2．地上権	■3．賃借権	□4．使用貸借による権利
		期間 2008 年 3 月 1 日から 2061 年 2 月 28 日まで
登記簿記載事項	所有権に 関する事項	氏名	xx xxx、xx xx、xx xx
		住所	xxxxxxxxxxxxx 0 xx 00
	所有権以外の権利に関する事項	目的	原因		債権者	債務者
		賃借権設定	平成 20 年 1 月 31 日設定		賃借権者：東京急 行電鉄株式会社	―
		抵当権設定仮登記	平成 21 年 9 月 15 日 定期借地権設定契約に基づく保証金返還債権同日設定		権利者：東急不動産株式会社	xx xx

3．法令に基づく制限の概要

法令名	新住宅市街地開発法	該当なし
	新都市基盤整備法 第 51 条第 1 項	該当なし
	流通業務市街地の整備に関する法律 第 38 条第 1 項	該当なし

4．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■法人 □個人
商号、名称 又は氏名	(ふりがな) とうきゅうふどうさんかぶしきがいしゃ
	東急不動産株式会社
主たる事務所	(郵便番号 150-0043) xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x 電話番号 00-0000-0000 FAX 番号 00-0000-0000
ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxx-xxxx.xx.xx/
法人の役員	[別添 1]役員名簿記載の通り
資本金(基本財産)	600 億円
主な出資者(出捐者)とそ の金額又は比率	東急不動産ホールディングス株式会社(100%)
設立年月日	1953 年 12 月 17 日
直近の事業収支決算額	(収益) 2,798 億円 (費用) 2,579 億円 (損益) 205 億円
会計監査人との契約	無・有( 新日本有限責任監査法人 )
他の主な事業	分譲、賃貸 他

5．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

商号、名称	(ふりがな) とうきゅうふどうさんかぶしきがいしゃ
	東急不動産株式会社
主たる事務所	(郵便番号 150-0043) xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x 電話番号 00-0000-0000 FAX 番号 00-0000-0000
ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxx-xxxx.xx.xx/

6．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 34 戸	種別	居宅	定員	1 名
住戸番号	●号室	面積	●㎡	間取り	□1Ｒ
居住部分の規模	(最小) 18.08 ㎡	詳細については、[別添 2]の通り
	(最大) 18.08 ㎡
構造及び設備	共同利用設備					■あり	□なし
	構 造	鉄筋コンクリート造	階 数	地上 6 階地下 1 階建 (登記記録上の表示) うち本物件地上 4 階から 6 階の 一部
竣工年月日	2014 年 2 月 18 日	開業日	2014 年 4 月 6 日
完成時の 形状構造	□別表の通り ■完成物件につき該当せず
加齢対応構造等	■登録基準に適合している
	■エレベーターを備えている
	■緊急通報装置を備えている
建築基準法上の 主要用途	寄宿舎 ・ 共同住宅・ 有料老人ホーム ・ その他
建築物の耐火構造	耐火構造・ 準耐火構造 ・ その他
消防用設備等	消化器	無 ・ 有
	自動火災報知設備	無 ・ 有
	火災通報設備	無 ・ 有
	スプリンクラー	無 ・ 有
	防火管理者	無 ・ 有
	防災計画	無 ・ 有
緊急通報装置等緊急連絡・ 安否確認	緊急通報装置等の種類及び設置箇所種類：押しボタン式 設置個所： 【住戸内】 トイレ、洋室 【共用部分】 共用トイレ、浴室、機械浴室、脱衣所、廊下、エレベーター
	安否の確認方法・頻度等 スタッフが、共用施設利用時の状況確認及び住戸巡回等の際に安否確認を行う。

飲用水、電気及びガスの供給並びに排水施設の 整備状況	供給施設		供給主体	整備状況
	飲用水		横浜市水道局	各住戸へ供給
	電気		東京電力	契約容量(20A～)
	ガス		東京ガス	都市ガス
	排水	雨水	横浜市下水道局	雨水貯留槽を経由し公共水道本管へ放流
		汚水	横浜市下水道局	汚水槽を経由し公共下水道本管へ放流
建物状況調査の 実施の有無	無			有
建物状況調査の 結果の概要
石綿の使用	本物件について、xxxを予め添加した建築材料は使用していない。
住戸部分設備等	シャワー			なし	備え付け照明設備	あり
	洗濯機置場			なし	地デジ対応・CATV 対応	あり
	給湯設備			あり	インターネット対応	あり
	ガスコンロ・電気コン ロ・IH			なし	メールボックス	なし
	冷暖房設備			あり	宅配ボックス	なし
					鍵	あり
	その他の設備等については[別添 2]の通り
耐震診断の内容	未実施 ※新耐震基準で建築されている。
用途の制限	居住用途に限る。
利用の制限	［別添 3］禁止又は制限される事項の通り その他事業者が掲示等により禁止又は制限される事項を定めた場合には、これに従う

7．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式		□自ら管理 ■管理業務を委託
委託する業務の内容		建物及び建物に付属する設備機器、家具什器備品に関する保守管理業務並びに建物及びその周辺を良好に維持する業務
管理業務の委託先
	商号、名称 又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃとうきゅういーらいふでざいん
		株式会社東急イーライフデザイン
	住 所	(郵便番号 150-0043) xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x 電話番号 00-0000-0000
修繕計画		計画策定の有無 ■あり □なし
		大規模修繕の実施予定 (2023 年頃実施予定)
		その他計画的な修繕予定 (経過年数に応じて適宜実施予定)

8．本物件と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設(該当する場合のみ)

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の番号	事業所の場所
医療法人社団 フォルクモアクリニック医庵青葉台	健康診断、一般診療、訪問診療	-	■同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地

9．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力(該当する場合のみ)

連携又は協力の相手方
①
	事業所の名称	(ふりがな) ほーむけああおば
		ホームケア青葉
	事業所の住所	(郵便番号 227-0062) xxxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx X0X 電話番号：000-000-0000
	連携又は協力 の内容	訪問介護サービス
②
	事業所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだん ふぉるくもあ くりにっくいあんあおばだい
		医療法人社団 フォルクモア クリニック医庵青葉台
	事業所の住所	(郵便番号 225-0062) xxxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0電話番号：000-000-0000
	連携又は協力 の内容	健康相談(月 2 回)、入居時健康診断、定期健康診断等(年 1 回)、一般診療、往診診療 等

※ 上記 8．及び 9．記載の事業所に限らず、入居者が希望する介護サービスの利用は妨げられない。

10. 苦情に対応する窓口等の状況

苦情解決の責任者	xx xx
窓口の名称	①：本物件フロント ②：株式会社東急イーライフデザイン ③：横浜市健康福祉局高齢施設課 ④：横浜市建築局住宅政策課
電話番号	① ：000-000-0000、②：00-0000-0000、③：045-671-4117、④：045-671-4121
対応している時間帯	平日	①：9 時 00 分～17 時 45 分、②：9 時 00 分～18 時 00 分、③④：8 時 45 分～ 17 時 15 分
	土曜	①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ －
	日曜	①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ －
	祝日	①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ －
定休日	①：なし、②③④：あり

事故発生時の対応 ( 医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等)	本物件内での応急処置、協力医療機関等への搬送又は 119 番通報による他の医療機関への搬送を行うとともに入居者の身元引受人、xx後見人、家族及び地方自治体の関係部署へ連絡する。また事故についての検証、再発防止策を講じる。
事故発生の防止のための指針	無 ・ 有
損害賠償(対応方針及び損害保険契約の概要等)	天災、地変、火災、盗難、器物破損、その他事業者の責めに帰することのできない事由に基づく事故又は事業者の行う本物件の維持保全に必要な工事等による本物件の使用停止等により入居者の被った損害については、事業者は賠償責任を負わない。 但し、事業者の責めに帰するべき事由により入居者の生命、身体、財産に損害が生じた場合、事業者は、入居者に対してその損害を賠償するものとし、事故等の理由により損害賠償責任を負う場合に備え損害保険をxxするとともに損害事故発生時において は解決に向けて誠実に対応する。
サービスの提供に伴う事故等が発生した場合の損害賠償保険等への加入	無 ・ 有 有の場合の保険名(損害保険ジャパンxxxx株式会社｢有料老人ホーム賠償責任保険｣)
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１ あり	実施日	常設
		結果の開示	１ あり ２ なし
	２ なし
第三者による評価の実施状況	１ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	１ あり ２ なし
	２ なし

