団 体 名 代表者職・氏名 住 所（所在地） 〒 メールアドレス 電話番号 主な活動地域 設立年月日 年 月 日 会 員 数 名 役 員 数 名（うち監事 名） 団体ＨＰ等(URL) 直近の決算額 円（支出総額）（ 年度： 年 月 日～ 年 月 日） ※NPO 法人の場合 過去３年間の決算額と所轄庁への事業報告書提出日円（ 年円（ 年円（ 年 月月月 日提出）日提出）日提出） 総会や理事会等の開催状況 直近の開催日： 年 月 日 活動内容や決算・財務状況の公開方法 活動分野...

xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱

（趣旨）

第１条 この要綱は、xx市ふるさと応援寄附金に係る対象事業のうち寄附者が特定非営利活動法人（以下「ＮＰＯ法人」という。）等のまちづくり活動を行う市民活動団体（以下「団体」という。）を指定して寄附をする「xx市まちづくり応援寄附金」（以下「寄附金」という。）の取扱いに関し、必要な事項を定めるものとする。

（寄附金の受付）

第２条 寄附金は、寄附申込書（様式第１号）及び市の指定するインターネットサイトにより、受け付けるものとする。

２ 寄附金は、法令等による制限がある場合又は寄附の目的が公序良俗に反する場合には、受付を拒否することができる。

（収納方法）

第３条 寄附金の収納方法は、次に掲げるとおりとする。

（１）納入通知書による納付

（２）現金の直接納付

（３）市の指定するインターネットサイトが取り扱う方法による納付

（４）その他寄附者の利便性の向上に資する方法で、次項の協議を経て別に定める方法

２ 寄附金の収納に必要な手続きは、xx市予算会計規則の定めによるほか、会計管理者と協議の上、決定する。

（納入期限）

第４条 納入通知書による寄附金の納入期限は、納入通知の日から起算して３０日以内とする。ただし、寄附者から申出があった場合には、この限りではない。

２ 納入期限を超過してもなお納入が確認できない場合には、寄附者の意思を確認し、適切に処理するものとする。

（お礼状及びお礼の品）

第５条 寄附者から指定された団体は、寄附金を収納した場合の感謝の意を表すため、団体が自ら作成したお礼状を寄附者に送付するものとする。ただし、寄附者に関する情報を市が当該団体に提供することに関し、寄附者の同意が得られない場合は、この限りでない。

２ お礼の品については、提供を行わない。

（領収書及び寄附金受領証明書）

第６条 寄附金の受領を証明するために発行する領収書の様式は、市が発行する納入通知書に付随する領収書を使用するものとする。

２ 現金、又はインターネットサイトを利用したマルチペイメント（納入通知書を除く）での寄附に係る領収書については、寄附金受領証明書を発行する。

（寄附金整理簿）

第７条 市は、寄附金の適正な管理を図るため、寄附金整理簿を整備する。

（寄附金の取扱い）

第８条 市が収納した寄附金は、次条及び第１０条に規定する要件を満たしていると認められる場合には、指定された団体に対して寄附金として交付する。なお、その判断にあたり、市は必要に応じて関係部署又は関係機関等に意見を求めることができる。

２ 市の責めに帰さない事由により、指定された団体に寄附金を交付できない場合、又は当該団体から返還があった場合には、財政調整基金（市政全般）に寄附するものとする。

３ 寄附金の交付を受けた団体は、速やかに当該寄附金の活用を検討するよう努めるものとする。

（対象団体の要件）

第９条 団体の申請により次に掲げる要件をすべて満たしていると認められる場合には、当該団体は寄附金の対象団体（寄附者が指定できる団体。以下「対象団体」という。）となることができる。

（１）団体に係る要件

ア 総会や理事会などにより団体の意思決定を行っていること。

イ 法人格の有無に関わらず、定款、団体規約又はこれに準ずるものを備えていること。ウ 過去３年分以上（団体の創設の日から３年を経過していない場合には創設の日以

降）の事業活動や決算・財務の情報を、開示している又は開示を可能としていること。エ １０名以上の構成員で組織された団体であること。

オ 団体設立時等に公的機関による出資等を受けていないこと。

カ 会員が納めるべき会費等の収入がある場合、会費等の集金を廃止することや、会費相当額を寄附金として会員に寄附させることなど、寄附金を事実上の会費等に代わるものとして取り扱う意思がないこと。

