Contract
（別添５）
当 は、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、預金保険機構において必要と判断した場合には、役員等名簿を預金保険機構に提出し、かつ当該名簿上の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１．協定の相手方として不適当な者
（１） 法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
（２） 役員等が、自己、自法人若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき
（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２．協定の相手方として不適当な行為をする者
（１） 暴力的な要求行為を行う者
（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者
（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者
（４） 偽計又は威力を用いて預金保険機構の職員等の業務を妨害する行為を行う者
（５） その他前各号に準ずる行為を行う者
金融庁、財務省、預金保険機構 御中
平成 年 月 日住所（又は所在地）
商号又は名称
代表者名 印