居室・設備の種類 室数 備考 １人部屋 ２室 電動ギャッギアップベッド、コールブザーボタン式並びにマイクスピーカー、ベッドヘッドライト、固定式整理タンス、キャ ビネット（カード式施錠金庫内臓）、来客用イス、加湿器、空気清浄機、掛時計、温度・湿度計、スクリーンカーテン（出入口用、窓用）、インターネット接続 LAN
障害福祉サービス（短期入所）利用契約書
（保護者 ） （以下「利用者等」という。）と社会福祉法
人 明和会（以下「事業者」という。）は、利用者等が事業者の設置運営する「となみ療護園」から提供される短期入所サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下、「本契約」という。）を締結します。
第１条（目的）
本契約は、利用者の自立の促進、生活の質のxxxを図ることができるよう、事業者が利用者に対して必要な障害者総合支援法に基づく短期入所サービスを適切に提供する事を定めます。
第２条（期間）
本契約の契約期間は、 令和 年 月 日
から利用者の短期入所サービス支給期間満了日までとします。
第３条（支援計画）
事業者は、常に利用者等の課題と意向を把握し、利用者の支援計画を作成します。この支援計画については、事業者が利用者等に説明して同意を得たうえで作成することとし、利用者等はいつでも支援計画についての説明を求め、意見を述べることができます。
第４条（サービス内容）
事業者は、前条に定める援計画に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。
① 食事の提供（食材料費は別途いただきます。）
② 入浴又は清しき（感染予防・危険防止のため利用ができない場合があります。また、利用にあたってのスケジュールがあります。）
③ 身体等の介護
④ 生活相談
⑤ 健康管理
第５条（利用者負担額及び実費負担額）
１ 利用者等は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。障害者総合支援法に基づく介護給付費は、事業者が市町村から代理して受領します。但し、法定代理受領を行わないサービスを提供される際は厚生労働大臣が定める基準額を支払うものとします。（自己負担分を除く金額は市町村から払い戻されます。）
２ 前項の利用者負担額及び実費負担額は、利用者等はこれを利用の都度支払います。但し、利用者負担の月額上限管理が必要な場合は、１カ月ごとに計算し、利用者等はこれを翌月１０日までに支払います。
第６条（利用の中止、変更、追加）
１ 利用者等は、利用期日前において、利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を契約支給量の範囲内で追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日１７時までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者等が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。ただし、利用者の体調不良等やむをえない事由がある場合は、取消料はいただきません。
３ 事業者は、第 1 項に基づく利用者等からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、当該利用希望日の利用状況等により利用者等の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可
能日時を利用者等に提示して協議するほか、サービス提供可能な事業所の紹介などを行います。
第７条（事業者の基本的義務）
１ （自立等の支援）事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動への参加促進の観点から、できる限り居宅に近い環境の中で、必要なサービスを適切に行います。
２ （利用者等の意思等の尊重）事業者は、利用者等の意思と人格を尊重し、常に利用者等の立場にたって、短期入所サービスを提供します。
第８条（事業者の具体的義務）
１ （安全配慮義務） 事業者は、サービスの提供にあたって、利用者等の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ （説明義務） 事業者は、本契約に基づく内容について、利用者等の質問等に対して適切に説明します。
３ （守秘義務） 事業者及びサービス従事者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た利用者等や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。
４ （身体拘束の禁止）事業者は、利用者等又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者等の行動を制限する行為を行ないません。
５ （記録保存整備義務） 事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供日から 5 年間保存します。事業者の窓口業務時間（毎週月曜日～金曜日 ９時～１７時）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることができます。
第９条（事故と損害賠償）
