・名 称 独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO・ジェイコー)東京蒲田医療センター

介護老人保健施設短期入所利用約款

社会福祉法人 長寿村

xxxxxxxホーム翔裕園

介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款xxナーシングホーム翔裕園

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設xxxxxxxホーム翔裕園（以下「当施設」という。）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したのち、令和６年４月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額８０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用者が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第

１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれからの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡（本条第２項の場合も同様とします。）

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、安全配慮義務の観点から、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、わいせつ行為(ハラスメント全般)その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにも

かわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護 の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用 者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更すること があります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の扶養者を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証人責務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、定められた手続きに従い身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（虐待の防止）

第９条 利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施します。

（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。

（２）虐待防止のための指針を整備します。

（３）虐待を防止するための定期的な研修を実施します。

（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

２ 当施設は、当該施設職員又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村等関係機関に通報するものとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第１０条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又はﾐ身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、別紙の利用同意書に基づき情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

３ 当施設は、プライバシーの権利・肖像権・自己決定権の観点から患部等の画像データを用いて治療効果と安全性、治療の妥当性の確認及び比較をさせて頂く事を目的に撮影を行う場合がございます。撮影後は写真データとし撮影データは消去いたします。利用者が閲覧、謄写を求めた場合には、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

（緊急時の対応）

第１１条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡し、必要な措置を行います。

（事故発生時の対応）

第１２条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第１３条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。申出があった場合は処理経過を含めた記録を残すものとします。

（賠償責任）

第１４条 短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第１５条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

１．施設の概要

（１）施設の名称等

介護老人保健施設xxxxxxxホーム翔裕園のご案内

（令和６年４月１日現在）

・施設名 xxxxxxxホーム翔裕園

・開設年月日 平成１６年４月１日

・所在地 xxxxxxxxx0－00－00

・電話番号 00-0000-0000 ・ファックス番号 00-0000-0000

・管理者名 xx x

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（ 1357081243 号 ）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設xxxxxxxホーム翔裕園の運営方針］

「当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下における機能訓練、看護、介護その他日常的に必要とされる医療ならびに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。」

（３）施設の職員体制

・施設長 １人（兼務）

・医 師 １人（兼務）

・薬剤師 ０.４人以上（委託）

・看護職員 １０人以上（兼務）

・介護職員 ２５人以上

・支援相談員 １人以上（兼務）

・理学療法士･作業療法士 ２.４人以上

・管理栄養士 １人以上

・介護支援専門員 １人以上（兼務）

・事務職員 適当数

・その他 適当数

（４）入所定員等 ・定員 １００名（うち認知症専門棟 ３０名）

・療養室 個室 １２室、２人室 ２室、４人室 ２１室

（５）通所定員 ３５名

・営業時間 月～土 ８時３０分～１７時３０分 （１月１日～１月３日を除く）

（６）訪問リハビリテーション （事業所番号 1371111830 ）

・営業時間 月～金 ８時３０分～１７時３０分 （１２月３１日～１月３日を除く）

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護計画の立案

③ 通所リハビリテーション計画の立案

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ７時４０分～８時４０分

昼食 １２時００分～１３時００分夕食 １８時００分～１９時００分

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護（退所時の支援も行います） リハビリテーション

⑨ 相談援助サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供

⑫ 理美容サービス（xxx４回実施します。）

⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

上記サービスについて、第三者評価の実施および開示を実施。評価機関：ヒューマンウェアコンサルティング株式会社

受審日：令和５年１２月２６日

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 称 独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO・ジェイコー)東京蒲田医療センター

・住 所 xxxxxxxxxxxx 00 x 0 x

・協力歯科医療機関

・名 称 xx歯科診療所

・住 所 xxxxxxxxxxxx0x00x

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みは原則ご遠慮いただきます。

・ 面会時間は、9：00～21：00。面会の際には、入口の面会受付票にご記入下さい。

・ 外出・外泊は、許可書の届出を行なってください。

・ 外泊時等の施設外での受診は、事前に施設にご連絡ください。

・ 飲酒・喫煙は、原則禁止します。

・ 火気の取扱いは、原則禁止します。

・ 設備・備品の利用は、十分注意して取り扱いをしてください。

・ 所持品・備品等の持ち込みは、別途の入所案内を参照してください。

・ 金銭・貴重品の管理は、必要に応じて事務所に保管させていただきます。

・ ペットの持ち込みは、禁止します。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、非常放送設備等

・防災訓練 年２回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話０３－３７３６－１２４０）

要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、受付に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

