Contract

様式第２号（第６条関係）

誓 約 書 兼 同 意 書

xx市一時預かり利用者負担軽減事業補助金の交付決定等を行うために必要な次の事項について，誓約及び同意します。

１ 私及び私の世帯員は，xx市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付要綱第３条に掲げる対象者の要件を満たす者であることを誓約し，この誓約に反することが明らかになった場合は，xx市一時預かり利用者負担軽減事業補助金の交付決定が取り消されても異存はありません。

２ 私及び私の世帯員は，xx市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付要綱に基づく補助金の交付に係る審査等の確認のため，住民登録情報，課税台帳及び生活保護に関する情報に関する調査を市長が実施することに同意します。

３ 私及び私の世帯員は，xx市暴力団排除条例（平成２３年xx市条例第１４号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。

４ xx市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付要綱第１０条第１項の各号のいずれかに該当した場合は，当該補助金を返還します。

年 月 日

x x 市 長 様

申請者

住 所       

氏 名（自署）                

世帯員

氏 名（自署）                

氏 名（自署）                

氏 名（自署）                

氏 名（自署）                

※ 世帯員の氏名はそれぞれ本人が自署すること。ただし，未xx者，xx被後見人等の場合は法定代理人による代筆が可能です。