11．意見交換会の開催状況

開催回数	年１回(定期意見交換会)
設置者の役職員を除く参加者数	5 名(入居者又はその家族：5 名)
主な議題	①本物件の運営状況 ②月額利用料その他サービス利用料等の改定 ③管理及びサービスに関する規程、細則等の諸規程の改定 ④入居者からの適切な方法による要望や苦情の対応処理 ⑤各種契約関連書類の重要な改定 ⑥過去 1 年以内の時点における入居者の状況、サービスの提供状況及び管理費、サービス費、食費等の収支状況

12．入居状況等

(2021 年 7 月 1 日現在)

入居者内訳	性別	男性 7 人、女性		25 人
	介護の要否別
		要介護 32 人		(内訳)	要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5	6 人 3 人 5 人 8 人 10 人
		要支援 0 人		(内訳)	要支援 1 要支援 2	0 人 0 人
平均年齢	89.4 歳(男性 86.1			歳、女性	90.3 歳)

13．登録事項の情報開示

入居希望者等	重要事項説明書の公開	1	公開	( 閲覧	・	写し交付	)	2	非公開
への情報開示	入居契約書の公開	1	公開	( 閲覧	・	写し交付	)	2	非公開
	管理規程の公開	1	公開	( 閲覧	・	写し交付	)	2	非公開
	財務諸表の公開	1	公開	( 閲覧	・	写し交付	)	2	非公開
	事業収支計画の公開	1	公開	( 閲覧	・	写し交付	)	2	非公開

14．その他

登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計 画)に照らして適切なものである旨	基本方針及び横浜市の高齢者居住安定確保計画に 沿って適切に運営する。
横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指 針に適合していない事項	＜適合していない事項がある場合の内容＞

第 2 章 終身建物賃貸借契約について

1．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約及び入居者資格

入居契約の種別	終身建物賃貸借契約
終身賃貸事業者の 事業の認可	■法第 52 条の認可を受けている	認可 番号	xxxxxxxx x 00 x
入居者の資格	次の①乃至⑦に該当する者 ①入居時に満 65 歳以上であること ②要介護認定を受けており、日常生活で常時介護が必要であること ③介護保険、医療保険に加入していること ④常時医療機関において治療する必要がないこと ⑤他の入居者に感染する疾患がないこと ⑥自傷他害の恐れがなく、かつ共同生活が営めること ⑦代理人、身元引受人、返還金受取人を定めることができること
代理人の条件及び義務等	原則として、代理人を1名定めて頂きます。 代理人と身元引受人は兼ねることができます。 【代理人の条件】 原則として日本国内に居住し、かつ入居者より年齢が若いこと 【代理人の責務等】 ①入居者は、代理人に対し、入居契約の履行に関する一切の権限を委託し、これに伴う代理権を付与します ②代理人は、入居契約に基づく入居者の事業者に対する一切の債務及び義務につ いて、入居者及び身元引受人と連帯してその責を負います
身元引受人の条件及び義務等	原則として、身元引受人を1名定めることとする。 【身元引受人の条件】 原則として日本国内に居住し、かつ入居者より年齢が若いこと 【身元引受人の責務等】 ①連帯保証人として、入居契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居契約に記載の極度額を限度として入居者と連帯して履行の責めを負うとともに、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取る。 ②入居者に関する事業者から身元引受人への連絡・協議等に協力する。 ③入居者が死亡した場合に入居者の身柄及び遺留金品を引き受ける。
返還金受取人	入居者が死亡した場合に入居契約の終了に伴う返還金の返還を受ける者として、返還金受取人1名を定めて頂きます。 返還金受取人は、代理人又は身元引受人がこれを兼ねることができます。
生活保護受給者の 受入れ対応	否 ・ 可

2．契約期間及び更新に関する事項

契約期間	入居契約は、入居契約締結日から効力を生じ、入居者が死亡したとき、本物件の全部が滅失その他の事由により居住目的として使用することができなくなったとき又は入居契約 の条項に基づき入居契約が解除もしくは解約されたときに終了する。
更新に 関する事項	本物件の入居契約は、高齢者住まい法に基づく終身建物賃貸借契約であり、更新は発 生しない。

3．借賃及び借賃以外に授受される金額

(サービス費及び選択サービス費については、第 3 章参照)

□前払方式

前払金	前払金※の有無	■あり □なし ※前払金は、終身にわたって受領すべき家賃等を一括して受領するものである。
	金額(非課税)	総額	●x
		xx	①想定居住期間内の家賃相当額 ●円 ②想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額 ●円
	使途	本物件の終身にわたる家賃として受領する。
	算定根拠	算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針(平成 27 年 3 月 30 日付老発 0330 第 3 号)及び厚生労働省・国土交通省の事務連絡(平成 23 年 11 月 22 日付)で示された算式に基づき算定する。具体的な算定方法は[別添 4]｢前払金｣の算定根拠について参照。
	支払方法	銀行振込により、以下の通り支払うものとする。
		前払金	●円		支払期限		●年●月●日
	返還対象の有無	■あり □なし
	家賃等の前払金の返還債務が消滅する までの期間	●年●月●日まで
	家賃等の前払金の返還額の推移	経過日数に応じた返還額の算定による(※入居日を起算日とする。)。
	想定居住期間内に入居契約が終了する場合の返還金の算定方法	入居者の想定居住期間内に、入居者の死亡又は入居契約の解除もしくは解約により入居契約が終了する場合、入居者(入居者が生存していない場合には返還金受取人)に、次の算定式に基づき算出される額を前払金から返還する。 《返還金算定式》(※1) 1 ヶ月分の本物件の家賃等の額(※2) ×(入居契約終了日以降、入居者の想定居住期間満了日までの期間)

		(※1)
		入居契約終了日又は入居者の想定居住期間満了日が属する月が 1 ヶ月に満たな
		い場合には、1 ヶ月を 30 日として日割計算した額とし、1,000 円未満の端数が生じ
		た場合は、これを切り上げる。
		(※2)
		1 ヶ月分の家賃等の額は、想定居住期間内の家賃相当額を、入居者の想定居住
		期間(月数)で割り返した額とする(小数点以下切捨)。
		《算式》 ： 想定居住期間内の家賃相当額÷入居者の想定居住期間(月数)
		・入居者の想定居住期間経過後も入居契約が継続する場合の返還金はないが、家賃
		相当額の追加徴収も行わない。
	短期解約特例	・事業者は、国土交通省・厚生労働省関係高齢者の居住の安定確保に関する法律施行規則に従って短期解約特例を定め、入居後 3 ヶ月が経過するまでの間に、入居者の死亡又は入居契約の解除もしくは解約により入居契約が終了する場合、以下の算定式に基づき算定される額を前払金から返還する。 《返還金算定式》(※1)前払金 －(1 日あたりの本物件の家賃等の額(※2) ×入居日から起算して入居契約が終了した日までの日数) (※1) 1,000 円未満の端数が生じた場合は、これを切り上げる。 (※2) 1 日あたりの本物件の家賃等の額は、1 ヶ月を 30 日として、次の算式により算出する。 《算式》 ： 1 日あたりの本物件の家賃等の額 ＝1 ヶ月分の家賃等の額÷30 日 ＝想定居住期間内の家賃相当額 ÷入居者の想定居住期間(月数)÷30 日
管理費	1 戸あたり毎月支払う額(非課税)		支払期限
	50,000	円	翌月分を当月 27 日まで
	使途	共用施設、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、 清掃費、設備維持費、住戸内の光熱費、上下水道使用料及び管理部門の人件費
	支払方法	口座自動振替方式
その他
	電話、各種放 送受信料等	管理及びサービスに関する規程の定めに従い別途実費負担 ※消費税を含む
	支払方法	口座自動振替方式