１ 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに市町村・利用者の家族に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者等に損害を与えた場合には、速やかに利用者等の損害を賠償します。
第１０条（契約の終了事由）
本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。一 利用者が入院した場合
二 利用者が死亡した場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合四 事業所の滅失や重大な破損により、サービス提供が不可能となった場合
五 事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第１１条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合
七 第２条の契約期間が満了した場合（ただし満了前に契約更新の手続きがとられた場合は除く）
第１１条（利用者等からの中途解約）
利用者等は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者等は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約することができます。
第１２条（利用者等からの契約解除）
利用者等は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合二 事業者もしくはサービス従事者が第８条第１項から第４項に定める義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者等もしくはその家族等の生命･身 体・財物・信用を傷つけることなどによって本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者等の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合
第１３条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者等が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
一 利用者等に支払能力があるにもかかわらず第 5 条に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合
ニ 利用者等が他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
三 利用者等が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
四 利用者等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第１４条（苦情解決）
１ 利用者等は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 利用者等は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、重要事項説明書に記載された都道府県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
第１５条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者等と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者等、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。
令和 年 月 日
印
印
利 用 者 氏 名
保 護 者 氏 x
x x 人 住 所
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。
印
立 会 人 氏 名
利用者との続柄
※立会人の欄は利用者が不要と判断する場合は省略できる。
事 業 者 住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxxx00x２４５事 業 者 名 社会福祉法人 明和会
代 表 者 氏 名 理事長 xxx 印
指定障害福祉サービス（短期入所）重要事項説明書
令和 3 年 10 月 1 日更新
当事業所では、利用者へ指定障害福祉サービス（短期入所）を提供します。
当サービスの利用は、原則として介護給付の支給決定を受けた方が対象となります。
本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。
社会福祉法人 明和会となみ療護園
当施設は青森県知事の指定を受けています。事業者番号０２１１６００３１７
１．サービスを提供する事業者
名 称 | 社会福祉法人 明和会（めいわかい） |
所在地 | 青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５ |
電話番号 | ０１７５－３３－１１００ |
代表者氏名 | 理事長 xxx（xxxxxx） |
設立年月 | 平成１１年５月２４日 |