キ 特定非営利活動促進法（平成１０年法律第７号。以下「法」という。）第２条別表に掲げる活動又はその他社会貢献を行う非営利活動団体であること。

ク ＮＰＯ法人の場合には、法で定めるところにより事業報告書を所轄庁へ提出していること。

ケ 団体の役員等（代表者、理事等及びその他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が次に掲げるいずれにも該当しないこと。

（ｱ） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。

（ｲ） 自己、自団体若しくは第三者に不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。

（ｳ） 暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。

（ｴ） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている。

（ｵ） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

（２）活動に係る要件

ア 主にxx市内で公益性の高いまちづくり活動を行っており、次の（ｱ）又は（ｲ）のいずれかに該当すること。

（ｱ） xx市の施策と整合する活動を行っていること。

（ｲ） xx市との協働の実績を有すること。

イ xx市内で１年以上の継続的な活動実績があること。 ウ 法令違反、公序良俗に反する活動等をしていないこと。

エ 活動の目的が、宗教、政治的なものでない（法第２条第２項第２号の要件に該当しない）こと。

（寄附金の使途）

第１０条 寄附金の使途は、次に掲げる要件をすべて満たすものとする。

（１）公益的な事業及び当該事業に必要な経費であること。

（２）法第２条別表に掲げる活動又はその他社会貢献を行う活動に必要な経費であること。

（３）市民の便益につながる事業に必要な経費であること。

（４）宗教的、政治的な活動のための経費でないこと。

（対象団体の登録）

第１１条 対象団体として登録を受ける意思のある団体は、対象団体登録申請書（様式第２号）に次に掲げる書類を添付して提出するものとする。なお、次に掲げるもののほか、市の求めがあった場合は、必要な資料を提出するものとする。

（１）誓約書（様式第２号の２）

（２）寄附金に係る個人情報の管理体制等について（様式第２号の３）

（３）その他、対象団体登録申請書（様式第２号）に掲げる資料

２ 市は、前項の団体について、前２条に規定する要件を満たしていると判断できた場合には、対象団体として登録するとともに、市のホームページ等で紹介する。なお、登録にあたり、市は必要に応じて関係部署又は関係機関等に意見を求めるものとする。

３ 前項の規定により対象団体として登録を受けた団体は、対象団体登録申請書（様式第２号）に記載した内容に変更が生じた場合又は前２条に規定する要件を満たすことができなくなった場合には、その内容を市に報告するものとする。

（登録の辞退）

第１２条 前条の規定により対象団体として登録を受けた団体が、当該登録を辞退する場合には、対象団体辞退届（様式第３号）を提出するものとする。

（登録の抹消等）

第１３条 対象団体に法令違反、定款や規約の違反等ふさわしくない事象が発生した場合又は第９条及び第１０条に規定するいずれかの要件を満たさなくなった場合には、市は当該団体に対し改善を要求するとともに、第１１条第２項に定める紹介を中止するものとする。