(参考)

※ 家賃等の前払金の概算額 (最低) 13,200,000 円、(最高) 21,840,000 円

□月払方式

月払家賃		毎月支払う家賃の額(非課税)	支払期限
		●円	翌月分を当月 27 日まで
	支払方法	口座自動振替方式
敷金		敷金として預け入れる額(非課税)	支払期限
		月払家賃の 3 ヶ月分 ●円	●年●月●日
	支払方法	銀行振込
	使途	家賃・管理費その他入居契約上の債務の支払いを担保 するための費用	返還対象 の有無	■あり □なし
	敷金の精算	入居契約が終了し、本物件の明渡しがあったときは、事業者は、遅滞なく、敷金の全額を無利息で入居者に返還しなければならない。但し、事業者は、本物件の明渡し時に、月払家賃又は管理費の滞納、本物件の原状回復に要する費用の未払い、その他の入居契約から生じる入居者の債務の不履行が存在する場合には、当該債務の額を敷金から差し引くことができる。この場合、事業者は、敷金から差し引く債務の額の内訳を入居者、身元引受人、法定代理人又は代理人及び返還金受取人に明示しなければならない。
管理費		1 戸あたり毎月支払う額(非課税)	支払期限
		50,000 円	翌月分を当月 27 日まで
	使途	前払方式に同じ
	支払方法	前払方式に同じ
その他		前払方式に同じ

(参考)

※ 家賃の概算額 (最低) 220,000 円、(最高) 260,000 円 住戸毎の内容は別添 2 の通り

※ 管理費の概算額 (最低) 50,000 円、(最高) 50,000 円

※ 敷金の概算額(家賃の 3 ヶ月分) (最低) 660,000 円、 (最高) 780,000 円

4．契約の解除又は解約に関する事項

	1(1) 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、都道府県知事の承認を受けて、入 居者に対して少なくとも 6 ヶ月前に解約の申入れを行うことにより、入居契約を解約することができる。 ① 本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、本物件を高齢者住まい法第 54 条第 1 号に掲げる基準等を勘案して適切な規模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至った場合 ② 入居者が、本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理することが困難となった場合 (2) 事業者は、入居者の病院への入院又は心身の状況の変化を理由として入居契約を解約することはできない。但し、当該理由が生じた後に、入居者及び事業者が入居契約の解約について合意した場合は、この限りでない。
事業者からの解除又は解約	2(1) 事業者は、入居者、身元引受人又は法定代理もしくは代理人が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が当該義務の履行を催告したにもかかわらず、当該義務が履行されずに当該義務違反により入居契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、原則として、90 日の予告期間をおいて本契約を解除することができる。また、乙は、甲が別添 3 に記載の禁止行為(2)①、(3)①、(3)②、(6)①、 (9)①、(9)④又は(9)⑤に該当し、第 10 条第 4 項に規定する義務に違反した場合において、乙が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。 ① 入居契約第 4 条に規定する本物件の使用目的遵守義務 ② 入居契約第 10 条各項に規定する禁止又は制限される行為の不作為義務 ③ その他入居契約に規定する入居者の義務 (2) 事業者は、入居者、身元引受人又は法定代理人もしくは代理人が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が当該義務の履行を催告したにもかかわらず、当該義務が履行されないときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。 ① 月払家賃(月払方式の場合)、管理費もしくはサービス費その他費用の支払義務(3 回以上遅滞し又は 3 ヶ月以上滞納した場合に限る。) ② 入居契約第 11 条第 1 項後段に規定する費用負担義務 (3) 事業者は、入居者が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させる等の不正の行為によって本物件に入居したときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。 (4) 事業者は、入居者、入居者の家族又は身元引受人等による、事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメント(身体的暴力、精神的暴力及びセクシュアルハラスメントなど。)により、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が 及んだときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。
入居者からの解約	１	入居者は、事業者に対して、１か月前までに書面により解約の申入れを行うことにより、入居契約を解約することができる。なお、解約の申入れは、事業者の定める解約届を事業者に届け出ることによって行う。

	2 3	前項の規定にかかわらず、入居者は、解約申入れの日から 1 ヶ月分の家賃、管理費、サービス費及び介護サービス費相当額を事業者に支払うことにより、解約申入れの日から起算して 1 ヶ月を経過する日までの間、随時に入居契約を解 約することができる。 入居者が前各項に従い書面による解約の申入れを行わずに住戸を退去した場合、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して 3 ヶ月の経過をもって、入居契約は解約されたものとみなされる。
	1	入居者及び事業者は、相手方に対し、次の(1)及び(2)の事項を表明し、保証するものとし、入居者は、事業者に対し、身元引受人、法定代理人又は代理人及び入居契約第 29 条に定める滞在者が次の(1)及び(2)の事項を充足することを表明し、保証する。 (1) 入居契約締結時及び入居契約締結後において、自ら、自らの役員・使用人・従業員等、親会社、子会社又は関連会社(以下総称して｢対象者｣という。)が、暴力団、暴力団関係企業、総会屋もしくはこれらに準ずる者又はこれらの構成員(以下総称して｢反社会的勢力｣という。)のいずれにも該当しないこと (2) 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、入居契約を締結するものでないこと
表明保証 ・無催告解除	2	上記1 のほか、入居者及び事業者は、相手方に対し、対象者が直接・間接を問わず次の(1)から(6)記載の行為を行わないこと及び今後も行う予定がないことを表明し、保証するものとし、入居者は、事業者に対し、身元引受人、法定代理人又は代理人及び入居契約第 29 条に定める滞在者が、直接・間接を問わず次の(1)から(6)記載の行為を行わないこと及び今後も行う予定がないことを表明し、保証する。 (1) 自ら又は第三者を利用した、詐術、暴力的行為、脅迫的言辞又は法的な責任を超えた不当な要求等の行為 (2) 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し又は信用を毀損する行為 (3) 反社会的勢力から名目の如何を問わず、資本・資金を導入し又は関係を構築する行為 (4) 反社会的勢力に対して名目の如何を問わず、資金提供をする行為 (5) 反社会的勢力をして自らの経営に関与させる行為 (6) 本物件を反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供し又は本物件に反社会的勢力を入居させもしくは反復継続して反社会的勢力を出入りさせる行為
	3	入居者及び事業者は、相手方が上記 1 又は 2 に違反していると合理的に判断したときは、相手方に対し、何ら催告もなく、入居者・事業者間の全ての契約を解除することができ、相手方はこれに対し何ら異議を申し立てないものとする。
	4	入居者及び事業者は、上記 3 により解除した場合に、相手方が損害を被ったとしても、これを一切賠償する義務を負わないものとする。
前払金の返還時期	・ ・	入居後 3 ヶ月以内の契約終了の場合、住戸の明渡し後 90 日以内 入居後 3 ヶ月を経過し、想定居住期間経過前の場合、入居契約終了日の翌日から 起算して 3 ヶ月以内

前年度における退 去者の状況	退去先別の人数	自宅等	1 人
		社会福祉施設	0 人
		医療機関	0 人
		死亡者	5 人
		その他	0 人
	生前解約の状況	事業者側の申出	0 人
			(解約事由の例)
		入居者側の申出	1 人
			(解約事由の例) 家族介護希望のため合意解約
体験入居の期間及び費用負担		6 泊 7 日の体験入居 6 泊 7 日：16,500 円(うち本体価格 15,000 円、消費税 1,500 円) 3 食付

