SIROJIスタッフ参加に関する

202４．６

xx文化センター児童館

し ろ じ

SIROJIスタッフ参加に関する

同意書

SIROJI スタッフとは、児童館イベントのお手伝いや企画、野菜を栽培するなど、自然遊びや農作業等の活動を行います。子どもスタッフに登録した児童は、職員と一緒または、子ども達だけで、イベントの準備や、xx文化センター周辺の畑に行ったりします。事前に電話やおたより等でご案内することもあれば、当日声をかけて行くこともあります。参加の際、洋服などが汚れることもあります。可能でしたら、汗拭きタオルや水分補給のための水筒、帽子、軍手等をご用意ください。必要なものがない場合はこちらで用意することもあります。収穫物やイベントの試作品などを食べる、または持ち帰ることもあります。子どもだけで活動することもあり、すべてを見届けることはできません が、出来る限りアレルギーの把握もしたいと思います。該当する児童は、下記記入欄にアレルギーの記載をお願いいたします。また、貴重品の管理は自己責任となりますので、ご了承ください。万が一の事故に備え、当児童館傷害保険に加入しております。なお、活動中に撮影した写真や動画をホームページ、インスタグラムに PR として活用することがあります。差し支えありましたら、お知らせください。

上記に同意を頂けましたら、ご署名をお願います。一度提出していただければ、保護者からの意思表示がない限り、毎年継続頂けるものと致します。

子ども達が児童館活動を通して、責任感や主体性の育ち、また感性や心の豊かさに繋がったらと思っております。

受付日      年    月    日

ふ り が な

児童名

ふ り が な

保護者名

緊急連絡先

アレルギー 無・有（ ）

虫よけスプレーの可否 可 ・ 不可

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