２ 前項による改善の要求を行った日から１年以上経過してもなお引き続き改善されない場合には、市は対象団体の登録を抹消するものとする。

（寄附金の交付等）

第１４条 対象団体に寄附金を交付する場合には、市は当該対象団体と交付の対象となる期間及び金額等について、調整を行うものとする。

２ 寄附金の交付を希望する対象団体は、前項による調整後の期間及び金額において、寄附金交付申請書（様式第４号）に次に掲げる書類を添付し、市長に提出するものとする。

（１）寄附金活用事業計画書（様式第４号の２）

（２）寄附金活用収支計画書（様式第４号の３）

（３）その他、寄附金の活用に関して参考となる書類

３ 市は、対象団体から前項に規定する申請書の提出を受け、その内容が適正であると判断できた場合には、寄附金を交付するものとする。

（寄附金交付の条件）

第１５条 寄附金の交付に付する条件は、次に掲げるものとする。

（１）申請内容を変更しようとする場合には、あらかじめ市長に対し変更申請を行うこと。

（２）寄附金による支出を明らかにした帳簿及び証拠書類を整備すること。

（３）この要綱を遵守すること。

２ 前項第１号の規定により、変更の申請を行う場合には、寄附金変更申請書（様式第５号）

に次に掲げる書類を添付して提出するものとする。

（１）寄附金活用（変更）事業計画書（様式第５号の２）

（２）寄附金活用（変更）収支計画書（様式第５号の３）

（３）その他、変更後の寄附金の活用に関して参考となる書類

（寄附金交付の取消し等）

第１６条 市長は、次の各号に掲げる場合には、寄附金の交付について、その全部若しくは一部を取り消し、又は変更することができる。

（１）対象団体が、法令又はこの要綱に違反した場合

（２）対象団体が、寄附金を不正その他不適当な用途に使用した場合

（３）交付の決定後に生じた事情の変更等により、寄附金を交付することが適当でないと判断される場合

２ 前項の規定により取り消し、又は変更した場合において、既に当該取消しに係る部分の寄附金が交付されている場合、対象団体は、当該寄附金の全部又は一部を返還するものとする。

（活動状況の情報発信）

第１７条 対象団体は、毎年度、自らのホームページ、各種ＳＮＳ又は会報等の情報発信媒体において、活動状況、決算状況及び寄附金の使途等を広く情報発信することに努めるものとする。

（実績報告）

第１８条 寄附の交付を受けた対象団体は、毎年度末現在までに交付された寄附金のうち、その年度中に活用した実績について、寄附金実績報告書（様式第６号）に次に掲げる書類を添付して、その日の翌日から３か月以内に報告するものとする。

（１）寄附金活用実績報告書（様式第６号の２）

（２）寄附金活用収支決算書（様式第６号の３）

（３）その他、寄附金の活用実績に関して参考となる書類

（状況報告及び調査）

第１９条 市長は、寄附金の使途等に関し必要があると認めるときは、対象団体に対して、寄附金の使途等について報告を求め、又は実地に調査することができる。

（個人情報の保護）

第２０条 対象団体は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができるものをいう。以下同じ。）の保護の重要性を認識し、個人の権利利益を害するこ

とのないよう、個人情報を適正に取り扱うものとする。なお、対象団体が、その業務の一部を外部委託等する場合においては、委託先に対しても、個人情報に関する適正な取り扱いを義務付けるものとする。

２ 対象団体において、個人情報の流出などの事故又は事故につながるおそれのある事案が発生した場合には、直ちに流出を防止するために必要な措置を講じるとともに、すみやかに市に報告するものとする。

（補則）

第２１条 この要綱に定めるもののほか、寄附金の交付等に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この要綱は、令和２年９月１日から施行する。

附 則

この要綱は、令和４年４月１日から施行する。

＜様式第１号＞ （ふるさと納税用）

【xx市まちづくり応援寄附金】寄 附 申 込 書

令和 年 月 日

（あて先）xx市長

申込者の情報	氏 名 又は 団体名	フリガナ
		(代表者職氏名)
		(担当者)
		住 所 又は 所在地	〒	―
	電話番号					Ｅメール

次のとおり、寄附を申し込みます。（この寄附金は負担付寄附にあたるものではありません。）

寄附金額	金		円
対象団体名 （寄附先団体）	（※複数の団体への寄附をご希望の場合は、団体ごとに一枚の申込書をご提出ください。）
お名前等の公表	●あなたのお名前（団体名）、住所（所在地）の市区町村名、寄附金額を市ホームページや広報誌等で公表してもよろしいですか？ （※右欄に☑してください。☑がない場合は、公表いたしません。）		☐ 承諾する ☐ 承諾しない
申込者情報 の提供	●お礼状を団体から送付するため、当該対象団体に申込者の情報を提供させていただきます。 （※ご承諾いただけない場合は、右欄に☑してください。）		☐ 承諾しない
ワンストップ 特例申請	●寄附金税額控除に係るワンストップ特例申請を希望されますか？（※ご希望の場合は、右欄に☑してください。）		☐ 希望する
お支払方法	●お支払い方法を選択してください。 （納 付 書）申込書が届き次第、納付書を送付いたします。 （現金書留）申込書と現金を併せてお送りください。		☐ 納付書 ☐ 現金書留
	《上記以外の決済手段をご希望の方へ》 クレジットカード等、上記以外の決済手段をご希望の方は、インターネットの専用サイトからお手続きください。（詳しくは、市民自治推進課 043-245-5664 まで。）
注意事項	●市の責めに帰さない事由により、指定した団体に市が寄附金を交付できない場合、当該寄附金は、市政全般（財政調整基金）に活用します。予めご了承ください。 ●寄附金額に関わらず、お礼の品の提供はありません。予めご了承ください。

