Contract

様式第３号（第５条関係）

年 月 日

xx市長 殿

申請者 住 所

氏 名

誓約書兼同意書

xx市みやぎ結婚支援センター利用促進助成金の交付申請に当たり、xx市みやぎ結婚支援センター利用促進助成金交付要綱を遵守するとともに、次のとおり誓約し、同意します。

１ 誓約事項

⑴ xx市みやぎ結婚支援センター利用促進助成金交付要綱第２条の規定に該当することを誓約します。

⑵ 上記の誓約事項に違反又は事実と相違することがあったときは、xx市の指示に従い、交付を受けた助成金の交付の決定の取消しがあったときは、直ちに返還します。

２ 同意事項

⑴ xx市みやぎ結婚支援センター利用促進助成金交付要綱第２条第１号から第

４号までに規定する対象者であることについて、xx市が保有する公簿等により市の職員が確認することに同意します。

⑵ 本助成金交付事業の評価のため、登録の結果（成婚等）について、みやぎ結婚支援センターからxx市に情報提供が行われることに同意します。