5．損害賠償の予定又は違約金に関する事項

入居契約の終了にあたり、入居者又は入居者の身元引受人は、入居契約第 19 条第 1 項に定める明渡期限までに本物件を明け渡さない場合、明渡期限の翌日から明渡完了の日までの期間に相当する、1 ヶ月あたりの家賃相当額及び管理費相当額を違約金として事業者に支払うほか、事業者に損害がある場合にはその損

害を賠償する。

6．前払方式の場合の前払金の保全措置

保全措置の 有無	■あり □なし	保全措置を行う機関	不動産信用保証株式会社
保全措置の内容	保全措置	不動産信用保証株式会社による保証
	保証金額	前払金のうち、入居者の想定居住期間のうち残存する期間に係る額又は 500 万円のいずれか低い方の金額を保証

7．特約事項

	本物件は、事業者と本物件の敷地の所有者との間で締結された一般定期借地契約に基づき、事業者
	が土地を賃借した上で建物を所有しているものであり、当該一般定期借地契約の終了に伴い、事業者
(1)
	が建物を収去するものであること。
	(※一般定期借地契約の期間 2008 年 3 月 1 日～2061 年 2 月 28 日)
(2)	併設するグランクレール青葉台二丁目における利用可能な共用施設については、事業者の都合等によ り変更になる場合があること。

運営に関する方針	良好な環境の保持に努めるとともに、入居者の快適で充実した生活の実 現に努める。
サービスの提供内容に関する特色	東急不動産グループの総合力を活かし、住宅の運営から介護サービスの 提供まで幅広いサービスを提供する。

第 3 章 提供するサービスについて 1．運営について

2．状況把握及び生活相談サービスの内容等

提供形態	サービス付き高齢者向け住宅提供 □ ■ 委託する 事業者が自ら提供する
委託す䨔場合 䧸委託 先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃとうきゅういーらいふでざいん
		株式会社東急イーライフデザイン
	住 所 (法人にあっては主たる事務所)	(郵便番号 150-0043) xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号 電話番号 00-0000-0000 (代表)
常駐する場所	本物件内の事務所
サービスを提供する ために配置する者	■介護福祉士 ■介護支援専門職員 □医師 ■看護師 xx看護師 ■作業療法士 □介護職員実務者研修修了者 ■介護職員基礎研修x x者 ■介護職員初任者研修修了者 □資格なし	職種	資格名称	人数
		支配人	介護職員初任者研修修了者	1 人
		副支配人	介護福祉士	1 人
		介護長	介護福祉士	1 人
		生活 相談員	介護支援専門員	1 人
		介護職員	介護福祉士	15 人
		介護職員	介護職員初任者研修修了者	6 人
		看護職員	看護師	9 人
		機能訓練指導員	作業療法士	1 人
		計画作成担当者	介護支援専門員	1 人
		事務職員兼 フロントスタッフ	介護職員初任者研修修了者	2 人

提供方法	提供日		■365 日対応 □次の期間は緊急通報サービスによる （ ）
	提供時間	■24 時 □夜間は緊急通報サービスによる 間常駐 (下の日中体制の時間以外の時間帯)
	日中体制	午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分	人員 6 人	夜間 3 人
緊急通報 サービスの内容	通報方法	本物件内設置の緊急呼出ボタン
	通報先	各フロア管理事務所及び スタッフ携帯電話	通報先から住戸までの 到着予定時間	1 分
サービス提供の対価	サービス費に含まれる		前払金の算定方法
	月額	110,000 円 (うち本体価格 100,000 円 消費税 10,000 円)
	前払金	なし
備考	詳細は[別添 5]提供するサービス一覧表参照

3．食事の提供サービスの内容

提供形態	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者 □ ■ 委託する が自ら提供する
委託す䨔場合 䧸委託 先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃぐりーんへるすけあさーびす
		株式会社グリーンヘルスケアサービス
	住 所 (法人にあっては主たる事務所)	(郵便番号 163-1417) xxx新宿区西新宿三丁目 20 番 2 号 東京オペラシティタワー17 階電話番号 00-0000-0000
食事提供を行う場所	■食堂 □各居住部分 □その他 (		)
提供方法	提供日	■365 日対応 □次の期間を除く(		)
	内容	■3 食 □入居者が選択 □次の食事は提供しない (			)
	調理等	■厨房で調理 □配食サービスを利用 □その他(				)
				朝食	昼食	夕食
サービス提供の対価	月額※ ※軽減税率	52,800 円 (うち本体価格 48,000 円 消費税 4,800 円)	内訳	495 円 (うち本体価格 450 円 消費税 45 円)	550 円 (うち本体価格 500 円 消費税 50 円) ※おやつ代含む	715 円 (うち本体価格 650 円 消費税 65 円)
	前払金	なし	前払金の 算定方法

東急不動産株式会社から委託を受けた株式会社東急イーライフデザインから受託。詳細は[別添 5]提供するサービス一覧表参照

※月額の料金は、30 日・3 食喫食の場合の金額

※軽減税率：ご入居者に提供する飲食料品（酒類を除く）のうち、一食あたり 640 円

（税抜き）以下且つ一日の累計額が 1,920 円（税抜き）に達するまでのものは軽減税率の適用対象となるものがございます。但し、通常の食事に加えて別途お召し上がりに なる際は標準税率 10％課税にて請求させて頂きます。詳細はスタッフまでお尋ね下さい。

備考

4．健康管理サービスの内容

提供形態	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者 □ ■ 委託する が自ら提供する
委託す䨔場合 䧸委託 先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだんふぉるくもあ くりにっくいあんあおばだい
		医療法人社団フォルクモア クリニック医庵青葉台
	住 所 (法人にあっては主たる事務所)	(郵便番号 216-0011) 神奈川県xx市xx区犬蔵二丁目 7 番 1 号 電話番号 000-000-0000
	住 所 (法人にあっては本業務に係る事業所)	(郵便番号 227-0062) 神奈川県横浜市青葉区青葉台 2 丁目 30 番地 2 電話番号 000-000-0000
提供方法	提供日	月 2 回、協力医療機関による往診の際に健康相談をお受けする。また、年 1 回、定期健康診断の機会を設ける
	内容	■健康相談 ■血圧等の測定 ■定期検診 □通院等の付き添い
		□その他 ( )
サービス提供の 対価	月額	－円	前払金の 算定方法
	前払金
備考	入居者の希望により、健康相談サービスを受け付ける。日常的な投薬管理、服薬業務等は行わない。詳細は[別添 5]提供するサービス一覧表参照。 健康管理に係る費用は、サービス費(110,000 円。食費を除く。)に含む。

5．入浴、排泄、食事等の介護支援サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者 □ ■ 委託する が自ら提供する
委託す䨔場合 䧸委	商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃ とうきゅういーらいふでざいん 株式会社東急イーライフデザイン
	住 所 (法人にあっては主たる事務所)	(郵便番号 150-0043) xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号 電話番号 00-0000-0000 (代表)

	住 所 (法人にあっては本業務に係る事業所)	(郵便番号 150-0043) xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号 電話番号 00-0000-0000 (代表)
提供方法	提供日	365 日対応
	内容	□入浴 ■排泄介助 ■食事配膳 ■服薬支援
		(生活リズムの記録・ナースコールを受けた場合の介護士・看 ■その他 護師による対応・汚染時のリネン交換・食事援助・介護用具の提供・身辺介助・家事援助(洗濯)・緊急時の病院同行)
サービス提供の対価	月額	110,000 円 (うち本体価格 100,000 円 消費税 10,000 円)	前払金の算定方法
	前払金	なし
備考	詳細は[別添 5]提供するサービス一覧表参照。 上記以外の介護サービスについては、個々の身体状況に応じて、介護保険をご利用頂きます。