事業所の種別 | 指定短期入所事業所（青森県指定 第０２１１６００３１７号） |
事業所の名称 | となみ療護園 |
事業所の所在地 | 青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５ |
電話番号 | ０１７５－３３－１１００ |
施設長（管理者） | xxxx（xxxxxx） |
事業所の運営方針 | 運営規程による |
営業の日時 | 年中無休（但し、入退所の時間は、8：30 から 17：30 までとします。） |
入所定員 | ２人 |
他のサービス事業等 | 施設入所支援、生活介護 |
２．利用事業所
３．サービスに係る設備等の概要
（１）居室の概要
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
１人部屋 | ２室 | 電動xxxxアップベッド、コールブザーボタン式並びにマイクスピーカー、ベッドヘッドライト、固定式整理タンス、キャビネット （カード式施錠金庫内臓）、来客用イス、 加湿器、空気清浄機、掛時計、温度・湿度計、スクリーンカーテン （出入口用、窓用）、インターネット接続 LAN |
利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。その他、入所施設で使用されていない居室を利用する場合は 2 人部屋を利用する場合もあります。
（２）居室以外の施設設備の概要
当事業所では、居室以外に下記の事業所設備をご利用いただくことができます。これらは、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所事業所に設置が義務づけられている事業所設備です。これらの利用については、利用者等に特別にご負担いただく費用はありません。
施設設備の種類 | 数 | 備 考 |
機能訓練室 | ３ | 作業テーブル２、コンピュータ１、歩行訓練機２、訓練用ベッド１、滑車運動機１、ルームバイク１他 |
食堂 （多目的室） | ２ | 食堂テーブル１６、椅子６０、温冷配膳車１、冷蔵庫３、テレビ２、ビデオ２、ホワイトボード２ |
浴室 | ３ | 機械浴室１（車椅子用機械浴槽、ストレッチャー用機械浴槽）、一般浴槽２ |
洗面所 | ４ | ロングレバー蛇口栓、傾斜鏡、うがい液器 |
便所 | ６ | 電動昇降便座１、シャワートイレ 10、コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ 10（全箇所）コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ並 びにマイクスピーカー10（全箇所）電動自動ドア２箇所 |
相談室 | ２ | 机２、椅子８、パテーション２ |
医務室 | １ | 必要な医薬品及び医療用具 |
（３）事業所設備ご利用上の注意事項
当事業所において、居室その他の事業所設備をご利用いただくにあたって以下の点にご注意ください。ただし、感染予防・危険防止のため利用ができない場合があります。
① 居室
・ 各居室内では火気厳禁となっています。施設内は禁煙です。又、危険物の持ち込みも一切禁止となっています。
・ テレビ・ラジオ等の音量は、周りの人に配慮してください。
・ 居室内での飲酒は、体調の急変・不慮の事故等を考慮して禁止となっています。食堂にてお願いします。
② 食堂（集会室兼用）
・ 飲食場所でもありますので、清潔に保つことに心がけてください。回りの人に充分配慮してください。
・ 備え付け備品（テレビ、ビデオ、マッサージ機等）使用の際は、公共モラルを守ってください。
③ 浴室
・ 入浴日時のスケジュールにご協力ください。それ以外の日時での入浴支援サービスはありません。
④ 洗面所
・ 衛生管理上、誤使用防止のため、できるだけ私物を置かないようお願いします。
⑤ 医務室
・ 医療器具がありますので、必要外の出入りは控えてください。
⑥ 機能訓練室
・ 訓練器具使用にあたって付き添い人が必要とされている場合は、事故になりかねませんので、無断で使用しないでください。
・ 娯楽性の高い器具の使用にあたっては、独占しないようお願いします。
４．従業者の配置状況
職種（職名） | 従事者人数 | 常勤換算 | 指定基準 |
１． 管理者（施設長） | 1 人 | 1.0 人 | 1.0 人 |
２． 施設長補佐役 | 1 人 | 1.0 人 | |
３． サービス管理責任者 | 1 人以上 | 1.0 人以上 | 1.0 人 |
４． 医師 | 嘱託 1 人 | 0.1 人 | 必要数 |
５． 看護職員 | 3 人以上 | 3.0 人以上 | 1.0 人 |
６． 理学療法士 | 嘱託 1 人 | 0.1 人 | 必要数 |
７． 機能訓練指導員 | 1 人 | 1.0 人 | |
８． 生活支援員 | 22 人以上 | 22.0 人以上 | 1.0 人 |
９． 栄養士 | 1 人 | 1.0 人 | |
１０． 調理員 | 3 人以上 | 3.0 人以上 | 1.0 人 |
１１． 事務職員等（事務員） | 1 人以上 | 0.6 人以上 | |
１２． 管理宿直員 | 1 人以上 |
当事業所では、ご利用者に対して指定短期入所サービスを提供する従事者として、上記の職種の従事者を配置しています。（障害者支援施設との併設型であるため当該施設と本事業の利用者数を合わせた場合において、当該施設として必要とされる基準の配置員数以上としている）