＜苦情・相談窓口＞

苦情解決責任者	xx x	xxxxxxxホーム翔裕x xxx
苦情受付担当者	xx xx	xxxxxxxホーム翔裕園 （入所）支援相談員
	xx xx	xxxxxxxホーム翔裕園 （入所）支援相談員
	xx xx	xxxxxxxホーム翔裕園 （入所）支援相談員
	xx xx	xxxxxxxホーム翔裕園 （入所）支援相談員
その他機関	・xx区 福祉部 介護保険課
		０３－５７４４－１２５８
	・xxx国民健康保険団体連合会 介護相談指導課 介護相談窓口担当
		０３－６２３８－０１７７

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

＜別紙２＞

１．介護保険証の確認

短期入所療養介護について

（令和６年４月１日現在）

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．短期入所療養介護の概要

短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金

（１）基本料金

施設利用料（※基本料金は当月の利用者の状況によって、「基本型」、「強化型」のどちらかの利用料金となります。以下は１日あたりの自己負担分です)

【基本型】

個室	1 割	2 割	3 割	多床室	1 割	2 割	3 割
要介護１	821 円	1,642 円	2,463	円 要介護１	905 円	1,810 円	2,715	円
要介護２	873 円	1,746 円	2,619	円 要介護２	960 円	1,919 円	2,878	円
要介護３	942 円	1,884 円	2,826	円 要介護３	1,029 円	2,058 円	3,087	円
要介護４	1,001 円	2,002 円	3,002	円 要介護４	1,087 円	2,174 円	3,261	円
要介護５	1,059 円	2,117 円	3,175	円 要介護５	1,147 円	2,294 円	3,440	円

【在宅強化型】

個室	1 割	2 割	3 割	多床室	1 割	2 割	3 割
要介護１	893 円	1,786 円	2,679	円 要介護１	984 円	1,967 円	2,950	円
要介護２	974 円	1,947 円	2,920	円 要介護２	1,068 円	2,135 円	3,202	円
要介護３	1,045 円	2,089 円	3,133	円 要介護３	1,138 円	2,276 円	3,414	円
要介護４	1,109 円	2,217 円	3,326	円 要介護４	1,202 円	2,403 円	3,604	円
要介護５	1,171 円	2,342 円	3,512	円 要介護５	1,266 円	2,531 円	3,797	円

＊認知症専門棟を利用の場合、上記施設利用料に８３円、２割負担の方は１６６円、３割負担の方は２４９円加算されます。

＊夜間に職員配置を手厚くした場合、１日につき２７円、２割負担の方は５３円、３割負担の方は７９円加算されます。

＊一定の要件を満たした場合、介護職員処遇改善加算が加算されます。

＊一定の要件を満たした場合、介護職員等特定処遇改善加算が加算されます。

＊一定の要件を満たした場合、介護職員等ベースアップ等支援加算が加算されます。

＊一定割合の職員を配置した場合、下記のように加算されます。

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）・２４円・２割負担の方は４８円・３割負担の方は７２円サービス提供体制強化加算（Ⅱ）・２０円・２割負担の方は４０円・３割負担の方は５９円サービス提供体制強化加算（Ⅲ）・７円・２割負担の方は１３円・３割負担の方は２０円

＊下記のサービスをご利用された場合は、料金が加算されます。

	１割負担	２割負担	３割負担
療養食加算	9 円/1 食	18 円/1 食	27 円/1 食
個別リハビリテーション実施加算	262 円/1 回	524 円/1 回	785 円/1 回
認知症専門ケア加算（Ⅰ）	4 円/1 日	7 円/1 日	10 円/1 日
認知症専門ケア加算（Ⅱ）	5 円/1 日	9 円/1 日	13 円/1 日
若年性認知症利用者受入加算	131 円/１日	262 円/１日	393 円/１日
認知症行動・心理症状緊急対応加算	218 円/１日	436 円/１日	654 円/１日
重度療養管理加算	131 円/1 日	262 円/1 日	393 円/1 日
在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ	56 円/1 日	111 円/1 日	167 円/1 日
在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ	56 円/1 日	111 円/1 日	167 円/1 日
緊急短期入所受入加算	99 円/１日	197 円/１日	295 円/１日
送迎加算	201 円/１回	401 円/１回	602 円/１回
緊急時治療管理	565 円/1 回	1130 円/1 回	1694 円/1 回
総合医学管理加算	300 円/1 日	600 円/1 日	900 円/1 日
口腔連携強化加算	55 円/1 回	109 円/1 回	164 円/1 回
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）	109 円/1 日	218 円/1 日	327 円/1 日
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）	11 円/1 日	22 円/1 日	33 円/1 日