6．調理、洗濯、清掃等の家事サービスの内容

提供形態	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者 □ ■ 委託する が自ら提供する
委託す䨔場合 䧸委託 先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃとうきゅういーらいふでざいん
		株式会社東急イーライフデザイン
	住 所 (法人にあっては主たる事務所)	(郵便番号 150-0043) xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号 電話番号 00-0000-0000 (代表)
	住 所 (法人にあっては本業務に係る事業所)	(郵便番号 150-0043) xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号 電話番号 00-0000-0000 (代表)
提供方法	提供日	■365 日 □次の期間を除く( )
	内容	□調理 ■洗濯 ■清掃
		□その他	( )
サービス提供の対価	月額	－円	前払金の算定方法
	前払金
備考	詳細は[別添 5]提供するサービス一覧表参照。 一部のサービスはサービス費 110,000 円。食費を除く。)に含む。

7．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者が入居者から受領する金銭に関する事項

サービス費(食費) ※軽減税率	1 人あたり毎月支払う額(課税)	支払期限
	52,800 円 (うち本体価格 48,000 円、消費税 4,800 円)	翌月分を当月 27 日まで
	使途	食事サービスの提供にかかわる費用
※軽減税率：ご入居者に提供する飲食料品（酒類を除く）のうち、一食あたり 640 円（税抜き）以下且つ 一日の累計額が 1,920 円（税抜き）に達するまでのものは軽減税率の適用対象となるものがございま す。但し、通常の食事に加えて別途お召し上がりになる際は標準税率 10％課税にて請求させて頂きます。詳細はスタッフまでお尋ね下さい。
サービス費( 食費以外)	1 人あたり毎月支払う額(課税)	支払期限
	110,000 円 (うち本体価格 100,000 円、消費税 10,000 円)	翌月分を当月 27 日まで
	使途	食事サービス以外の提供サービスの提供にかかわる費用
選択サービス費 (介護支援 サービス費)	金額(課税)	支払期限
	110,000 円 (うち本体価格 100,000 円、消費税 10,000 円)	翌月分を当月 27 日まで
	使途	介護支援サービスの提供にかかわる費用
選択サービス費 (介護支援サービ ス費以外)	金額(課税)	支払期限
	管理及びサービスに関する規程に表示された料金	前月分を当月 27 日まで
	使途	介護支援サービス以外の選択サービスの提供にかかわる費用
支払方法	口座自動振替方式

8．医療

協力医療機関(又は嘱託医)の概要及び協力内容	名称	医療法人社団 フォルクモア クリニック医庵青葉台
	診療科目	内科、精神科、老人精神科(ものわすれ外来)
	所在地	神奈川県横浜市青葉区青葉台二丁目 30 番地 2
	距離及び所要時間	本物件に併設
	協力内容	健康相談(月 2 回)、入居時健康診断、定期健康 診断(年 1 回)、一般診療、往診診療等
協力歯科医療機関	名称	-
	所在地	-
	距離及び所要時間	-
	協力内容	-
入居者が医療を要する場合の対応(入居者の意思確認、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等)	病気や怪我の治療は、入居者の任意の意思で、自己が自由に選択した医療機関で受診する。 医療費は健康保険の適用を受けることとし、入居者の自己負担分及び健康保険が適用されない場合の費用は、入居者の負担となる。 入院が長期にわたった場合でも入居契約は継続するため、退院後は入院前の住戸に戻ることができる。なお、入院期間中も管理費等の月額費用は支払うこととする。

9．職員体制

(1) 職種別の職員数等 ( 2021 年 7 月 1 日現在)

			職員数	常勤換算後の人数		夜間勤務職員数 (17 時～翌 9 時) (最少人数)	備考 (資格・委託等)
					うち自立対 応
従業者の内訳	管理者		2 ( )				介護福祉士他
	介護長		１				介護福祉士
	生活相談員		1 ( )				介護支援専門員
	直接処遇職員		31 ( 7)
		介護職員	22 ( 4)	15.6		2	介護福祉士他
		看護職員	9 ( 3 )	6.4		1	看護師
	機能訓練指導員		1 ( )
		理学療法士	( )
		作業療法士	1 ( )				作業療法士
		その他	( )
	計画作成担当者		1 ( )				介護支援専門員
	医師		( )
	栄養士		1 ( )				給食会社へ委託
	調理員		3 ( )				給食会社へ委託
	事務職員		2( 1 )				介護職員初任者研修 修了者他
	その他職員		（ ）
合計			43( 8 )			3
介護に関わる職員体制					２	：	１	以上

※職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数

(2) 職員の状況

管理者

他の職務との兼務

■ あり

□

なし

兼務に係る資格等

□ あり

資格等の名称

介護福祉士

■ なし

看護職員

介護職員

生活相談員

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度 1 年間の 採用者数

0

3

前年度 1 年間の 退職者数

1

2

1

業務に従事した経験年数に応じた職員の人数

1 年未 x

1

1 年以上 3 年未 x

2

1

3 年以上 5 年未 x

2

1

5 年以 上 10 年未満

1

1

10 年以 上

5

4

12

4

従業者の健康診断の実施状況

■ あり

□

なし

10. 特定施設入居者生活介護事業者の指定の有無

特定施設入居者生活介護事業者	□指定を受けている 事業所の番号 ( )
	■指定を受けていない

説明年月日 年 月 日

＿＿＿＿＿＿様に対して、入居契約書並びに入居契約重要事項及び登録事項等についての説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 東急不動産株式会社

代表者名 代表取締役 xx xx

所在地 xxxxx区道玄坂一丁目 21 番 1 号

免許番号 国土交通大臣(16) 第 45 号

免許年月日 2019 年 1 月 28 日

上記代理人 株式会社東急イーライフデザイン

代表者名 代表取締役 x xx

所在地 xxxxx区道玄坂一丁目 10 番 8 号

免許番号 国土交通大臣(3) 第 7716 号

免許年月日 2018 年 5 月 22 日

説明者(宅地建物取引士)

氏名

印

(登録番号 号)

私は、上記事業者、代理人及び宅地建物取引士から、宅地建物取引士証の提示のもと、入居契約書並びに入居契約重要事項及び登録事項等についての説明書に基づいて、重要な事項の説明を受け、説明書を受領しました。

借主 署名                                      印

身元引受人 署名 実印

借主の法定代理人又は代理人

署名  実印

別添1-1

役 員 名 簿

（ふりがな）	役名等
氏 名
にxxx xxのり	取締役会長
xx xx
xxx xxx	代表取締役社長社長執行役員
xx xx
xxxx xxx	取締役 常務執行役員
xx x
xxx xxxx	取締役 常務執行役員
xx xx
xxx xxxx	取締役 常務執行役員
xx xx
xxxx xxx	取締役 執行役員
xx xx
xxx xxxx	取締役 執行役員
xx xx
xxxx xxx	取締役
xx x
xxxx xxx	取締役
xx x
xxx xxxxx	取締役
xx xx
xxx xxxx	社外取締役
xx xx
xxx xxx	社外取締役
xx xx
xxx xxxx	執行役員
xx xx
xxxx xxxx	執行役員
xx xx
xxxx xxxxx	執行役員
xx xx
xxxx xxxx	執行役員
xx xx

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添1-2

役 員 名 簿

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxx xxx	執行役員
xx xx
xxx xxxxx	執行役員
xx xx
xxx xxxxxx	執行役員
xx xxx
xxxx xxxx	執行役員
xx xx
くぼ xxx	執行役員
xx x
xxx xxxx	執行役員
xx xx
xx xxxx	執行役員
xx xx
xxx xxxx	執行役員
xx xx
xxx xxxx	執行役員
xx xx
こだま xxx	執行役員
xx x
xxx xxx	常勤監査役
xx xx
はxxx xxxx	常勤監査役
xx xx

