Contract

令和年月日

xx市長殿

所在（住所）団体等の名称

代表者職氏名印

私（当法人・当団体）は、xx市暴力団排除条例（平成２３年条例第４７号）第２条第３号に規定する暴力団関係者でないことを誓約します。

また、本書に記載された役員等は、xx市暴力団排除条例に基づき、暴力団関係者であるか否かの確認のため、本書に記載された個人情報をxx市が警察機関へ提供することについて同意しております。

なお、本書の記載事項は事実と相違ありません。

役員等名簿 ※代表者についても記入してください。

【備考】

本書類に記載された、氏名、生年月日等のすべての個人情報は、xx市個人情報保護条例（平成

１４年条例第２号）の規定に基づき取り扱うものとし、xx市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書に基づき実施する暴力団排除措置以外の目的には使用しないものとします。また、xx市がこれらの情報をもとにxx県警察本部から取得した個人情報についても同様とします。

【記入方法等】

1 氏名は、正確な（旧字等）字体で記載してください。

2 生年月日は、西暦ではなく邦暦（昭和・大正等）で記載してください。

3 この名簿に記載する「役員等」とは、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者を、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他運営に実質的に関与している者をいいます。

【参考】

○xx市後援等取扱要綱（抜粋）

（後援等の実施基準）第３条

２前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、承認を行わないものとする。

(５) xx市暴力団排除条例（平成２３年条例第４７号）第２条第３号に規定する暴力団関係者の利益になるもの又はなるおそれがあるもの。

○xx市暴力団排除条例（抜粋）

（定義)

第２条この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。 (１) 暴力団暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」とい

う。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。

(２) 暴力団員法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。

(３) 暴力団関係者暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者をいう。

（市の事務及び事業における措置）

第６条市は、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないよう、次に掲げる措置を講ずるものとする。

(３) 前２号に掲げるもののほか、暴力団を利することとならないようにするために必要な措置

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