＜様式第２号＞

対象団体登録申請書

年 月 日

団 体 名
代表者職・氏名
住 所 （所在地）	〒
メールアドレス
電話番号		主な活動地域
設立年月日	年 月 日	会 員 数	名
役 員 数	名（うち監事 名）
団体ＨＰ等(URL)
直近の決算額	円（支出総額） （ 年度： 年 月 日～	年		月	日）
※NPO 法人の場合	過去３年間の決算額と所轄庁への事業報告書提出日 円（ 年 円（ 年 円（ 年		月月月		日提出）日提出）日提出）
総会や理事会等の開催状況		直近の開催日： 年 月		日
活動内容や決算・財務状況の 公開方法
活動分野	※以下より、主な活動分野を「２つ」選択☑してください。
☐保健・医療・福祉 ☐社会教育 ☐まちづくり ☐観光の振興 ☐農山漁村又はxx間地域の振興 ☐学術・文化・芸術・スポーツ ☐環境保全 ☐災害救援 ☐地域安全 ☐人権擁護・平和推進 ☐国際協力 ☐男女共同参画社会 ☐子どもの健全育成 ☐情報化社会の発展 ☐科学技術の振興 ☐経済活動の活性化 ☐職業能力開発・雇用機会拡充 ☐消費者の保護 ☐市民活動団体への助言・援助

xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付の対象団 体として登録を受けたいので、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり申請します。

（裏面あり）

活動目的及び活動内容 ※「活動内容」は直近の事業報告書に代えることができます。
xx市との協働実績（実施年度、事業名、内容、関係課）※該当があれば記入してください。
寄附金の活用内容及び実施時期の見込み
団体ＰＲ（句読点を含めて 300 文字以内） ※市ＨＰ等での団体紹介文になります。
その他添付資料	① 誓約書（様式第２号の２） ② 寄附金に係る個人情報の管理体制等について（様式第２号の３） ③ 定款又は規約等 ④ 総会や理事会等が行われていることが確認できる資料（議事録等） ⑤ 事業活動や決算・財務の情報を確認できる資料（決算書等） ⑥ 10 名以上の構成員が確認できる資料（会員名簿等） ⑦ 活動の写真（電子データ）※市ＨＰ等の WEB 上で公開します。 ⑧ その他参考資料 ※別途、市が必要とする資料を求める場合があります。

※記載（登録）内容に変更が生じた場合は、速やかに変更内容を報告してください。

＜様式第２号の２＞

誓 約 書

私は、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱のほか、法令等を遵守するとともに、下記の事項について誓約します。

なお、市が必要な場合には、関係機関等に照会することについて承諾します。

記

１ 法第２条別表に掲げる活動又はその他社会貢献を行う非営利団体であることに相違ありません。

２ 法令違反、公序良俗に反する活動をしていません。

３ 活動の目的が、宗教、政治的なものではありません。

４ 自己又は自団体の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。

（１）暴力団又は暴力団員である。

（２）自己、自団体若しくは第三者に不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。

（３）暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。

（４）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている。

（５）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

５ 会員が納めるべき会費等の収入がある場合、会費等の集金を廃止することや、会費相当額を寄附金として会員に寄附させることなど、寄附金を事実上の会費等に代わるものとして取り扱う意思はありません。

年 月 日

（あて先）xx市長

住 所団体名

代表者職・氏名

＜様式第２号の３＞

寄附金に係る個人情報の管理体制等について

団体名：                             

１ 団体における個人情報の管理体制について

個人情報の管理責任者

（職名・氏名）：                         

個人情報の作業責任者

（職名・氏名）：                         

個人情報の保管場所・保管方法（盗難・紛失等の事故防止措置等）保管場所：

保管方法：

その他（任意）：

２ 個人情報の提供先について

（個人情報が最終的に伝わる事業者名を正式名称にて全て記載）

【事業者名】

１

２

３

４

５

※上記内容に変更が生じた場合は、速やかに変更内容を報告してください。

＜様式第３号＞

年 月 日

対象団体辞退届

（あて先）xx市長

住 所団体名

代表者職・氏名

当団体は、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による対象団体となりましたが、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱第１２条の規定により、下記の理由のため、これを辞退いたします。