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添 2(設備の整備状況)

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数	住戸番号	月額家賃 （概算額） （円）	間取り
		完備	便所	洗面	浴室	台所	収納
1	18.08		○	○			○	1	251	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	252	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	253	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	254	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	255	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	256	235,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	257	235,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	258	235,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	259	220,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	260	235,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	261	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	262	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	263	220,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	264	220,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	265	220,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	266	220,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	267	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	351	260,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	352	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	353	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	354	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	355	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	356	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	357	245,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	358	250,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	359	250,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	360	255,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	361	260,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	362	235,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	363	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	364	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	365	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	366	230,000	1R
1	18.08		○	○			○	1	367	235,000	1R

２．共同利用設備等

設備等	設備箇所数	合計床面積 (㎡)	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
ダイニング	1	197	1階	34
浴室	4	80	1階2ヵ所 その他各階に1ヶ所	34	個別 浴室
機械浴室	1	20	1階	34

別添 3(禁止又は制限される事項)

禁止される行為
	(1) 権利関係における禁止事項
	① ② ③	本物件の賃借権の全部もしくは一部を譲渡し又は住戸の全部もしくは一部を転貸すること （前払方式の場合）返還金に関する返還請求権及び前払金に関する保証機関に対する保証金額の支払請求権を第三者に譲渡し又は債務の担保の用に供すること （月払方式の場合）敷金に関する返還請求権を第三者に譲渡し又は債務の担保の用に供すること 他の入居者が入居する住戸との交換その他上記①もしくは②に類する行為又は処分
	(2) 所有物に関する禁止事項(危険物の所持)
	①	銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造、搬入、使用又は保管する こと
	(3) 住戸での禁止事項
	① ② ③ ④ ⑤ ⑥	大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し又は備え付けること排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと 自炊すること(入居者の自炊が安全上もしくは衛生上問題があると事業者が判断した場合に限る) 事業者の承諾なく、入居者以外の第三者を滞在させること 事業者に通知することなく、7 日以上継続して本物件を留守にすること 入居者が事業者の承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造もしくは模様替え又は本物件の敷地内における工作物の設置を行うこと
	(4) 共用部分における禁止事項
	① ② ③	階段・廊下等の共用部分に物品を置くこと指定場所以外で喫煙すること 事業者の承諾なく、階段・廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること
	(5) バルコニー等における禁止事項
	① ② ③ ④	避難ハッチ付近に避難の妨げとなるような定置物や重量物を置くこと物置等の構造物を設置すること 造園用に大量の土石を搬入すること バルコニーの手摺に布団や洗濯物などをかけること
	(6) 騒音に関する禁止事項
	①	大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の楽器演奏その他により、他の入居者の静 穏な生活を損なうような騒音を出すこと
	(7) 動物飼育に関する禁止事項
	① ②	住戸等で、金魚等観賞魚以外の動物を飼育すること 敷地内、バルコニー等で、動物、xxxに餌付けをすること
	(8) 駐停車に関する禁止事項
	① ②	敷地内に事業者に無断で駐車又は停車すること 本物件周辺の道路に駐車又は停車すること
	(9) その他の禁止事項

徘徊・暴力・不潔行為・奇声を発する等他の入居者に明らかに不安感や不快感を与える又

①

は迷惑をかける行為をすること

② 事業者の承諾なく、住戸の鍵等を複製すること

③ 本物件を故意又は重大な過失により、毀損・汚損・滅失する行為をすること

入居者の身体的・精神的暴力、不当な言動等により、本物件の運営スタッフの人権及び職

④

域が侵害され、本物件の健全な運営に支障を来たすこと

本物件又はその周辺において、著しく粗野もしくは乱暴な言動を行い又は威勢を示すこと

⑤

により、付近の住民又は通行人に不安を与えること

制限される事項

(1) 用途制限

入居者の居住の用途に限る

(2) 入居者以外の第三者の滞在に関する制限

① 入居契約第 29 条の規定に従うものとする

(3) 住戸内の造作、模様替え等に関する制限

入居者は、住戸内等の造作、模様替え等を行う場合には、事業者に対して、事前に、所定

①

の書面によりその内容を申し出、事業者の承諾を得るものとする

造作、模様替え等に関する業務は、事業者が指定する第三者が行うものとし、これに要し

②

た費用は入居者が負担するものとする

別添 4(｢前払金｣の算定根拠について)

1． ｢前払金｣について

(1) 本物件では、家賃相当額の支払方式について前払方式と月払方式を採用しています。

(2) 前払方式とは、｢(事業者が)終身にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を前払金として一括して受領するもの｣(厚生労働省老健局長が定める｢有料老人ホーム設置運営標準指導指針｣(平成27年3月 30日付老発0330第3号)(以下｢指導指針｣という。)及び厚生労働省老健局高齢者支援課事務連絡｢有料老人ホームにおける家賃等の前払金の算定の基礎及び返還債務の金額の算定方法の明示について｣(平成 24年3月16日付)(以下｢事務連絡｣という。)参照)で、ご入居者にとっては、居住期間を気にせずに住み続けられる支払方式です。

2． 前払方式の算定式について

(1) 前払方式の算定の基礎については、指導指針及び事務連絡に定める以下の考え方に拠ります。

【算定の基礎】

前払金 ＝(前払方式における想定居住期間に応じた1ヶ月分の家賃相当額

×想定居住期間(月数))

＋(想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額)

前払金 (＝①＋②)

【図式】

①想定居住期間内の家賃相当額	②想定居住期間を超えて契約が継続する場合に 備えて事業者が受領する額
(前払方式における想定居住期間に応じた 1 ヶ月分の 家賃相当額×想定居住期間(月数))
《返還対象分》	《非返還対象分》

想定居住期間

入居者のうち概ね50％の方が入居し続けることが予想される期間として、各有料老人 ホームがそれぞれ定める期間のことです。その期間は、入居時の年齢や性別、自立者か要介護者か、などに応じて、入居者の平均余命等を勘案して設定されます。

想定居住期間内の家賃相当額は、想定居住期間内に入居者の死亡又は入居契約の解除も

しくは解約により契約が終了した場合、終了時期に応じてその一部が返金されます。

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額

生存率等を加味して決められる、想定居住期間経過後、入居者の全員が退去する時点までの将来の家賃負担分です。

この額は、入居契約が終了しても返還されません。

※入居日から3ヶ月以内に入居契約が終了した場合を除きます。

(2) (1)のうち、｢想定居住期間｣と｢想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額｣の具体的な算定方法は、事務連絡で示された以下の考え方に拠ります。

3． 本物件における具体的な算定根拠について

(1) 想定居住期間の設定

想定居住期間は、事務連絡で示された考え方に則り、事業者及びそのグループ会社での介護付有料老人ホーム(以下、総称して｢当社グループ介護付有料老人ホーム｣という。)の入居者実績に基づく入居時の年齢、性別等を勘案し、一般社団法人全国特定施設事業者協議会が策定している自主基準適合審査用 シートに記載されている有老協入居者基金(要介護データ)を用いて、介護付有料老人ホームにおける母集団の居住継続率が概ね50%になる期間を算定しました。その上で下表の通り３つの年齢区分に分け、当社グループ介護付有料老人ホームの入居者実績から想定される入居時平均年齢である83歳を76歳から85歳の区分における基準年齢とし、65歳から75歳の区分及び86歳以上の区分では、83歳に最も近い75歳及び86歳を各年齢区分における基準年齢と致しました。以下の通り、基準年齢における想定居住期間を もって各年齢区分の想定居住期間として決定しています。