<主な従事者の配置状況>※従事者の配置については、指定基準を遵守しています。
※常勤換算：従事者それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤従事者の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の従事者が 5 人いる場合、常勤換算では、1 人（8 時間×5 人÷40 時間＝1 人）となります。
<主な職種の勤務体制>（標準的な時間帯における最低配置人員）
職種 | 勤 務 体 制 |
１．生活支援員 | 早出 07：00～16：00 2 人日中 08：30～17：30 3 人遅出 11：00～20：00 1 人 夜間 16：00～09：00 2 人 |
２．看護職員 | 日中 08：30～17：30 1 人 |
３．機能訓練指導員 | 日中 09：00～16：30 1 人 |
４．理学療法士 | 第１・３土曜日 11：30～15：00 |
５．医師 | 第１・３木曜日 15：00～17：00 |
☆土日は上記と異なります。理学療法士と医師は、日時が変更する場合もあります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）支援計画とサービス内容（契約書第３条・第４条参照）
当事業所では、下記のサービス内容から支援計画を定めて、サービスを提供します。支援計画は、市町村が決定した短期入所の「支給量」（「受給者証」に記載してあります。）と利用者等の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容や利用者に対するサービス実施日などを記載しています。支援計画は、利用者や家族に事前に説明し、同意をいただくとともに、利用者等の申し出により、いつでも見直すことができます。
<サービスの区分及びサービス内容>
① 食事の提供（但し、給食に要する費用は別途いただきます。）
・栄養と利用者の身体の状況を考慮した食事の提供をおこないます。（基本献立に関しては、医師による指示・栄養士による摂取管理・身体状況による個別対応は考慮します。なお、本人の嗜好や当日の食欲等による要望に対しては、有料メニューにて対応致します。）
朝食（07：30～08：00）、昼食（11：30～12：00）、夕食（17：00～17：30）
② 入浴又は清しき
・入浴・清しきは、毎週2回行います。利用者の身体の状況と希望等を伺った上、できる限り自立して清潔保持が可能となるようめざし、入浴することが困難な場合には清しきをおこなうなど適切な方法で実施します。ただし、感染予防・危険防止のため利用ができない場合があります。また、入浴に関しては、性別にて週間スケジュールがありますので、利用できる日時は日課にてお知らせします。
③ 身体等の介護
ア 排 泄 イ 着脱衣 ウ 整 容
④ 生活相談
⑤ 健康管理ア 医 療
・利用者に病状の急変が生じた場合は下記の協力医療機関への連絡など必要な措置を講じます。
（協力医療機関 むつ総合病院）イ 服薬の支援
※ 送迎は原則としてご家族にお願いしていますが移動困難な場合などは、ご自宅と施設の区間に限り入所時と退所時の送迎を行います。送迎範囲はむつ市内に限ります。但し、児童（18歳未満）の場合は保護者等が送迎してください。なお、送迎の時間帯は、人員配置や車両等の都合がありますのでご希望に添えない場合があります。
（２）利用者負担額
上記サービスの利用に対しては、食事代・光熱水費を除き、通常９割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費を代理受領する場合には、利用者等は、利用者負担分としてサービス料金の１割を事業者にお支払いいただきます。（定率負担）
＜利用者負担額の上限等について＞
○ 介護給付費対象のサービス（居宅介護・重度訪問介護、生活介護、短期入所 等）の利用者負担額は上限が定められています。
○ 利用者等のご希望により、当事業所を利用者負担の上限管理者に選任される場合には、サービス利用開始の際にその旨をお申し出ください。
○ 当事業所において利用者負担の上限管理を担当し、具体的に上限を超える際の調整を行った場合には、別途上限管理にかかる費用の給付を代理受領します。
（３）サービス利用にかかる実費負担額（契約書第５条参照）
サービス提供に要する下記の費用は、介護給付費支給の対象ではありませんので、実費をいただきます。
① 食事代
・ご契約者に提供する食事の材料及び調理等にかかる費用です。（別紙利用料金表）
※低所得（生活保護、低所得１、低所得２）の場合は、１日につき加算給付があります。）
② 光熱水費
・必要な光熱水費です。（別紙利用料金表）
③ その他必要な費用
・短期入所サービスをお過ごしいただくうえでご利用者等に負担いただくことが適当であるものにかかる必要な費用を負担いただきます。（希望を募って行う「創作活動」「レクリエーション活動」にかかる材料費などの実費など）
＜サービス利用料金（１日あたり）＞
別表（料金表）によって、ご契約者の障害の程度による区分に応じたサービス利用料金から介護給付費の給付額を除いた金額（利用者等負担）と食事の提供等にかかる費用の合計額をお支払いいただきます。
＜利用者負担の減免について＞
〔利用者負担に関する月額上限〕