＊なお、緊急時に所定の対応を行った場合、別途料金が加算されます。

（２）その他の料金
① 食費／１日		１，７３１円＊
（内訳）・朝食		５０９円
・昼食	おやつ	７１３円
・夕食		５０９円

（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）

（外出や受診等で食事をキャンセルする場合、前日の 18 時までに連絡下さい。連絡がない場合は、上記の料金が発生いたします。）

② 滞在費（療養室の利用費）／１日＊

・従来型個室 １，９７４円

・多床室 ９１５円

（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）

＊ 上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別添資料（利用料金表）をご覧ください。

③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日 個室 ５，５００円個室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。

④ 理美容代 実費（２，５００円～３，０００円程度。別途資料をご覧ください。）

⑤ 日用生活品費（１日当たり） ＊詳細は別紙参照

⑥ その他（利用者が選定する特別な食事の費用、教養娯楽費等）は、別途資料（利用料金表）をご覧ください。

（３）支払い方法

・毎月１５日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

・お支払い方法は、銀行振込、金融機関口座自動引き落としの２方法があります。契約時にお選びください。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

介護老人保健施設大田ナーシングホーム翔裕園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている利用者本人とその家族の個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

－行政への各種報告

＜別紙４＞

当法人の概要

名称・法人種別 社会福祉法人 長寿村代表者役職・氏名 理事長 神成 裕介

本部所在地 東京都足立区入谷九丁目 15 番 18 号

電 話 番 号 03-3855-6363

定款の目的に定めた事業

1） 第一種社会福祉事業

1 特別養護老人ホーム

2 養護老人ホーム

3 軽費老人ホーム

2） 第二種社会福祉事業

1 老人短期入所事業

2 老人デイサービスセンター

3 認知症対応型老人共同生活援助事業

4 老人居宅介護等事業

5 複合型サービス福祉事業

3） 公益事業

1 介護老人保健施設

2 通所リハビリテーション

3 訪問リハビリテーション

4 居宅介護支援事業

5 地域包括支援センター

6 訪問看護

7 サービス付高齢者向け住宅事業

4） 収益事業

1 不動産賃貸業

施設拠点等
	1. 特別養護老人ホーム・・・・・・・・・	4 か所
	2. 養護老人ホーム・・・・・・・・・・・	1 か所
	3. 軽費老人ホーム・・・・・・・・・・・	1 か所
	4. 短期入所生活介護・・・・・・・・・・	4 か所
	5. 通所介護・・・・・・・・・・・・・・	2 か所
	6. 認知症対応型通所介護・・・・・・・・	4 か所
	7. 認知症対応型老人共同生活援助・・・・	5 か所
	8. 訪問介護事業・・・・・・・・・・・・	1 か所
	9. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業	1 か所
	10. 看護小規模多機能型居宅介護・・・・・	4 か所
	11. 介護老人保健施設・・・・・・・・・・	1 か所
	12. 短期入所療養介護・・・・・・・・・・	1 か所
	13. 通所リハビリテーション・・・・・・・	1 か所
	14. 訪問リハビリテーション・・・・・・・	1 か所
	15. 居宅介護支援事業所・・・・・・・・・	3 か所
	16. 地域包括支援センター・・・・・・・・	1 か所
	17. 訪問看護事業所・・・・・・・・・・・	1 か所
	18. サービス付き高齢者向け住宅事業・・・	1 か所
	19. 不動産賃貸業・・・・・・・・・・・・	1 か所

介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書

介護老人保健施設大田ナーシングホーム翔裕園を短期入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款及び別紙１、別紙２、別紙３及び別紙４を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

以上を証するため、本書 2 通を作成し、利用者・事業者が記名または署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。

令和 年 月 日

契約者氏名

事業所	＜事業者名＞ ＜所 在 地＞ ＜代表者名＞	社会福祉法人 長寿村 大田ナーシングホーム翔裕園 東京都大田区東六郷一丁目 12 番 11 号理事長 神成 裕介 印
説明者	＜所 ＜氏	属＞ 名＞ 印
利用者	＜住	所＞

＜氏 名＞ 印

利用者の身元引受人

＜住 所＞

＜氏 名＞ 印

【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

住 所	〒 -
氏 名	（続柄 ）
電話番号

【本約款第９条３項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】

住 所	〒 -
氏 名	（続柄 ）
電話番号