年齢(歳)	65～75	76～85	86 歳以上
想定居住期間(ヶ月)	84	72	60

(2) 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額の設定

一般社団法人全国特定施設事業者協議会の自主基準適合審査用シートに記載されている有老協入居者基金(要介護データ)を用いて、年齢区分毎の基準年齢における前払金合計額に対する想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額を算定しました。当該額の前払金に対する割合は、入居者に分かりやすい料金体系とするため、各年齢区分における数値(一桁以下切捨)である 30％として決定しています。

【参考 ： 前払方式選択時の具体例】

グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス	入居時年齢 80歳	256号室
前払金 (①＋②) (総額)16,920,000 円
	①想定居住期間内の家賃相当額 (前払方式における想定居住期間に応じた1ヶ月分の家賃相当額)×(想定居住期間(月数))
		11,844,000 円 (前払金に占める割合は 70 ％)
		算定式 ： 164,500円×72ヶ月
	②想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額 《非返還対象分※》
		5,076,000 円 (前払金に占める割合は 30 ％)

※入居日から3ヶ月以内に死亡又は解除もしくは解約により入居契約が終了する場合は、入居契約の定めに従い返還されます。

別添 5(提供するサービス一覧表)

提供サービス一覧表

入居契約に従い、入居者に月額の食費の範囲内で提供されるサービスは以下の通り定められています。

項目		内容
食事サービス
		ダイニングにて、以下の通り食事等を提供致します。
		提供食	時間	メニュー	予約	サービス方式
		朝食	8:00 ～9:30
		昼食	12:00 ～14:00	各食(おやつを除く。)定食 2 種選択 (イベント食の場合を除く。)	原則として 3 日前まで	配膳：スタッフ下膳：スタッフ (注)
		おやつ	15:00 ～15:45
	通常食 ※軽減税率	夕食	18:00 ～20:00
		(注) 3 食連続して欠食される場合には、欠食届を 3 日前までにご提出ください。ご提 出頂いた場合は、軽減税率を適用し 3 食あたり 1,080 円(うち本体価格 1,000 円、消費税 80 円)を食費から減額し、後日清算致します。 ※軽減税率：ご入居者に提供する飲食料品（酒類を除く）のうち、一食あたり 640 円 （税抜き）以下且つ一日の累計額が 1,920 円（税抜き）に達するまでのものは軽 減税率の適用対象となるものがございます。但し、通常の食事に加えて別途お召し上がりになる際は標準税率 10％課税にて請求させて頂きます。詳細はスタッフ までお尋ね下さい。

項目	内容
フロントサービス	外来者の受付、不在時の宅配便及び書留等郵便物の代理受領及び伝言、入居者の生活必需品の購入及び行政機関等への届出や手続代行、各種案内等を行います。 ※フロントの利用時間(9:00～17:00)にご利用頂けます。 ※行政機関等への届出や手続き代行として、住民票の取得代行等を行います。週 1回指定日のみ無料で、取得等に関わる実費は入居者負担です。 ※生活必需品の購入は、日常用品に限ります(指定店にて品番等の表示がある物に限ります)。また、生鮮食料品等の購入代行は行いません。週 1 回指定日のみ無料で、代金等の実費は入居者負担です。 ※証紙代、買物代金等の実費は事業者で立替払いし、後日入居者の口座より引き落とします。 ※各種サービスの内容、諸連絡等はフロントで管理し、掲示板等でお知らせ致しま す。
生活相談サービス	生活に関する悩み等の日常生活相談を受け付けております。事業者は、入居者の心身の状況、置かれている環境等の的確な把握に努め、必要に応じ外部業者の取次ぎ等を行います。 専門的な事項については、専門家の紹介をします。

入居契約に従い、入居者が月額サービス費(食費以外)の範囲内で利用可能なサービスは以下の通り定められています。

安否確認サービス
	安否確認	共用施設をご利用の際や住戸巡回時等に安否確認を行っております。
緊急対応サービス
	緊急通報システム	緊急通報がなされた場合には 24 時間常駐のスタッフが対応致します。入居者が急に具合が悪くなった場合等に備えて、緊急呼出ボタンを以下の箇所に設置しています。 【住戸内】： トイレ、洋室、 【共用部分】： 浴室、機械浴室、脱衣所、共用トイレ、廊下、エレベーター ※異常を感知した場合、スタッフ等が確認のために、入居者の住戸内、浴室等に立ち入ることがあります。
	緊急時の対応	緊急時には、スタッフが容態を確認の上、タクシー又は救急車の手配等を行います。スタッフは、原則として、タクシー又は救急車に同乗し、ご家族が来るまでの間、付き添いを行います。 ※異常を感知した場合、スタッフ等が確認のために、入居者の住戸に立ち入ることがあります。 ※同行に関わる往復の交通費は、実費を事業者で立替払いし、後日入居者の口座 より引き落とします。
	非常災害時の対応	非常災害に対する具体的な計画を定め、非常災害時の関係機関への通報及び関係機関との連絡体制を整備しております。定期的に避難訓練等の活動を行い、非常 災害時に備えております。
生活支援サービス
	長期不在時住戸管理	入院等の長期不在時に、入居者から希望があった場合、週 1 回簡単な住戸内清掃及び防災防犯チェックを行います。
	設備点検	専門業者が、住戸(年 2 回)及び共用部分(月 1 回)の保守点検を定期的に実施します。 ※住戸の点検に際しては、住戸内にスタッフ等が立ち入る必要があります。事前に ご連絡致しますのでご了承ください。
	ゴミ収集	お部屋のゴミを週 4 回集めます(日曜日・祝祭日・年末年始を除く)。
	簡易清掃	週 4 回まで住戸の簡易清掃を行います(日曜日・祝祭日・年末年始を除く)。
アクティビティサービス
	レクリエーションイベント	入居者同士の交流、スタッフとの交流等、親睦を図り、楽しさを感じられるプログラムを実施します。 ・入居者の希望に応じて、旅行等を企画します。 ・花見、クリスマスパーティー等、季節毎のイベントを企画します。 ※各種レクリエーションの概要と費用に関しては館内掲示等にて案内します。
	スポーツ等	介護予防体操等、健康維持・増進を目的に、安全で楽しく続けられる運動を実施致します。 ・入居者が自主的に行う活動の実施場所の調整等は、希望に応じスタッフがお手伝 い致します。
健康管理サービス
	健康相談	協力医療機関の医師による往診の際に、健康相談を受けることができます(月 2 回)。 ※往診には、別途協力医療機関(クリニック医庵青葉台)との契約締結が必要です。 ※往診の日時は事前に直接お知らせ致します。 ※健康保険診療の自己負担分は実費負担です。
	健康管理	協力医療機関において、日常的な健康相談・保険診療を受診されている場合、医師又は看護師が、個人別の健康情報の継続的管理を行います。