○ １ヶ月あたりのサービス利用にかかる「定率負担」については、所得に応じて４区分の月額負担額が設定され、それ以上の負担の必要はありません。
○ 軽減措置が講じられる場合は、別途お知らせします。
区 分 | 世帯の収入状況 | 1 ヶ月あたりの負担上限額 |
生 活 保 護 | 生活保護受給世帯 | 0 円 |
低 所 得 | 市町村民税非課税世帯 | 0 円 |
一 般 １ | 市町村民税課税世帯（収入が概ね 600 万 円以下の世帯が対象） | 9,300 円 |
一 般 ２ | 上記以外 | 37,200 円 |
（４）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法（契約書第５条参照）
前記（２）及び（３）の料金・費用は、ご利用の都度お支払ください。但し、利用者負担の月額上限管理が必要な場合は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 10 日までに事業者窓口でお支払い下さい。
（５）利用の中止、変更、追加（契約書第６条参照）
① 利用予定日の前に、サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日 17 時 00 分までに事業者に申し出てください。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等やむをえない場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合 | 無料 |
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合 | 1 日分の利用者負担相当額 |
③ 市町村が決定した「支給量」に追加の必要が生じた場合にはご相談ください。
④ サービス利用の変更・追加は、その日の利用状況により利用者等が希望する日及び時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者等に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
（６）実費負担額の変更
実費負担額を変更する場合は、事前にご説明します。
６. 虐待の防止のための措置に関する事項 事業者は、利用者の権利擁護、虐待防止等を推進するため、次の措置を講じます。
（１）虐待の防止に関する責任者の選定
（２）xx後見人制度の利用支援
（３）従事者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施
７. 利用者等の記録や情報の管理、開示について（契約書第８条第５項参照）
事業者は、関係法令に基づいて、利用者等の記録や情報を適切に管理し、利用者等の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者等の負担となります。）
◇ 閲覧・複写ができる窓口業務時間 毎週月曜日～金曜日 ９：００～１７：００
８．損害賠償保険への加入（契約書第９条参照） 本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保 険 名 ： しせつの損害補償
補償の概要 ： 傷害補償・賠責補償・感染症補償
９．苦情の受付について
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
氏名 | 職名 | 受付時間 | 連絡先 | |
苦情受付xx | xxxx | サ ー ビ ス管理責任者 | 随時 | 事業所 |
苦情解決責任者 | xxxx | x x 者 | 随時 | 事業所 |
第 三 者 委 員 | x x x xx x x x | 運営協議員評 議 員 | 月～金曜日（祝祭日除く） 9：00～17：00 | 事業所 |
（２）行政機関その他苦情受付機関
介護給付支給決定市町村の 障害福祉係 | 受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く） |
青森県社会福祉協議会 運営適正化委員会 | 所 在 地 xxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxx 0 x電話番号 （017）000-0000 ＦＡＸ番号 （017）731-3098 受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く） |
10.その他の留意事項
・外出する場合は、職員の許可をとってください。
・家族等との面会は自由ですが家族等が宿泊することはできません。（非常時・災害時等を除く）
・非常時・災害時には事業所管理者の指示に従ってください。
以上
令和
年
月
日
指定短期入所サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。事 業 所 名 となみ療護園
担当者氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所サービスの提供開始に同意しました。
印
印
利用者氏名
保護者氏名
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。
となみ療護園 短期入所 利用料金表
◆ 介護給付対象サービスに関する費用と利用者負担額
