市川市 文化スポーツ部 スポーツ課 047-318-2013 e-mail：sports@city.ichikawa.lg.jp

第 5 回いちかわスポーツフェスタ参加に伴う同意書

私は令和４年 10 月 10 日(月)に開催される第 5 回いちかわスポーツフェスタ (以下、イベン

ト)に参加することに伴い、以下の内容及び別紙「第 5 回いちかわスポーツフェスタにおける新型コロナウイルス感染症対策について」に同意いたします。

１．自分自身(未xx者[20 歳未満]の場合は自分自身及び親権者または保護者)の意思で、以下の内容を十分理解したうえでイベントに参加してください。

Ａ．イベントに参加するうえで、事前に十分健康な状態であることを自分自身が判断し、参加してください。

Ｂ．イベント開催中に生じた事故やケガなどの傷害については、主催者及び関係者に

対して、治療費用や損害賠償など、一切の請求ができません。万一、事故やケガなどが発生した場合には、主催者及び関係者が応急処置を施すことを認めてください。また、医師や診療補助者などが推奨するような治療や移動などについて正当と認めてください。その際の治療費、通院費などは、自分自身及び、親権者または保護者が負担となります。但し、主催者が加入している傷害保険が適用できる範囲では、事後                                                              に保険会社に請求できます。

Ｃ．悪天候、天変地異、社会情勢、その他の理由により、やむを得ずイベントを中止または内容を変更しなければならない場合があります。

Ｄ．貴重品などは自分自身で管理してください。盗難などの被害については、主催者及び関係者は一切の責任を負いません。

Ｅ.イベント参加中の映像・写真・記事・記録などのテレビ、ビデオ、新聞、雑誌、インターネット、その他への掲載権は主催者に帰属します。また、主催者及び関係団体(大柏地区自治会連合会、北xxスポーツクラブ、xx市スポーツ協会、xx市スポーツ推進委員連絡協議会、xx県立特別支援学校xxxx高等学園、株式会社ジェイコムxx 市川・浦安局 等)が、イベント終了後に各ホームページ等で使用する場合があることを承認してください。

２．上記の内容を十分理解し、自分自身(未xx者[20 歳未満]の場合は、自分自身及び、親権者または保護者)の意思で同意してください。

[個人情報の取り扱いについて] ※以下の事項に同意のうえご提出ください。

●本同意書及びイベントのお申し込み時にご記入いただいた個人情報はイベントの運営及び万一の事故における緊急連絡にのみ利用させていただきます。

●主催者は、お預かりした個人情報を主催者が定める「プライバシーポリシー」に従い、適切に 管理いたします。主催者は万一の事故における緊急連絡を除き、お客様ご本人から事前の 同意・承諾を得ない限り、個人情報を第三者に提供することはありません。但しイベント運営の為、協力先(株式会社ジェイコムxx 市川・浦安局、北xxスポーツクラブ、xx市スポーツ推進委員連絡協議会、xx市スポーツ協会等)にてお客様の情報を共有させていただきます。

●今回ご提出いただいた個人情報の登録をお客様が拒否することは可能です。但し、その際は今回の参加資格は無効になりますので、予めご了承ください。

●お客様には、ご自身の個人情報の開示を求める権利、訂正を要求する権利があります。詳しくは下記までお問い合わせください。

<個人情報に関する連絡先>

xx市 文化スポーツ部 スポーツ課 047-318-2013 e-mail：xxxxxx@xxxx.xxxxxxxx.xx.xx

～ 前記すべての内容をご確認いただき、同意いただける場合は、下記にご署名をお願い申し上げます ～

※参加者が未xx[20 歳未満]の場合、親権者または保護者の方も上記の内容を                                                                   ご確認いただき、ご同意いただける場合はご署名をお願い申し上げます。

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①代表者(自署) 提出日付：令和 ４年 １０月 １０日

◇お名前/                

◇電話番号/                       

②同行者

（ 氏 名 ※必 須） （ 連 絡 先 ※任 意）

※同行者の連絡先が未記入の場合、代表者へご連絡する場合がございます。

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