	健康講座	医師又は看護師による病気予防、健康講座等を行います。
	慢性疾患管理	入居者の慢性疾患については、その状況に応じて医師又は看護師が個別に対応します。 ※医師・看護師による診断・処置等については、その内容により、有料になる場合が あります。
	定期健康診断	入居者が 1 年に 1 回定期健康診断を受ける機会を設けます。定期健康診断においては、身長・体重の測定や血液検査、医師又は看護師等による健康相談等を行います。 ※2 回目以降の費用については入居者負担です。
	協力医療機関の指定	協力医療機関及び協力内容は以下の通りです。 名称：医療法人社団フォルクモア｢クリニック医庵青葉台｣(内科、精神科、老人精神科(もの忘れ外来)) 住所：神奈川県横浜市青葉区青葉台二丁目 30 番地 2電話番号：000-000-0000 (協力内容)健康相談(月 2 回)、入居時健康診断、定期健康診断(年 1 回)、一般診 療、往診診療等
医療支援サービス
	日常医療支援	病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記サービスを提供致します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担金の他に保険適用外の医療については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 ① 通院の場合 協力医療機関の紹介、専門医の紹介、クリニック医庵青葉台通院の付添 ② 入院の場合 入退院に必要な事務手続きの支援、投薬支援
	服薬支援	看護師による服薬管理を行います。 ※別途訪問薬局との契約が必要となる場合があります。
	病院への同行(、緊急時同行)	緊急時は、近隣医療機関へ同行致します。
理美容		本施設指定の理美容業者からお好みの業者をお選び頂いた上、本施設のヘアサロンでサービスを受けられます。ご予約が必要となりますので、1 週間前までにフロアスタッフにご相談ください。 ※実費は、事業者で立替払いし、後日入居者の口座より引き落とします。
防災サービス
	防犯カメラ	エントランス、ラウンジ、各階エレベーターホール、廊下、ダイニング、駐車場、スタッフ用通用口に、ITV 防犯カメラを設置し、常時自動録画をします。
	防災設備	火災が発生した場合に反応する感知器及びスプリンクラーが全館に設置してあります。また、停電時には、非常用照明及び誘導灯が点灯します。

※利用可能なサービスの項目、時間･利用方法等は、今後変更になる場合がありますので、予めご承知置きください。

選択サービス一覧表

入居者の選択により、有料で利用可能なサービスは、以下の通りとします。

	項目	内容	利用料
食事 9 y 䩖䨼	栄養サポート食軟菜食 刻み食 ミキサー食	慢性病により又は一時的に食事管理の必要な方で、医師の指示書等を受けられた方に栄養サポート食を提供します。また、入居者の状況に応じて、軟菜食、刻み食、ミキサー食等の対応を行います。ご利用にあたっては、 事前にフロントにご相談ください。	ご相談
	外来者(滞在者を含む。)の利用	外来者の方には、入居者と同じメニューを提供致します。原則として 3 日前までにフロントにご予約ください。 ※外来者が飲食された料金は、翌月に入居者へ請求致します。	朝食：715 円 (うち本体価 650 円 消費税 65 円) 昼食：770 円 (うち本体価格 700 円 消費税 70 円) 夕食：935 円 (うち本体価格 850 円 消費税 85 円)
	特別食	家族、親戚、入居者同士等との会食、お祝い事等にご利用頂けます。土日祝日を除く 3 日前までにご予約が 必要になりますので、事前にフロントにご相談ください。	ご相談
家事援助 9 y 䩖䨼	生活利便関係	入居者の希望により、xxxxxx等の取次ぎや専門業者の紹介を行います。事前にフロントにご相談ください。	ご相談
	買物代行 [週 1 回の指定日以外・予約制]	生活必需品の購入代行を行います。生活必需品の購入は、日常用品に限ります(指定店にて品番等の表示がある物に限ります)。また、生鮮食料品等の購入代行は行いません。ご予約が必要になりますので、事前にフロントにご相談ください。 ※｢提供サービス一覧表｣のうち｢フロントサービス｣としてご利用頂ける週１回の指定日以外での生活必需品の購入代行の場合、右記費用がかかります。 ※購入代金等の実費は、事業者で立替払いし、後日入 居者の口座より引き落とします。	1,650 円/1 回 (うち本体価格 1,500 円 消費税 150 円) (別途実費負担)
	役所手続代行 [週 1 回の指定日以外・予約制]	住民票の取得代行等を行います。ご予約が必要になりますので、事前にフロントにご相談ください。 ※｢提供サービス一覧表｣のうち｢フロントサービス｣としてご利用頂ける週１回の指定日以外での役所手続代行の場合、右記費用がかかります。	1,650 円/1 回 (うち本体価格 1,500 円 消費税 150 円) (別途実費負担)
介護サービス		※介護支援サービス一覧表をご参照ください。

※利用可能なサービスの項目、時間・利用方法等は、今後変更になる可能性がありますので、予めご承知置きください。

介護支援サービス一覧表

入居者の選択により、利用可能な介護支援サービスは、以下の通りとします。

大項目	小項目	介護支援サービス費に含まれるサービスの内容
食事援助		ダイニングにて食事の配膳、援助を行います。 病気等の理由によりダイニングで食事が出来ない場合は、食事を住戸まで配膳・下膳します。 介助についても必要に応じて対応します。
介護用具	ベッド一式 入浴関連備品	施設備品として提供します。 ※オムツ類は実費をご負担頂きます。
排泄介助	トイレ (日中・夜間)	個別に応じたトイレ誘導及び物品の準備を随時行います。
身辺介助	体位交換水分補給 住戸からの移動	必要に応じて援助を行います。
ナースコール対応	介護対応	ナースコールに応じて介護士・看護師が対応します。
家事援助	洗濯 リネン交換	洗濯 ： 必要に応じて毎日実施します(日曜日を除く。)。リネン交換 ： 汚染時によるリネン交換を随時行います。
服薬支援		介護士による服薬介助を行います。
生活リズムの記録		入浴・排泄・食事に関わる日常の変化を随時記録します。
病院への同行(定期通院・入退院同行)		定期的な病院同行・入退院に同行致します。 ※別途ホームケア横浜とサービス契約(有料)を締結して頂くことが必要です。

※利用可能なサービスの項目、時間･利用方法等は、今後変更になる場合がありますので、予めご承知置きください。

※介護保険のご利用につきましては、担当の介護支援専門員(ケアマネージャー)にご相談ください。

※上記以外の介護サービスについては、個々の身体状況に応じ、ケアプランでのサービス提供となります。

※治療及び入院が必要な場合、医療保険診療の一部自己負担額及び医療保険適用外の診療に対する費用は、入居者負担となります。

別添１

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定 （ 有 ・ 無 ）

区 分		自 立			要支援１～２			要介護１～５
提供サービスの別		利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス		介護予防特定施設入居者生活介護により提供される サービス、又は、利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス		特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス	その都度徴収するサービス
サービスの提供内容等		提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）	提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）	提供方法（回数等）	提供方法（回数等）	金額（単価）
１.介護サービス
①巡回
・昼間 ９時～１８x	x・無							２回
・夜間 １９時～８x	x・無							５回
②食事介助	有・無							介護事業者又は随時提供
③排泄
・排泄介助	有・無							介護事業者又は随時提供
・おむつ交換	有・無							介護事業者又は随時提供
・おむつ代	有・無
④入浴等
・清拭	有・無							介護事業者が提供
・一般浴介助	有・無							介護事業者が提供
・特浴介助	有・無							介護事業者が提供
⑤身xxx
・体位交換	有・無							適宜提供
・居室からの移動	有・無							適宜提供
・衣類の着脱	有・無							適宜提供
・身だしなみ介助	有・無							適宜提供
⑥機能訓練	有・無							個別訓練は事業者が提供
⑦通院の介助	有・無							緊急時は同行、付き添い
⑧緊急時対応
・ナースコール	有・無							随時対応
２.生活サービス
①家事
・清掃	有・無							委託会社が提供
・洗濯	有・無							委託会社が提供
②居室配膳・下膳	有・無							適宜提供
③理美容	有・無								理美容業者が提供
④代行
・買物	有・無							週１回指定日	指定日以外	1,650円/１回
・役所手続	有・無							週１回指定日	指定日以外	1,650円/１回
３.健康管理サービス
・健康診断	有・無							協力医療機関が提供
・健康相談	有・無							協力医療機関が提供
・生活指導	有・無							協力医療機関が提供
・医師の往診	有・無							協力医療機関が提供
４.入退院時、入院中のサービス
・医療費	有・無
・移送サービス	有・無
５.その他サービス
	有・無							フロント・生活相談サービス（随 時）

注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。

注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。

注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。