＜利用料金＞
（令和 4 年 10 月 1 日改正）
算定内容 | 算定対象 （ご本人の区分） | 単価（同日に他の日中のサービスを 利用した場合） | 単価 | 利用者自己負担額 | ||
１ | 福祉型短期入所サービス費（基 本額） | 障害支援区分６ | 5,890 円/日 5,160 円/日 | 9,030 円/日 7,670 円/日 | 費 用 の一 割 で本 人 の月 額 上限 負 担額まで | |
障害支援区分５ | ||||||
障害支援区分４ | 3,110 円/日 | 6,340 円/日 | ||||
障害支援区分３ | 2,350 円/日 | 5,700 円/日 | ||||
障害支援区分２ | 1,690 円/日 | 4,980 円/日 | ||||
障害支援区分１ | 1,690 円/日 | 4,980 円/日 | ||||
（単価区分）３ | 5,160 円/日 2,730 円/日 1,690 円/日 | 7,670 円/日 6,020 円/日 4,980 円/日 | ||||
児童の場合 | （単価区分）２ | |||||
（単価区分）１ | ||||||
２ | 食事提供体制加算 | 食事提供体制加算対象者 | 480 円/日 | |||
３ | 短期利用加算 | 年間 30 日まで算定 | 300 円/日 | |||
４ | 栄養士配置Ⅰ加算 | 基準を満たす場合 | 220 円/日 | |||
５ | 利用者上限額管理加算 | 上限額管理対象者 | 1,500 円/月 | |||
６ | 送迎加算 | 自宅と施設間を送迎 | 1,860 円/片道 | |||
７ | 重度障害者支援加算 | 包括支援対象者 | 500 円/日 | |||
８ | 常勤看護職員等配置加算 | 基準を満たす場合 | 100 円/日 | |||
９ | 福祉・介護職員処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 8.6％ | ||||
10 | 福祉・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 2.1％ | ||||
11 | ベースアップ等支援加算 | 本体報酬の 2.8％ | ||||
※ 介護給付対象サービスの利用者自己負担額については、世帯区分により月額上限負担額が設定されます。
※ 宿泊回数ではなく日数を算定します。（例：1 泊 2 日は 2 日分で算定）
◆ 介護給付対象外サービスに関する利用料金
（１） 日常生活でかかる費用
x x | 料 金 | |
１ | 食費（食事提供にかかる材料費の部分） | 朝食 290 円/回 昼食 300 円/回 夕食 300 円/回 |
２ | 食費（食事提供にかかる人件費の部分） ※ただし食事提供体制加算の対象者は除く（かかりません） | 480 円/日 |
３ | 光熱水費 | 330 円/日 |
（２） 必要に応じてかかる費用
x x | 料 金 | |
１ | オプショナルメニュー（基本献立の内容がお気に召さない場合や当日 の食欲等、嗜好に対応するメニューです。） | 200 円より |
２ | 私物のクリーニング代 | 実費 |
３ | 嗜好品、化粧品 | 実費 |
４ | コピー代 | モノクロ 10 円/1 枚 カラー40 円/1 枚 |
５ | ＦＡＸ代 | 一般文書日本国内 10 円/1 枚 |
６ | その他、社会生活するうえで、一般的に本人が負担するべき費用と判 断されるもの | 実費 |
注意：介護給付対象外サービスは、月額上限負担額の算定対象ではありません。
個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。
記
1. 使用目的
（1） サービスの提供を受けるにあたって、適切な支援計画を作成するために、ケア会議等において、私の状態、私の家族の状況を把握するために必要な場合。
（2） 私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師等に説明をする場合等。
（3） 他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）
2. 個人情報を利用する事業所
（1） となみ療護園
（2） サービス利用計画及び継続サービス利用支援計画を作成する計画相談支援事業所
（3） 障害福祉サービス費等の給付費を支給する市町村
（4） 病院又は診療所（疾病などの治療のために定期通院している場合や体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき）
（5） 情報の提供を許可する他の事業者等：
3. 個人情報を使用する期間
（1） 福祉サービスを受けようと希望するとき
（2） 福祉サービスを受けている期間
4. 使用する条件（サービス提供事業者の責務）
（1） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（2） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経緯を記録すること。
以上
令和 年 月 日
社会福祉法人 明和会 理事長 殿
印
印
利用者氏名
保護者氏名
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。