記

１ 辞退理由

＜様式第４号＞

年 月 日

寄附金交付申請書

（あて先）xx市長

住 所団体名

代表者職・氏名

xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）において、下記のとお り、当団体を指定して寄附された寄附金の交付を受けたいので、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱第１４条第２項の規定によ り、関係書類を添えて申請します。

申請に当たり、同要綱の規定を遵守することを誓約します。

記

１	申請金額	円
２ ３	対象期間 添付書類	年 月 ～ 年	月分

（１）寄附金活用事業計画書＜様式第４号の２＞

（２）寄附金活用収支計画書＜様式第４号の３＞

（３）その他参考資料

＜様式第４号の２＞

寄附金活用事業計画書

事 業 名

実施日（期間）

実施場所

事業目的

事業内容

※対象者の範囲や 人数、実施方法等を具体的に記入。

予想される成果・効果

※活用事業が複数ある場合には、事業ごとに作成、又は事業の内訳がわかるように記入すること。

＜様式第４号の３＞

寄附金活用収支計画書

【収 入】

区 分	金額（円）	内 訳
寄附金
収入 計

【支 出】

区 分	金額（円）	内 訳
支出 計

※支出区分は、謝金、旅費、印刷製本費、消耗品費など、経理上の区分名で記載すること。

＜様式第５号＞

年 月 日

寄附金変更申請書

（あて先）xx市長

住 所団体名

代表者職・氏名

年 月 日付にて申請した寄附金については、下記のとおり申請内容を変更したいので、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱第１５条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１ 変更理由

２ 添付書類

（１）寄附金活用（変更）事業計画書＜様式第５号の２＞

（２）寄附金活用（変更）収支計画書＜様式第５号の３＞

（３）その他参考資料

※添付書類（１）、（２）は、変更前後の内容が比較できるよう記載すること。

＜様式第５号の２＞

寄附金活用（変更）事業計画書

事 業 名

実施日（期間）

実施場所

事業目的

事業内容

※対象者の範囲や 人数、実施方法等を具体的に記入。

予想される成果・効果

※活用事業が複数ある場合には、事業ごとに作成、又は事業の内訳がわかるように記入すること。

※変更した内容がわかるように記載すること。

＜様式第５号の３＞

寄附金活用（変更）収支計画書

【収 入】

区 分	金額（円）	内 訳
寄附金
収入 計

【支 出】

区 分	金額（円）	内 訳
支出 計

※支出区分は、謝金、旅費、印刷製本費、消耗品費など、経理上の区分名で記載すること。

※内訳欄に変更した内容がわかるように記載すること。

＜様式第６号＞

年 月 日

寄附金実績報告書

（あて先）xx市長

住 所団体名

代表者職・氏名

年度中に交付を受けた寄附金について、下記のとおり活用して事業を実施しましたので、xx市まちづくり応援寄附金（市民活動団体を指定した寄附）による寄附金交付要綱第１８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１ 寄附金受入額   年度合計                      円

２ 添付書類

（１）寄附金活用実績報告書＜様式第６号の２＞

（２）寄附金活用収支決算書＜様式第６号の３＞

（３）その他参考資料

※寄附金実績報告書（この様式）は、年度末の翌日から３か月以内に提出すること。

＜様式第６号の２＞

寄附金活用実績報告書

事 業 名

実施日（期間）

実施場所

事業内容

※対象者の範囲や 人数、実施方法等を具体的に記入。

事業実施の成果・効果

（見込み）

※活用事業が複数ある場合には、事業ごとに作成、又は事業の内訳がわかるように記入すること。

※提出期限までに成果・効果を示すことが困難な場合は、その見込みを記載すること。

＜様式第６号の３＞

寄附金活用収支決算書

【収 入】

区 分	金額（円）	内 訳
寄附金
収入 計

【支 出】

区 分	金額（円）	内 訳
支出 計

※支出区分は、謝金、旅費、印刷製本費、消耗品費など、経理上の区分名で記載すること。